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Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • La profesora de música, el médico y el robot

    Dr. Javier Arias Gallo. Especialista en Cirugía Maxilofacial

    Me voy a lanzar. Voy a contar algo personal que parece no tener nada que ver con la medicina. Y si tiene usted la paciencia de seguir hasta el final, verá que realmente sí se relaciona con la medicina.

    Allá voy: yo soy un pianista frustrado. Frustrado porque la tremenda dificultad del instrumento, junto a las perspectivas de un futuro con posibilidades casi nulas de ganarme la vida dándole a las teclas, hicieron que me concentrara en la medicina y abandonara la música. Hasta ahí, una historia anodina. Y además, una historia muy habitual. Entre mis compañeros de profesión es frecuente encontrar músicos aficionados. Desde luego, es una manera fantástica de desconectar de las dificultades y los disgustos de una profesión tan absorbente como la nuestra.

    Sigo: unos años después de terminar la residencia, y ya profesionalmente algo más estabilizado, decidí retomar la práctica del piano. Estaba un pelín oxidado (yo, el piano seguía en buena forma), pero en unos 2-3 años creía haber recuperado el mediano tirando a bajo nivel pianístico de mis años jóvenes. Bien es cierto que en mi familia se vivió mi retomada afición sin el alborozo que yo imaginaba (por decirlo suavemente). Los verbos que se manejaban en casa respecto a mis sesiones pianísticas estaban en el área semántica, no tanto de "tocar" como de "aporrear" y "desquiciar". A mis vecinos no les pasé ninguna encuesta al respecto, así que no quiero aventurar opiniones. Sin embargo, yo disfrutaba viendo cómo resolvía o al menos combatía las dificultades técnicas que se me presentaban: una parte rápida por aquí, una serie de saltos de la mano izquierda por allá, encajar la coordinación de ambas manos, etc. La técnica era algo muy importante. Mover los dedos rápido, seguir el ritmo, que la pieza sonara como en spotify (eso era imposible) eran los objetivos. Además, hay miles (literalmente) de videos en youtube que te enseñan trucos para mejorar la técnica, no sólo trucos generales, sino aplicados a obras en particular. Excelentes profesores de música que desvelan, y gratis, cómo evitar la temida tensión en el antebrazo, como memorizar las partituras con seguridad, como aumentar la velocidad. Youtube es la pera.

    Me acerco al final de la historia del piano: hace dos meses me apunté a una academia para seguir con la práctica. Aunque el piano es habitualmente un instrumento solitario, ¿quién sabe?, a lo mejor conocía a otros músicos como yo y hacíamos un grupo (la crisis de los 50 adopta las formas más variopintas). Entré en la web de la academia, me gustó el aspecto que tenía la profesora, me pareció que su curriculum era excelente, y me lancé.

    La profesora de música, el médico y el robot

    Y entonces, súbitamente, todo cambió: desde hace dos meses tocar el piano no es para mí una sucesión de problemas técnicos que se deben resolver, no es tocar la partitura más difícil que mi técnica me permita. No, eso es secundario. Tocar el piano es sentir la música, es seguir una melodía y cuidarla desde el principio hasta el fin, y es acompañarla con matices, a veces con suavidad, a veces con firmeza, para que finalmente, la música diga algo, recuerde a algo, y evoque sensaciones. Y ahí es cuando se disfruta de verdad la música.

    Mi profesora es excelente. Tiene más paciencia de la que merezco, y sabe llevarme para que, en las pocas clases que me ha dado, haya recuperado la pasión por el piano. Puede que no sea la mejor profesora del mundo (o puede que sí, no sé). Puede que los pianistas youtubers de Londres y Nueva York a los que sigo por internet den indicaciones más acertadas para tocar una obra en particular. Pero eso es lo de menos. Hay algo que nunca podrán proporcionarme todos los tutoriales de youtube del mundo, que la banda ancha, la fibra óptica y el ADSL no facilitan, y que las redes sociales no aportan. Ese algo es simplemente un vínculo con otro ser humano. El vínculo entre profesor y alumno es el motor fundamental para que el aprendizaje tenga sentido y no se convierta en una sucesión de desilusiones, frustraciones y golpes contra el muro de las limitaciones técnicas. Y supongo que, de alguna manera, para mi profesora, darme clase también le aportará algo, en algún sentido, más allá del mero pago por cada clase. Seguro que al menos le aporta el reto sacar algo de provecho de quien por edad lo tiene más difícil para aprender cosas nuevas. Por último: en poco tiempo he dejado de oír el verbo aporrear en mi casa. Debe ser que la sensación interior de hacer música de verdad se transmite en cierto modo al exterior. Algo es algo.

    Y aquí acaba mi pequeña aventura pianística por hoy. Sigo siendo médico por vocación y atiendo decenas de pacientes todas las semanas. Muchos pacientes, y cada vez más, ya nos "googlean" a los médicos antes de entrar en la consulta. Los que no lo hacen antes de entrar, lo hacen al salir. También han buscado en internet información sobre sus síntomas, sobre la enfermedad que creen o temen tener, sobre las intervenciones quirúrgicas por las que deben o eligen pasar. Mucha información. Muchos datos. Para la escala humana, infinitos. Y entonces el paciente va al médico. Los médicos también somos pacientes en ocasiones, así que lo que viene ahora no me lo invento. Quizá haya pacientes que esperen que el médico sepa todo, que tenga todo internet en su cabeza, que resuelva, con toda la información disponible del mundo, su problema. Quizá haya pacientes que esperen que, dados los datos obtenidos tras la entrevista, la exploración física y las pruebas complementarias, el médico dé un veredicto inapelable que haya que seguir ciegamente. Quizá. Yo no he visto eso. Yo suelo experimentar otra cosa, da igual en qué lado de la mesa me siente. Yo siento que se crea un vínculo entre dos personas; un vínculo mientras estoy en la consulta, mientras le paso visita en el hospital. Un vínculo de corta duración, que se reactiva y poco a poco va fortaleciéndose tras cada visita.

    La profesora de música, el médico y el robot

    Con el paso del tiempo se va estableciendo una sensación de confianza mutua, de que yo voy a ayudar al paciente en lo que pueda, de que voy a pedir las pruebas necesarias, ni más ni menos, y de que voy a proponer el mejor tratamiento del que disponga para beneficio del paciente, o de que si no sé tratar bien a un paciente, lo voy a derivar a un compañero que lo haga mejor que yo. Mi paciente quizá siga mirando cosas en internet. Yo también sigo viendo tutoriales sobre el piano. Pero ya los veo de otra manera. Confío más en el ser humano que semana a semana me orienta y me ayuda a ser mejor. Quiero pensar que a mi paciente le va a pasar igual. O al menos, que confíe en que, gracias a internet, ¡su médico también aprende más rápido y sabe más!

    Ese vínculo es algo infinitamente superior a la mejor web del mejor hospital del mundo, al blog más elaborado, a la descripción de síntomas y al listado de efectos secundarios más exhaustivo. Es un vínculo entre seres humanos, con el que se consigue mucho más que con las personas individualmente consideradas. Tampoco los tutoriales de youtube sustituyen a mi profesora: son gratis, sí. Pero son una paupérrima imitación de una relación real. Claro, si no me pudiera permitir el gasto de la academia de música, me tendría que apañar con internet. Pero seguiría con el aporreo.

    La profesora de música, el médico y el robot

    Quizá llegará un día en que será más barato poner doctores robot que atiendan a los pacientes, les entrevisten, e incluso que interpreten los datos de las exploraciones complementarias con mucha más precisión que un ser humano. Una especie de siri o un okgoogle hipertrofiado con "inteligencia artificial" que nos sustituya a los médicos.

    Así uno tendrá a su médico personal en la tableta, o en el siguiente dispositivo que se le ocurra diseñar al próximo gurú de la informática. No sé, un robot médico y al que accedamos con unas gafas de realidad virtual, y que nos pedirá que conectemos algún pequeño dispositivo al móvil y nos lo restreguemos por las zonas doloridas del cuerpo. Cuando eso sea así, si es que algún día llega a serlo, más vale que el robot se parezca tanto a un ser humano que sea posible crear una ilusión de vínculo en el paciente. Una ilusión creíble. Porque si no, sin esa conexión, vamos a sentirnos muy solos cuando estemos enfermos. Bueno, a lo mejor se erradican las enfermedades. A lo mejor. Pero yo soy de la generación que vio las películas de Regreso al futuro en el cine, y todavía estoy esperando los monopatines voladores.

  • La expresión facial. El lenguaje del alma

    Dr. Manuel Chamorro Pons

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    La alegría, la tristeza, el miedo, la atracción o el rechazo. Los sentimientos, desde los más primarios a los más elevados, se transmiten y muestran desde nuestro más profundo interior a través de la expresión de nuestro rostro.

    La expresión facial; ¡qué función fisiológica tan elevada! Cuánto se ha escrito, por ejemplo, sobre la profunda belleza y delicadísima expresión del rostro de la Piedad de Miguel Ángel. El gran escultor supo tallar perfectamente la piedra y reflejar hasta el más mínimo detalle del profundo dolor y el desgarro emocional de la Virgen María al recoger en su seno al recién crucificado. Y ¿qué me dicen de la Gioconda de Leonardo da Vinci?. Ríos de tinta han sido escritos para tratar de dar respuesta a una pregunta colosal. ¿Se ríe o no se ríe la Gioconda?

    En definitiva la expresión facial transmite fielmente el estado de ánimo, los sentimientos, el estado del alma.

    ¿Qué elementos integran la expresión facial? Trataremos de contestar esta tan pertinente y difícil pregunta.

    Los sentimientos se generan en el cerebro. En su modulación interviene la corteza cerebral y diversos núcleos de la base que integran y participan en la generación de los mismos. Sin duda es una función superior. El nervio facial transmite los impulsos generados en el cerebro y los conduce hasta los músculos superficiales de la cara. 24 pares de pequeños músculos cuyas casi infinitas combinaciones de contracción y relajación dan como resultado la expresión facial.

    Elevar las cejas, cerrar los ojos, contraer los labios… todos estos movimientos que configuran la expresión de una cara se transmiten de esta manera. Recibimos una sorpresa, nuestros órganos receptores de los sentidos vista, oído, tacto, gusto y olfato recogen los estímulos externos y los transmiten la cerebro. Allí se procesan y se nos hacen conscientes.

    Pensemos que entramos en casa e inesperadamente está allí un amigo al que no veíamos hace años y al que echábamos sinceramente de menos. Nuestros ojos lo ven, nuestros oídos recogen su característica voz. Esta información llega al cerebro. Allí se procesa, se hace consciente. Efectivamente es nuestro querido amigo, sin duda ha venido inesperadamente a vernos. El cerebro, reacciona, genera una respuesta. ¡Qué sorpresa!. El nervio facial, a la velocidad del rayo, envía estímulos a unos determinados músculos de la cara. Nuestras cejas se elevan, nuestra boca se abre de par en par y nuestros ojos casi se salen de sus órbitas. La expresión de sorpresa. Una de las más reconocibles y universales que existen.

    Se nos abren algunas preguntas sobre las expresiones faciales; ¿cuántas expresiones existen?. ¿Son las expresiones faciales universales?, es decir, ¿coinciden en cualquier cultura y en cualquier parte del mundo?

    Paul Ekman, uno de los mayores expertos mundiales en comunicación no verbal, ha pasado más de 40 años investigando los gestos faciales y las emociones humanas, y ha logrado responder a algunas de esas preguntas.

    Sus conclusiones son claras: las expresiones de ALEGRÍA, TRISTEZA, IRA, SORPRESA, ASCO, MIEDO y DESPRECIO, son universales, independientemente de la sociedad o cultura a la que se pertenezca. Un esquimal del polo norte o un guerrero masai africano exhibirían una facies similares si son súbitamente sorprendidos por ejemplo y respectivamente, por un oso polar o una leona hambrienta. Muy curioso

    El resto de los gestosson aprendidos. Por ejemplo el movimiento que nosotros hacemos con la cabeza de arriba a abajo para indicar Sí, significa NO en países como Bulgaria. En la India existen varios movimientos de cabeza para indicar sí, no o puede ser. Y tampoco coinciden con los nuestros. Definitivamente son gestos aprendidos.

    Sin embargo alguien que sienta asco en cualquier parte del mundo y pertenezca a cualquier cultura, haría el siguiente gesto:

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    ASCO: Ligera contracción del músculo que frunce la nariz y estrecha los ojos. El gesto de la nariz arrugada es simultáneo al de la elevación del labio superior.

    Lo mismo podrimos decir del miedo.

    MIEDO: Sucede (sigue) a la sorpresa. Párpados superiores elevados al máximo e inferiores tensos. Las cejas levantadas se acercan. Los labios se alargan hacia atrás.

    Y nos referirnos ahora a una expresión positiva, la alegría.

    ALEGRÍA: Contracción del músculo cigomático (que va del pómulo al labio superior) y del orbicular que rodea al ojo. Las mejillas se elevan y surgen "patas de gallo".

    Y así las 7 expresiones universales y comunes para todos los seres humanos.

    Como podemos deducir de lo expuesto hasta ahora, el papel del nervio facial es clave en la expresión de la cara. Hemos dicho que este nervio es el encargado de transmitir los impulsos cerebrales que configuran cada una de las expresiones faciales conocidas, así como también el resto de gestos aprendidos, a los músculos de la cara. De su contracción o relajación dependen cada una de las expresiones y gestos. ¿Qué ocurre, por tanto, si este nervio se daña y deja de conducir los valiosos estímulos?. Pues que la contracción muscular no se produce y, por tanto, la expresión tampoco.

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    La conocida como parálisis facial conlleva la paralización de un lado de la cara y por consiguiente la desaparición de cualquier gesto expresivo. Sin duda se trata de un gran problema de salud y una patología devastadora para el que la padece. Por si fuera poco, además de no poder mover un lado de la cara, si la parálisis facial se perpetúa en el tiempo, originará la pérdida del tono muscular, la atrofia de los músculos y la aparición de una severa asimetría de la cara incluso en estado de reposo.

    La cara aparecerá como torcida, asimétrica porque unos de sus lados está afectado de esta severa patología

    Y ¿Por qué puede producirse una parálisis facial?

    La mayoría de parálisis faciales, hablando de forma porcentual, se corresponden con un cuadro llamado parálisis de Bell. Se trata de un proceso de aparición súbita, y de causa desconocida, que cursa con la parálisis más o menos completa de un lado de la cara y que afortunadamente se resuelve de forma espontánea en unas semanas sin dejar secuelas en la mayoría de los casos. Pero, desafortunadamnte, no todos los casos de parálisis facial tienen una resolución tan rápida y feliz. En ocasiones el nervio facial se daña en traumatismos. Como las heridas que interesan al tronco o a alguna de las ramas del nervio. Otras veces la parálisis es el resultado indeseable de una cirugía oncológica que ha tenido que extirpar el nervio para lograr la eliminación del tumor. Y también existen las parálisis faciales congénitas.

    En estos casos la labor del cirujano maxilofacial es muy importante. Existen diversas técnicas quirúrgicas que pueden lograr la reconstrucción del nervio, la sustitución del nervio dañado por otro o los injertos neurales que aportarán los imprescindibles estímulos desde una zona alejada.

    En parálisis faciales de más larga evolución habrá que aportar también nuevos músculos a la zona para que la contracción sea posible. El objetivo del tratamiento será siempre devolver al paciente una cara equilibrada, simétrica, y que permita la expresión. Cada caso debe ser estudiado individualmente, debe diagnosticarse específicamente y aplicar el tratamiento de elección más adecuado.

    Desgraciadamente no todos los pacientes que padecen este problema saben que hay soluciones. Pero sí las hay. Volver a sonreír o mostrar un rostro simétrico y equilibrado siempre debe merecer la pena.

    En los Servicios de Cirugía Maxilofacial modernos y de calidad, como el que existe en el complejo hospitalario Ruber Juan Bravo, se concede gran importancia y atención a esta patología. Incluso contamos con una unidad específica de parálisis facial donde se estudian en profundidad los casos y son tratados con las técnicas más modernas y específicas que comentábamos anteriormente. Pensamos que ningún caso de parálisis facial debería quedar sin tratamiento. Siempre hay una oportunidad de mejora que repercutirá, sin duda, en una mayor calidad de vida personal y social del paciente.

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    Y para esa pregunta que se quedó en el aire, ¿sonríe o no sonríe La Mona lisa de Leonardo?. ¿Tenemos alguna respuesta después de haberse desarrollado tantos estudios sobre la expresión facial? Pues parece ser que sí. Tras analizar concienzudamente y bajo todos los prismas el rostro de La Gioconda, se han podido determinar qué músculos de la expresión facial se encuentran contraídos en el retrato y cuales no. Tras procesar miles de datos los científicos fisonomistas y expertos en la expresión humana han llegado una feliz conclusión. Leonardo, con su exquisita técnica del sfumato, supo reflejar exactamente ese preciso y tan efímero instante en que la Gioconda iba a echarse a reír. Casi nada.

  • ¿Puede ayudarnos el dentista a dejar de fumar?

    Dr. Miguel Carasol Campillo

    ¿Puede ayudarnos a dejar de fumar el dentista?¿Puede ayudarnos a dejar de fumar el dentista?

    El tabaco daña gravemente la mayoría de los órganos del cuerpo humano, incluida la boca, donde el cáncer oral y las enfermedades periodontales, entre otras patologías, son muy relevantes. Por otro lado, las consultas dentales atienden a muchos fumadores, lo que las convierte en claros centros para intentar prevenir y tratar esta adicción de la forma más sencilla posible, refiriendo los casos más complejos a unidades especializadas. En este post trataremos del abordaje del paciente fumador, omitiendo los aspectos clínicos derivados de la patología oral causada por el tabaco, motivo de numerosas publicaciones especializadas.

    Cómo abordar el hábito tabáquico desde la consulta del dentista

    ¿Puede ayudarnos a dejar de fumar el dentista?¿Puede ayudarnos a dejar de fumar el dentista?

    Debido a que el tabaco afecta directamente a la cavidad oral, y con especial frecuencia a los tejidos periodontales, los dentistas, sobre todo los periodoncistas, encontramos más fumadores en nuestras consultas que en la población general, por lo que el equipo dental está mejor posicionado para aconsejar sobre educación y cesación tabáquica a sus pacientes.

    Sin embargo, los dentistas no han adoptado de forma adecuada los programas de prevención y cesación tabáquica, de forma que actualmente los médicos intervienen bastante más que los dentistas en el consejo para dejar de fumar.

    ¿Cómo organizar la consulta para ayudar a los fumadores que quieren dejarlo?

    Idealmente, la planificación para ayudar a los pacientes en los programas de cesación debe basarse en intervenciones graduales en la consulta, pudiendo seguir un modelo parecido al descrito en la siguiente Tabla.

    Intervención Actividad

    Cuidado básico (Breve intervención)

    • Identificar al fumador.
    • Valorar su disposición a dejar de fumar.
    • Pedir permiso para reconducir el uso de tabaco en visitas posteriores.

    Cuidado intermedio (5-10 minutos)

    • Sesiones motivacionales para preparar la cesación.
    • Listado de los recursos necesarios para realizar el cambio.
    • Se pueden incluir fármacos para la cesación.

    Cuidado avanzado (20 minutos o más)

    • Intervenciones intensivas y múltiples.
    • Cuidados complejos para desarrollar un plan de cesación detallado. Incluye: uso de farmacoterapia, análisis de fracasos previos y ajuste de las recomendaciones.

    En todo caso, dejar de fumar es una misión complicada pero no imposible, y su profesional dental puede y debe contribuir a ello desde su consulta, teniendo en cuenta que cualquier resultado positivo, por pequeño que sea, beneficiará su salud oral y general, mejorando al mismo tiempo el ejercicio y el prestigio profesional de su dentista.


  • Las bodas de plata en la profesión médica

    Dr. Javier Arias Gallo

    Bodas de plataBodas de plata

    Nos tocó estudiar el MIR en el verano de 1992. Mientras los deportistas de Barcelona sudaban la camiseta, los médicos de mi promoción sudábamos la neurona. Muchos nos sentíamos como corredores. Desde luego, de larga distancia. Y ya muy cerca de la meta. O lo que creíamos que era la meta, y era la parrilla de salida. Me encanta ese meme que dice: "¿te acuerdas de cuando querías ser mayor para hacer lo que quisieras?... ¿Cómo vas con eso?" Pero no me quiero desviar del tema: intensísimos años de estudio, prácticas en el hospital, rotaciones en los servicios clínicos, exámenes. Los tres primeros años preclínicos, en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Desconectada del campus principal de la universidad, quizá por ello con una vida universitaria algo limitada. Los tres últimos años, pasados casi íntegramente en el hospital. La promoción se dividía en cuatro grupos, uno para cada hospital, así que se perdía el contacto con compañeros de los primeros años.

    Bodas de plataBodas de plata

    Hace un año mi promoción celebró que han pasado 25 años, y que cumplimos las bodas de plata con nuestra profesión. Un año para hacer balance. Balance personal y balance profesional.

    En este post va de momento el balance profesional general. No quiero parecer el típico personaje que sólo se mira el ombligo.

    Decir que la medicina ha cambiado mucho en estos años sería una perogrullada. O quizá sería otra cosa: quizá sería….. falso. Hay pequeños cambios, desde luego: medicamentos que eran la gran novedad en 1992, ahora son fármacos genéricos (libres de la patente correspondiente), o han sido superados por opciones más eficaces, con menos efectos secundarios, y generalmente más caras. La medicina basada en la evidencia, un concepto desconocido entonces, ahora está tan implantada que empiezan a oírse voces en su contra. Porque para mejorar, siempre hay que superar lo establecido. La cirugía mínimamente invasiva y el uso intensivo de las técnicas avanzadas de imagen para planificar y llevar a cabo las intervenciones quirúrgicas han mejorado sustancialmente los resultados y la calidad de vida de nuestros pacientes. El big data ya está siendo una revolución en nuestro entendimiento de muchas enfermedades, en el seguimiento de las enfermedades crónicas, en la prevención primaria, y en el diagnóstico precoz. Los pacientes tienen cada vez más información (no sé si decir conocimiento) sobre las enfermedades, sobre la salud, sobre los hábitos perjudiciales y saludables. E, indudablemente, los médicos tienen una cantidad de conocimientos inconmensurablemente mayor que los médicos de hace 25 años. Al alcance de la mano. A un clic del ratón. Y aún así…

    Y aún así, la medicina, en lo básico, no ha cambiado. Las personas que acuden al médico siguen buscando que el médico les cure. Pero también que les escuche, les atienda y les acompañe en la enfermedad. Claro que hay pacientes difíciles, que pretenden curas inmediatas (a poder ser, con una pastilla), o diagnósticos precisos a golpe de resonancia magnética. Siempre los hubo. Siempre los habrá. Por supuesto que la relación con el paciente es más complicada cuando el tiempo es limitado, cuando el médico mismo está agotado por el trabajo clínico, el trabajo administrativo, la docencia y la formación. Cuando el paciente acostumbrado a la inmediatez de la modernidad se enfrenta a los tiempos lentos de las pruebas clínicas (ni hablemos aquí de las listas de espera). Cuando hay que explicarle al paciente que su biopsia tarda 5 días en ser procesada e informada. Cuando algún paciente no entiende que la medicina no es una ciencia exacta.

    Bodas de plataBodas de plata

    Pero nada de eso importa cuando se produce el momento estelar en la vida profesional del médico. El momento para el que se ha venido preparando durante años. El momento crucial: es el momento en que entra el siguiente paciente en la consulta. En ese instante, todo vuelve a empezar. Y es que la medicina es un trabajo tan intensamente humano que resulta incluso difícil de explicar. Por poner un ejemplo: todo vale para orientarnos en el diagnóstico. Cómo entra el paciente a la consulta, sólo, acompañado, lentamente o muy rápido. Si se sienta enseguida o se queda de pie. Si empieza a contar su problema sin mediar saludo o espera a que yo le pregunte. Si se sorprende cuando le doy la mano (sí!!! Algunos se sorprenden!!!). Si va al grano con sus síntomas o comienza con el Cretácico. Si su vestimenta es adecuada o chirría. Muchos son pequeños indicios. Esta investigación de los matices es una de las cosas que permite que la medicina, si uno sabe discernirlos, nunca sea una profesión aburrida. Utilizar razonamiento heurístico, que así se llama. Atajos mentales imposibles de explicar, con los que muchas veces damos en el blanco sin saber ni cómo hemos acertado, y con los que a veces nos equivocamos estrepitosamente. Como cuando sospechas un inicio de demencia porque el paciente va despeinado. O cuando sospechas que el dolor facial esconde una patología psiquiátrica por la extraña reacción.... ¡del acompañante del paciente! O cuando crees ver una relación de pareja fracasada por una mirada de soslayo.

    En 1992 nos prometían que meteríamos los síntomas del paciente en el ordenador, y saldría el diagnóstico instantáneamente. "Sistemas expertos", los llamaban. Pues eso tampoco ha llegado. La medicina sigue siendo una profesión humana. Tengo que reconocer que me resulta incómodo decir "profesión humanista". Me suena a "profesión que tiene todos los atributos de humanidad…. sin serlo". Como un servicio de atención al cliente "personalizado" (échate a temblar, será la cosa más impersonal del mundo). Es una profesión humana porque se establece un vínculo entre dos seres humanos. Por supuesto, es un vínculo diferente al de hace 25 años. Pero es que todos los seres humanos nos relacionamos de un modo diferente a como hacíamos hace 25 años. ¿Quién se pasa una hora al teléfono? ¿quién escribe cartas?

  • ¡Que viene la revolución de los implantes!

    Dr. Javier Arias.

    Dr. Manuel Chamorro.

    No sé ustedes, pero yo estoy ya hartito de las noticias sobre la siguiente revolución en tal y cual campo. No sé si en otras disciplinas hay una revolución diaria, pero en medicina, si hay que creer a los medios de comunicación, cada día, no es que haya avances que poco a poco mejoren la salud de las personas. No, es que parece que cada día hay una revolución copernicana en nuestro entendimiento del ser humano. Lo que pasa es que la mayoría de los grandes avances que suponen un giro de 360º en el saber y el hacer médico, se quedan en eso, en giros completos, después de los cuales, como observará el lector con conocimientos básicos de geometría, el sentido sigue siendo el mismo.

    Y después de esta introducción, seguro que no adivinan de lo que les voy a hablar: ¡de una revolución en la rehabilitación dental en pacientes con gran pérdida ósea!

    Hace falta tener cara dura para juntar estos dos párrafos, dirá alguno. De hormigón, dirá otro. El más agudo dirá: ¡de titanio!

    Bueno, quizá una revolución no sea. La revolución de los implantes dentales comenzó ni más ni menos que en 1952, cuando se descubrió que los tornillos de titanio tenían la curiosa característica (no compartida con otros metales, como el acero) de fijarse al hueso de una forma tan íntima que era imposible desatornillarlos sin romper el propio tornillo en el intento. Esa fijación tan estrecha se llamó oseointegración, aunque actualmente se prefiere el término osteointegración (créanlo o no, pero se han escrito, si no ríos, al menos arroyuelos de tinta sobre el nombre de este fenómeno biológico. Sí, hay gente con mucho tiempo libre).

    Pero, como en toda revolución, hay personas que se ven muy beneficiadas, y otras que se ven menos beneficiadas. Tras la revolución de los implantes los más beneficiados han sido los pacientes que tenían más cantidad de hueso en el que fijar los tornillos de titanio. Los pacientes con menos hueso en los maxilares tienen que pasar por procedimientos de injertos óseos, o por técnicas como los implantes cigomáticos, más complejas y con resultados algo menos predecibles y que en muchos casos aumentan considerablemente el tiempo de tratamiento.

    El éxito de los implantes dentales tipo "tornillo" ha sido tal, que durante años ha "obstaculizado" el desarrollo de otra técnica, que se utilizó con escaso entusiasmo durante los años 70 y 80: los implantes dentales "subperiósticos". A ver, esto amerita (me encanta esta palabra) una explicación: los implantes dentales que todos conocemos son implantes "endoóseos", porque se atornillan al propio hueso. La superficie de los huesos está cubierta por un robusto tejido fibroso que (oh, sorpresa) se llama "periostio". Los implantes subperiósticos eran unas estructuras de acero o titanio que se apoyaban en el hueso, por debajo del periostio, y de las que salían unos pequeños postes que atravesaban la encía, para allí anclar unas prótesis dentales fijas. Como la estructura estaba sobre el hueso (¡pero no se atornillaba!) era irrelevante si el paciente tenía mucho o poco espesor de hueso.

    La idea, la verdad, no era mala. Pero era muy complicado ponerla en práctica. Claro, esas estructuras metálicas estaban hechas a medida: había que abrir la encía, tomar una impresión del reborde de hueso, y…. volver a cerrar la encía!! O sea, ¡había que operar el paciente sólo para tomarle medidas! Y unas semanas después abrirla de nuevo para poner la estructura recién fabricada. Y a ver si con suerte aquello encajaba en el hueso… Incluso en aquella época de coches sin aire acondicionado y teles sin mando a distancia, era difícil convencer a nadie de pasar por semejante tratamiento. Para ahorrar detalles, como tantas ideas "que no eran malas", se arrinconó a la espera de tiempos mejores. La idea no es que "no fuera mala", es que era buenísima.

    Esos tiempos mejores ya han llegado: la tecnología de impresión 3D unida a las imágenes radiológicas de gran calidad, también en 3D, nos permite diseñar las prótesis subperiósticas específicamente para cada paciente. Y ahí está la "revolución": no para los pacientes con hueso abundante, en los que se pueden seguir utilizando con facilidad, seguridad y fiabilidad los implantes atornillados estándar. Cuando hay suficiente hueso en la zona requerida, la colocación de implantes es un procedimiento sencillo, con menos molestias postoperatorias que una extracción dental y con un éxito a largo plazo que está más cerca del 100% que del 90%.

    Implantes subperiósticosImplantes subperiósticos

    Figura 1. El implante se diseña y elabora de un modo completamente computerizado, a partir de las imágenes de TC que tenemos del paciente

    Implantes subperiósticosImplantes subperiósticos

    Figura 2. Se puede anticipar con extraordinaria precisión ya en esta fase cómo será la prótesis final en la boca del paciente

    Los pacientes que se van a beneficiar de esta revolución son los que menos aprovecharon la revolución previa. Esta vez van a poder coger el tren. Son los pacientes que no tienen hueso suficiente. O, para no andarnos con rodeos: los pacientes que no tienen prácticamente nada de hueso en los maxilares. No se pueden poner implantes "sencillos". Hay que utilizar técnicas complejas, más molestas para el paciente y con más posibilidad de complicaciones a corto y largo plazo. Y es en estos pacientes donde el 3D está ayudando de una forma decisiva. Los implantes subperiósticos modernos facilitan de tal manera la rehabilitación de los pacientes, que el tiempo que tarda el paciente en tener su prótesis fija puede ser menor que en pacientes con abundante hueso a los que se les colocan implantes atornillados.

    El proceso para el paciente es sencillo: Una toma de medidas estándar, un TC de los maxilares, una intervención quirúrgica (es muy recomendable al menos la sedación en estos casos), esperar 1-2 meses, y poner la prótesis fija definitiva. En total, unos tres meses. Eso, contando el tiempo que se tarda en diseñar y fabricar la prótesis.

    Para hacernos una idea de la mejora que esto supone, hace tan solo 3 o 4 años, el mismo paciente probablemente habría requerido dos, tres o cuatro intervenciones quirúrgicas espaciadas a lo largo de más de un año para poder tener, con un poco de suerte, una prótesis, que quizá fuera fija, o quizá fuera removible.

    Pero, claro, dejamos para el final la letra pequeña… el tema económico. Cualquiera puede comprender que, teniendo en cuenta que el diseño y la fabricación es totalmente personalizado, el precio del tratamiento sea mucho más caro. Por algo cada vez hay menos sastres y artesanos. Es más barato producir en masa. Ahora bien, si luego la chaqueta tira de la sisa, si el zapato roza en el empeine o si el cuello de la camisa abrochada te medioahorca, las reclamaciones al maestro armero. Pues no, en los implantes subperiósticos el coste para el paciente no es que sea mayor que con las técnicas tradicionales. No es que sea parecido, no. El coste para el paciente es menor. Lo voy a repetir por si no ha quedado claro: para un paciente que tenga poco hueso en los maxilares, el coste económico de ponerse una prótesis fija es menor si ponemos implantes subperiósticos (y además el tiempo de tratamiento se reduce) que si hacemos el tratamiento tradicional de injertos, regeneración ósea e implantes atornillados. Más barato. Más barato. Así, como suena.

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Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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