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Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • Un nuevo tratamiento no invasivo para el dolor-disfunción de la ATM. Se llama Cerezen.

    Dr. Javier Arias Gallo

    Siempre lo tuve claro: la peor ayuda para una persona baja de ánimo es decirle: ¡anímate! Cuando uno dice eso, casi puede oír la tensión en el cuerpo del poco animoso. Cierto es que funcionó cuando Jesús dijo al paralítico: "Levántate, toma tu camilla y anda". Y el paralítico se levantó. En nuestro caso, decir: "alegra esa cara", "no estés tan nervioso", o "concéntrate para estudiar mejor" suele llevar al resultado opuesto.

    El dolor-disfunción de ATM (articulación temporomandibular) es una causa frecuente de consulta maxilofacial. Uno de los factores, a veces causales, a veces agravantes, es el hábito de apretamiento dental, el bruxismo, que por sí mismo daña los dientes y los ligamentos de soporte dental, y que con frecuencia produce o agrava el dolor de los músculos masticatorios y la ATM, incluyendo la cefalea producida por contractura de los músculos temporales. Hay pacientes que bruxan de día, hay pacientes que bruxan de noche y hay pacientes que no paran de bruxar. Hay factores neurológicos, psicológicos, alteraciones del sueño (y muchos desencadenantes que desconocemos), pero uno de ellos tiene una importancia preponderante: el estrés. Así que una manera de reducir el bruxismo y sus consecuencias podría ser decirle la paciente: ¡relájese, hombre, tómese la vida con más tranquilidad!

    No funcionaría. Pero no me malinterprete: la atención psicológica es un factor importantísimo en el dolor de la cara y el cuello. Sin embargo, hay que resolver el problema en todas sus dimensiones. La siguiente cosa que podríamos decir, al menos al bruxista diurno, es: "¡no apriete!". Parece más razonable. Al fin y al cabo, se trata de una actividad producida por músculos voluntarios, durante el periodo consciente del individuo (hay gente un poco inconsciente incluso de día, pero no nos desviemos del tema). Lamentablemente, no podemos perseguir al paciente para que esté permanentemente pendiente de no apretar haciendo un esfuerzo consciente. Probablemente apretará más. O se volverá majareta.

    Las técnicas de biorretroalimentación (biofeedback en inglés) son un abordaje interesante para este tipo de comportamientos. Durante una sesión de electromiografía, el paciente ve en una pantalla la actividad eléctrica de sus músculos masticatorios, y va aprendiendo a relajarlos. Sin embargo, se trata de un tratamiento costoso, aún experimental, y que finalmente depende de que el paciente aprenda a seguir relajando esos músculos el resto del día.

    CerezenCerezen

    Hay un atajo que puede conseguir esta biorretroalimentación de modo más intuitivo.

    Se trata de un pequeño dispositivo que se pone en los conductos auditivos. Se llama cerezen (algún nombre había que ponerle). Es un tipo de tratamiento tan diferente, que requiere un poco de explicación. El mecanismo se descubrió por casualidad, cuando una paciente con dolor mandibular crónico, que además se estaba quedando sorda, fue a su audiólogo para que le fabricara un audífono. Los audífonos se fabrican a medida para cada paciente, tomando una impresión del conducto auditivo con una silicona, similar a las utilizadas e las tomas de impresión de los dientes. Resulta que el diámetro de los conductos auditivos es mínimo cuando los dientes están en contacto. Al abrir la boca, la articulación temporomandibular se mueve hacia delante y hace que el conducto auditivo se ensanche. A la paciente, quizá por error, le tomaron la medida de los conductos auditivos con la boca un poco abierta. En consecuencia, el audífono era un poco, pero sólo un poco, más ancho de lo habitual. Si la paciente juntaba los dientes, el audífono hacía una ligera presión en el conducto auditivo, Lo justo para que se encontrara más cómoda si no juntaba demasiado a menudo los dientes. Sólo espero que lo primero que oyera la paciente con su nuevo audífono no fuera: ¡relaje la boca, señora!

    Como el descubrimiento de la penicilina, (vale, ya sé que no hay comparación) el azar fue un factor determinante. Pero tiene un sentido biológico y mecánico muy claro. El bruxismo tiene múltiples causas, aunque el efecto final siempre es un apretamiento dental excesivo y prolongado, pero, sobre todo, inadvertido para el paciente. Si logramos que el paciente sea, aunque subliminalmente, consciente de que está apretando, porque al apretar va a notar una leve presión en el conducto auditivo, va a preferir tener los dientes mínimamente separados, sin ni siquiera tener que pensar en relajar la mandíbula.

    A partir del descubrimiento inicial, se ha establecido cuál es la apertura bucal óptima para que el dispositivo que se fabrique sea lo bastante grueso como para que haga una ligera presión al cerrar los dientes, pero lo bastante estrecho como para que pueda ser llevado durante el día y durante la noche. El aparato, sobra decir, es hueco. No queremos dejar sordo al paciente (alguno dirá: para lo que hay que oír….).

    La ventaja fundamental de este nuevo tratamiento es que puede ser utilizado durante el día y durante la noche, dependiendo del tipo de bruxismo que presente el paciente. El aparato no se ve, el paciente en su día a día no lo nota.

    La férula de descarga es el tratamiento más habitual para el paciente bruxista con dolor craneofacial. Es un tratamiento usado desde hace años, y que ha demostrado su eficacia. Por desgracia, hay pacientes que no toleran las férulas de descarga, o que escupen la férula durante la noche. O pacientes tan bruxistas que siguen apretando a pesar de la férula. O pacientes que sienten que ponerse un aparato en la boca por las noches les hace parecer unos viejos. Para todos ellos, estos dispositivos pueden ser una excelente opción de tratamiento.

  • La apnea del sueño es una enfermedad real. Y grave

    Dr. Javier Arias Gallo

    La apnea del sueñoLa apnea del sueño

    En los últimos años han surgido numerosas enfermedades nuevas: intolerancias a alimentos que en el pasado se han considerado la base de la alimentacion humana, efectos adversos a radiaciones electromagnéticas, desórdenes de la conducta infantil de proporciones epidémicas... incluso al calor de la aparición y popularización de la consola de juegos Wii se acuñó el término de wiitis para ciertas lesiones en el codo producidas por los movimientos del mando.

    En algunos casos, estas nuevas enfermedades son el producto de un conocimiento más exacto de los mecanismos de funcionamiento del cuerpo humano. En otros casos, son el resultado de una visión algo miope sobre la variabilidad de las personas. Y en otros casos simplemente son la invención interesada para convertir en enfermos comportamientos, respuestas fisiológicas o variaciones anatómicas que en sí mismas no constituyen una enfermedad.

    El síndrome de apnea hipopnea del sueño es una situación clínica caracterizada por episodios intermitentes de falta de respiración durante el sueño, que a su vez provocan reducción de la cantidad de oxígeno en la sangre, lo que a su vez ocasiona microdespertares para resolver cada uno de los episodios de falta de respiración. Las causas de este síndrome son variadas, incluidas las alteraciones cerebrales que reducen el impulso respiratorio. Pero la causa más frecuente es sin duda la obstrucción de la vía aérea. La apnea del sueño, sin embargo, no es ninguna enfermedad nueva. No es un invento del lobby médico en busca de nuevas formas de ganarse la vida. Una de sus primeras denominaciones fue el síndrome de Pickwick, aludiendo a uno de los personajes ("Joe el gordo") de la novela de Charles Dickens "Los papeles del club Pickwick". Es una condición que provoca alteraciones físicas muy importantes, como obesidad, hipoactividad, hipertensión arterial, estados de hipercoagulabilidad de la sangre, somnolencia diurna, etc, y que se traducen en muertes prematuras (por accidentes laborales y de tráfico, por infartos de miocardio, por accidentes cerebrovasculares) y en reducciones muy importantes de la calidad de vida, no sólo de los pacientes sino de las parejas de los pacientes, que tienen la desgracia de compartir habitación con ellos.

    Las parejas sufren también porque la apnea del sueño es una enfermedad que tiene un síntoma muy frecuente, que en muchas personas no indica enfermedad, pero que en sí mismo es bastante molesto: el ronquido. Y este síntoma, a la vez, quizá por ser tan frecuente en la población general, ha hecho que el síndrome de apnea hipnopnea del sueño no sea a veces considerado una enfermedad seria, una enfermedad de verdad. Y de ahí a considerarlo una enfermedad imaginaria (imaginada por los médicos, y sin duda por los acompañantes en vela de nuestros pacientes) hay un paso. Muchos de nuestros pacientes han pasado ya por el médico de cabecera, por el otrorrino, por el neurólogo, por el neumólogo, y están concienciados de que algo malo les ocurre. Algunos vienen forzados por sus parejas. La mayoría, estoy seguro, no vienen al médico. No saben que tienen una enfermedad tratable. Simplemente acumulan noche tras noche de sueño no reparador, acumulan cansancio habitual como si fuera parte de ellos mismos, acumulan un sutil embotamiento del que no son conscientes. Y si alguien (¡a veces el vecino de arriba!) les dice que roncan mucho, puede que esa información pase sin modificar de uno a otro pabellón auditivo, o como mucho, provoque que no vuelvan a dirigir la palabra al portador de las noticias.....

    Muchos pacientes no llegan a acudir a tiempo a la consulta. De esos pacientes sólo tenemos noticia por las muertes súbitas, los accidentes de tráfico, los infartos de miocardio o los infartos cerebrales. Otros no morirán por esta enfermedad, pero sus acompañantes nocturnos también la sufrirán. Sin embargo, los pacientes que acuden a la consulta médica, que se tratan la enfermedad, y que se curan, de repente entran en un mundo nuevo: un mundo en el que pueden estar atentos, en el que no tienen que tomar siete cafés diarios para mantenerse despiertos, en el que la siesta de dos horas no es un requisito para pasar la tarde, en que están más activos y pueden plantearse perder peso.

    ¿Cómo se trata la apnea del sueño? De muchas maneras. Lo más importante: tiene tratamiento; el tratamiento es eficaz. Los pacientes vuelven a una vida normal.

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Sobre este blog

Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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