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Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • ¿Puede ayudarnos el dentista a dejar de fumar?

    Dr. Miguel Carasol Campillo

    ¿Puede ayudarnos a dejar de fumar el dentista?¿Puede ayudarnos a dejar de fumar el dentista?

    El tabaco daña gravemente la mayoría de los órganos del cuerpo humano, incluida la boca, donde el cáncer oral y las enfermedades periodontales, entre otras patologías, son muy relevantes. Por otro lado, las consultas dentales atienden a muchos fumadores, lo que las convierte en claros centros para intentar prevenir y tratar esta adicción de la forma más sencilla posible, refiriendo los casos más complejos a unidades especializadas. En este post trataremos del abordaje del paciente fumador, omitiendo los aspectos clínicos derivados de la patología oral causada por el tabaco, motivo de numerosas publicaciones especializadas.

    Cómo abordar el hábito tabáquico desde la consulta del dentista

    ¿Puede ayudarnos a dejar de fumar el dentista?¿Puede ayudarnos a dejar de fumar el dentista?

    Debido a que el tabaco afecta directamente a la cavidad oral, y con especial frecuencia a los tejidos periodontales, los dentistas, sobre todo los periodoncistas, encontramos más fumadores en nuestras consultas que en la población general, por lo que el equipo dental está mejor posicionado para aconsejar sobre educación y cesación tabáquica a sus pacientes.

    Sin embargo, los dentistas no han adoptado de forma adecuada los programas de prevención y cesación tabáquica, de forma que actualmente los médicos intervienen bastante más que los dentistas en el consejo para dejar de fumar.

    ¿Cómo organizar la consulta para ayudar a los fumadores que quieren dejarlo?

    Idealmente, la planificación para ayudar a los pacientes en los programas de cesación debe basarse en intervenciones graduales en la consulta, pudiendo seguir un modelo parecido al descrito en la siguiente Tabla.

    Intervención Actividad

    Cuidado básico (Breve intervención)

    • Identificar al fumador.
    • Valorar su disposición a dejar de fumar.
    • Pedir permiso para reconducir el uso de tabaco en visitas posteriores.

    Cuidado intermedio (5-10 minutos)

    • Sesiones motivacionales para preparar la cesación.
    • Listado de los recursos necesarios para realizar el cambio.
    • Se pueden incluir fármacos para la cesación.

    Cuidado avanzado (20 minutos o más)

    • Intervenciones intensivas y múltiples.
    • Cuidados complejos para desarrollar un plan de cesación detallado. Incluye: uso de farmacoterapia, análisis de fracasos previos y ajuste de las recomendaciones.

    En todo caso, dejar de fumar es una misión complicada pero no imposible, y su profesional dental puede y debe contribuir a ello desde su consulta, teniendo en cuenta que cualquier resultado positivo, por pequeño que sea, beneficiará su salud oral y general, mejorando al mismo tiempo el ejercicio y el prestigio profesional de su dentista.


  • La expresión facial. El lenguaje del alma

    Dr. Manuel Chamorro Pons

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    La alegría, la tristeza, el miedo, la atracción o el rechazo. Los sentimientos, desde los más primarios a los más elevados, se transmiten y muestran desde nuestro más profundo interior a través de la expresión de nuestro rostro.

    La expresión facial; ¡qué función fisiológica tan elevada! Cuánto se ha escrito, por ejemplo, sobre la profunda belleza y delicadísima expresión del rostro de la Piedad de Miguel Ángel. El gran escultor supo tallar perfectamente la piedra y reflejar hasta el más mínimo detalle del profundo dolor y el desgarro emocional de la Virgen María al recoger en su seno al recién crucificado. Y ¿qué me dicen de la Gioconda de Leonardo da Vinci?. Ríos de tinta han sido escritos para tratar de dar respuesta a una pregunta colosal. ¿Se ríe o no se ríe la Gioconda?

    En definitiva la expresión facial transmite fielmente el estado de ánimo, los sentimientos, el estado del alma.

    ¿Qué elementos integran la expresión facial? Trataremos de contestar esta tan pertinente y difícil pregunta.

    Los sentimientos se generan en el cerebro. En su modulación interviene la corteza cerebral y diversos núcleos de la base que integran y participan en la generación de los mismos. Sin duda es una función superior. El nervio facial transmite los impulsos generados en el cerebro y los conduce hasta los músculos superficiales de la cara. 24 pares de pequeños músculos cuyas casi infinitas combinaciones de contracción y relajación dan como resultado la expresión facial.

    Elevar las cejas, cerrar los ojos, contraer los labios… todos estos movimientos que configuran la expresión de una cara se transmiten de esta manera. Recibimos una sorpresa, nuestros órganos receptores de los sentidos vista, oído, tacto, gusto y olfato recogen los estímulos externos y los transmiten la cerebro. Allí se procesan y se nos hacen conscientes.

    Pensemos que entramos en casa e inesperadamente está allí un amigo al que no veíamos hace años y al que echábamos sinceramente de menos. Nuestros ojos lo ven, nuestros oídos recogen su característica voz. Esta información llega al cerebro. Allí se procesa, se hace consciente. Efectivamente es nuestro querido amigo, sin duda ha venido inesperadamente a vernos. El cerebro, reacciona, genera una respuesta. ¡Qué sorpresa!. El nervio facial, a la velocidad del rayo, envía estímulos a unos determinados músculos de la cara. Nuestras cejas se elevan, nuestra boca se abre de par en par y nuestros ojos casi se salen de sus órbitas. La expresión de sorpresa. Una de las más reconocibles y universales que existen.

    Se nos abren algunas preguntas sobre las expresiones faciales; ¿cuántas expresiones existen?. ¿Son las expresiones faciales universales?, es decir, ¿coinciden en cualquier cultura y en cualquier parte del mundo?

    Paul Ekman, uno de los mayores expertos mundiales en comunicación no verbal, ha pasado más de 40 años investigando los gestos faciales y las emociones humanas, y ha logrado responder a algunas de esas preguntas.

    Sus conclusiones son claras: las expresiones de ALEGRÍA, TRISTEZA, IRA, SORPRESA, ASCO, MIEDO y DESPRECIO, son universales, independientemente de la sociedad o cultura a la que se pertenezca. Un esquimal del polo norte o un guerrero masai africano exhibirían una facies similares si son súbitamente sorprendidos por ejemplo y respectivamente, por un oso polar o una leona hambrienta. Muy curioso

    El resto de los gestosson aprendidos. Por ejemplo el movimiento que nosotros hacemos con la cabeza de arriba a abajo para indicar Sí, significa NO en países como Bulgaria. En la India existen varios movimientos de cabeza para indicar sí, no o puede ser. Y tampoco coinciden con los nuestros. Definitivamente son gestos aprendidos.

    Sin embargo alguien que sienta asco en cualquier parte del mundo y pertenezca a cualquier cultura, haría el siguiente gesto:

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    ASCO: Ligera contracción del músculo que frunce la nariz y estrecha los ojos. El gesto de la nariz arrugada es simultáneo al de la elevación del labio superior.

    Lo mismo podrimos decir del miedo.

    MIEDO: Sucede (sigue) a la sorpresa. Párpados superiores elevados al máximo e inferiores tensos. Las cejas levantadas se acercan. Los labios se alargan hacia atrás.

    Y nos referirnos ahora a una expresión positiva, la alegría.

    ALEGRÍA: Contracción del músculo cigomático (que va del pómulo al labio superior) y del orbicular que rodea al ojo. Las mejillas se elevan y surgen "patas de gallo".

    Y así las 7 expresiones universales y comunes para todos los seres humanos.

    Como podemos deducir de lo expuesto hasta ahora, el papel del nervio facial es clave en la expresión de la cara. Hemos dicho que este nervio es el encargado de transmitir los impulsos cerebrales que configuran cada una de las expresiones faciales conocidas, así como también el resto de gestos aprendidos, a los músculos de la cara. De su contracción o relajación dependen cada una de las expresiones y gestos. ¿Qué ocurre, por tanto, si este nervio se daña y deja de conducir los valiosos estímulos?. Pues que la contracción muscular no se produce y, por tanto, la expresión tampoco.

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    La conocida como parálisis facial conlleva la paralización de un lado de la cara y por consiguiente la desaparición de cualquier gesto expresivo. Sin duda se trata de un gran problema de salud y una patología devastadora para el que la padece. Por si fuera poco, además de no poder mover un lado de la cara, si la parálisis facial se perpetúa en el tiempo, originará la pérdida del tono muscular, la atrofia de los músculos y la aparición de una severa asimetría de la cara incluso en estado de reposo.

    La cara aparecerá como torcida, asimétrica porque unos de sus lados está afectado de esta severa patología

    Y ¿Por qué puede producirse una parálisis facial?

    La mayoría de parálisis faciales, hablando de forma porcentual, se corresponden con un cuadro llamado parálisis de Bell. Se trata de un proceso de aparición súbita, y de causa desconocida, que cursa con la parálisis más o menos completa de un lado de la cara y que afortunadamente se resuelve de forma espontánea en unas semanas sin dejar secuelas en la mayoría de los casos. Pero, desafortunadamnte, no todos los casos de parálisis facial tienen una resolución tan rápida y feliz. En ocasiones el nervio facial se daña en traumatismos. Como las heridas que interesan al tronco o a alguna de las ramas del nervio. Otras veces la parálisis es el resultado indeseable de una cirugía oncológica que ha tenido que extirpar el nervio para lograr la eliminación del tumor. Y también existen las parálisis faciales congénitas.

    En estos casos la labor del cirujano maxilofacial es muy importante. Existen diversas técnicas quirúrgicas que pueden lograr la reconstrucción del nervio, la sustitución del nervio dañado por otro o los injertos neurales que aportarán los imprescindibles estímulos desde una zona alejada.

    En parálisis faciales de más larga evolución habrá que aportar también nuevos músculos a la zona para que la contracción sea posible. El objetivo del tratamiento será siempre devolver al paciente una cara equilibrada, simétrica, y que permita la expresión. Cada caso debe ser estudiado individualmente, debe diagnosticarse específicamente y aplicar el tratamiento de elección más adecuado.

    Desgraciadamente no todos los pacientes que padecen este problema saben que hay soluciones. Pero sí las hay. Volver a sonreír o mostrar un rostro simétrico y equilibrado siempre debe merecer la pena.

    En los Servicios de Cirugía Maxilofacial modernos y de calidad, como el que existe en el complejo hospitalario Ruber Juan Bravo, se concede gran importancia y atención a esta patología. Incluso contamos con una unidad específica de parálisis facial donde se estudian en profundidad los casos y son tratados con las técnicas más modernas y específicas que comentábamos anteriormente. Pensamos que ningún caso de parálisis facial debería quedar sin tratamiento. Siempre hay una oportunidad de mejora que repercutirá, sin duda, en una mayor calidad de vida personal y social del paciente.

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    Y para esa pregunta que se quedó en el aire, ¿sonríe o no sonríe La Mona lisa de Leonardo?. ¿Tenemos alguna respuesta después de haberse desarrollado tantos estudios sobre la expresión facial? Pues parece ser que sí. Tras analizar concienzudamente y bajo todos los prismas el rostro de La Gioconda, se han podido determinar qué músculos de la expresión facial se encuentran contraídos en el retrato y cuales no. Tras procesar miles de datos los científicos fisonomistas y expertos en la expresión humana han llegado una feliz conclusión. Leonardo, con su exquisita técnica del sfumato, supo reflejar exactamente ese preciso y tan efímero instante en que la Gioconda iba a echarse a reír. Casi nada.

  • La profesora de música, el médico y el robot

    Dr. Javier Arias Gallo. Especialista en Cirugía Maxilofacial

    Me voy a lanzar. Voy a contar algo personal que parece no tener nada que ver con la medicina. Y si tiene usted la paciencia de seguir hasta el final, verá que realmente sí se relaciona con la medicina.

    Allá voy: yo soy un pianista frustrado. Frustrado porque la tremenda dificultad del instrumento, junto a las perspectivas de un futuro con posibilidades casi nulas de ganarme la vida dándole a las teclas, hicieron que me concentrara en la medicina y abandonara la música. Hasta ahí, una historia anodina. Y además, una historia muy habitual. Entre mis compañeros de profesión es frecuente encontrar músicos aficionados. Desde luego, es una manera fantástica de desconectar de las dificultades y los disgustos de una profesión tan absorbente como la nuestra.

    Sigo: unos años después de terminar la residencia, y ya profesionalmente algo más estabilizado, decidí retomar la práctica del piano. Estaba un pelín oxidado (yo, el piano seguía en buena forma), pero en unos 2-3 años creía haber recuperado el mediano tirando a bajo nivel pianístico de mis años jóvenes. Bien es cierto que en mi familia se vivió mi retomada afición sin el alborozo que yo imaginaba (por decirlo suavemente). Los verbos que se manejaban en casa respecto a mis sesiones pianísticas estaban en el área semántica, no tanto de "tocar" como de "aporrear" y "desquiciar". A mis vecinos no les pasé ninguna encuesta al respecto, así que no quiero aventurar opiniones. Sin embargo, yo disfrutaba viendo cómo resolvía o al menos combatía las dificultades técnicas que se me presentaban: una parte rápida por aquí, una serie de saltos de la mano izquierda por allá, encajar la coordinación de ambas manos, etc. La técnica era algo muy importante. Mover los dedos rápido, seguir el ritmo, que la pieza sonara como en spotify (eso era imposible) eran los objetivos. Además, hay miles (literalmente) de videos en youtube que te enseñan trucos para mejorar la técnica, no sólo trucos generales, sino aplicados a obras en particular. Excelentes profesores de música que desvelan, y gratis, cómo evitar la temida tensión en el antebrazo, como memorizar las partituras con seguridad, como aumentar la velocidad. Youtube es la pera.

    Me acerco al final de la historia del piano: hace dos meses me apunté a una academia para seguir con la práctica. Aunque el piano es habitualmente un instrumento solitario, ¿quién sabe?, a lo mejor conocía a otros músicos como yo y hacíamos un grupo (la crisis de los 50 adopta las formas más variopintas). Entré en la web de la academia, me gustó el aspecto que tenía la profesora, me pareció que su curriculum era excelente, y me lancé.

    La profesora de música, el médico y el robot

    Y entonces, súbitamente, todo cambió: desde hace dos meses tocar el piano no es para mí una sucesión de problemas técnicos que se deben resolver, no es tocar la partitura más difícil que mi técnica me permita. No, eso es secundario. Tocar el piano es sentir la música, es seguir una melodía y cuidarla desde el principio hasta el fin, y es acompañarla con matices, a veces con suavidad, a veces con firmeza, para que finalmente, la música diga algo, recuerde a algo, y evoque sensaciones. Y ahí es cuando se disfruta de verdad la música.

    Mi profesora es excelente. Tiene más paciencia de la que merezco, y sabe llevarme para que, en las pocas clases que me ha dado, haya recuperado la pasión por el piano. Puede que no sea la mejor profesora del mundo (o puede que sí, no sé). Puede que los pianistas youtubers de Londres y Nueva York a los que sigo por internet den indicaciones más acertadas para tocar una obra en particular. Pero eso es lo de menos. Hay algo que nunca podrán proporcionarme todos los tutoriales de youtube del mundo, que la banda ancha, la fibra óptica y el ADSL no facilitan, y que las redes sociales no aportan. Ese algo es simplemente un vínculo con otro ser humano. El vínculo entre profesor y alumno es el motor fundamental para que el aprendizaje tenga sentido y no se convierta en una sucesión de desilusiones, frustraciones y golpes contra el muro de las limitaciones técnicas. Y supongo que, de alguna manera, para mi profesora, darme clase también le aportará algo, en algún sentido, más allá del mero pago por cada clase. Seguro que al menos le aporta el reto sacar algo de provecho de quien por edad lo tiene más difícil para aprender cosas nuevas. Por último: en poco tiempo he dejado de oír el verbo aporrear en mi casa. Debe ser que la sensación interior de hacer música de verdad se transmite en cierto modo al exterior. Algo es algo.

    Y aquí acaba mi pequeña aventura pianística por hoy. Sigo siendo médico por vocación y atiendo decenas de pacientes todas las semanas. Muchos pacientes, y cada vez más, ya nos "googlean" a los médicos antes de entrar en la consulta. Los que no lo hacen antes de entrar, lo hacen al salir. También han buscado en internet información sobre sus síntomas, sobre la enfermedad que creen o temen tener, sobre las intervenciones quirúrgicas por las que deben o eligen pasar. Mucha información. Muchos datos. Para la escala humana, infinitos. Y entonces el paciente va al médico. Los médicos también somos pacientes en ocasiones, así que lo que viene ahora no me lo invento. Quizá haya pacientes que esperen que el médico sepa todo, que tenga todo internet en su cabeza, que resuelva, con toda la información disponible del mundo, su problema. Quizá haya pacientes que esperen que, dados los datos obtenidos tras la entrevista, la exploración física y las pruebas complementarias, el médico dé un veredicto inapelable que haya que seguir ciegamente. Quizá. Yo no he visto eso. Yo suelo experimentar otra cosa, da igual en qué lado de la mesa me siente. Yo siento que se crea un vínculo entre dos personas; un vínculo mientras estoy en la consulta, mientras le paso visita en el hospital. Un vínculo de corta duración, que se reactiva y poco a poco va fortaleciéndose tras cada visita.

    La profesora de música, el médico y el robot

    Con el paso del tiempo se va estableciendo una sensación de confianza mutua, de que yo voy a ayudar al paciente en lo que pueda, de que voy a pedir las pruebas necesarias, ni más ni menos, y de que voy a proponer el mejor tratamiento del que disponga para beneficio del paciente, o de que si no sé tratar bien a un paciente, lo voy a derivar a un compañero que lo haga mejor que yo. Mi paciente quizá siga mirando cosas en internet. Yo también sigo viendo tutoriales sobre el piano. Pero ya los veo de otra manera. Confío más en el ser humano que semana a semana me orienta y me ayuda a ser mejor. Quiero pensar que a mi paciente le va a pasar igual. O al menos, que confíe en que, gracias a internet, ¡su médico también aprende más rápido y sabe más!

    Ese vínculo es algo infinitamente superior a la mejor web del mejor hospital del mundo, al blog más elaborado, a la descripción de síntomas y al listado de efectos secundarios más exhaustivo. Es un vínculo entre seres humanos, con el que se consigue mucho más que con las personas individualmente consideradas. Tampoco los tutoriales de youtube sustituyen a mi profesora: son gratis, sí. Pero son una paupérrima imitación de una relación real. Claro, si no me pudiera permitir el gasto de la academia de música, me tendría que apañar con internet. Pero seguiría con el aporreo.

    La profesora de música, el médico y el robot

    Quizá llegará un día en que será más barato poner doctores robot que atiendan a los pacientes, les entrevisten, e incluso que interpreten los datos de las exploraciones complementarias con mucha más precisión que un ser humano. Una especie de siri o un okgoogle hipertrofiado con "inteligencia artificial" que nos sustituya a los médicos.

    Así uno tendrá a su médico personal en la tableta, o en el siguiente dispositivo que se le ocurra diseñar al próximo gurú de la informática. No sé, un robot médico y al que accedamos con unas gafas de realidad virtual, y que nos pedirá que conectemos algún pequeño dispositivo al móvil y nos lo restreguemos por las zonas doloridas del cuerpo. Cuando eso sea así, si es que algún día llega a serlo, más vale que el robot se parezca tanto a un ser humano que sea posible crear una ilusión de vínculo en el paciente. Una ilusión creíble. Porque si no, sin esa conexión, vamos a sentirnos muy solos cuando estemos enfermos. Bueno, a lo mejor se erradican las enfermedades. A lo mejor. Pero yo soy de la generación que vio las películas de Regreso al futuro en el cine, y todavía estoy esperando los monopatines voladores.

  • Los estudios radiológicos para la rehabilitación con implantes. ¿Hay que hacer un dentascan, TAC, iCAT o cualquiera de sus variantes a todos los pacientes?

    Estudios radiológicos

    La radiología no es sólo recomendable para la planificación y colocación de implantes dentales. Es imprescindible. Los implantes dentales se anclan en el hueso, y su éxito a largo plazo depende en buena medida de que el anclaje sea firme y estable. El hueso de los maxilares se debe valorar radiológicamente en todos los casos de implantes dentales. Sobre eso no hay discusión. No hay ninguna duda.

    En lo que sí hay duda es en la elección de la técnica radiológica. En la consulta dental y maxilofacial hay varias opciones a nuestro alcance. Tenemos la radiología simple y la radiología computerizada. En la radiología simple se obtiene una imagen que es la sombra atenuada de los diferentes componentes corporales por los que han pasado los rayos X. Las imágenes se presentan habitualmente como una escala de grises, y como cualquier sombra, resulta difícil si no imposible determinar la forma tridimensional de la imagen. La radiología intraoral es un tipo de radiografía simple en la que el receptor de rayos X (película radiográfica antes, sensor electrónico actualmente) se introduce en la boca del paciente. Se trata de una técnica con escasa radiación, que da mucha información de detalle de piezas dentales individuales. Resulta, también actualmente, imprescindible para el diagnóstico de las caries dentales y la enfermedad periodontal. Sin embargo, la angulación entre la placa receptora, la estructura corporal y el emisor de rayos es variable, lo que hace que la medida de las distancias y los tamaños sea siempre engañosa.

    La ortopantomografía es la técnica radiográfica simple más importante. Es una radiografía "simple" en la que tanto el emisor de rayos como la placa radiográfica van rodeando la cabeza del paciente. El resultado es una imagen plana de una estructura curva (la mandíbula y el maxilar superior), análoga al mapamundi, que es la representación plana de la superficie del globo terráqueo. La calidad de la imagen es algo menor que la radiografía intraoral, pero suficiente para la mayoría de las necesidades de diagnóstico. Da una excelente imagen general de los maxilares. Aunque las medidas de distancia no son exactas, sí son una aceptable aproximación si no se requiere una precisión milimétrica. También orienta en los diagnósticos de sinusitis, cálculos (litiasis) en las glándulas salivales, e incluso en algunos casos puede orientar en el diagnóstico de placas de arterioesclerosis calcificada en las carótidas (que son la principal causa de los infartos cerebrales, cuando alguna de esas placas suelta un fragmento hacia la circulación cerebral).

    Eso, en cuanto a radiología simple. La radiología computerizada es otra historia.

    Estudios radiológicos

    Helicoidal (el TC médico de los hospitales), o de panel plano (el CBCT, el habitual en las consultas dentales), da la imagen en tres dimensiones. O como cortes en todas las direcciones del espacio. En los últimos años los equipos se han abaratado y se ha generalizado su uso, no solo en los centros radiológicos, sino en las propias consultas dentales. Son, sin duda, el medio radiológico de diagnóstico más potente para el hueso de los maxilares.

    Ahora bien, como cualquier medio diagnóstico, debe utilizarse cuando es necesario. Sin duda la principal preocupación respecto a su uso es la radiación absorbida por el cuerpo del paciente durante el estudio radiológico. Los equipos radiológicos modernos utilizan una menor cantidad de radiación que equipos que se utilizaban hace años. Dentro de los aparatos modernos, el TC helicoidal emite (y el cuerpo absorbe) una mayor cantidad de radiación que los CBCT, los aparatos de la consulta dental y maxilofacial.

    Sin embargo, la cantidad de radiación sigue siendo significativa. Un CBCT puede suponer para un paciente entre 5 y más de 50 veces la radiación producida por una ortopantomografía. Las cantidades de irradiación son variables, porque dependen entre otras cosas de la amplitud del campo que se estudia (maxilar, mandíbla o ambos) y de la nitidez que el profesional requiere para cada estudio. Cuanta más nitidez y resolución queremos en las imágenes, más radiación necesitamos utilizar.

    Hay muchas ocasiones en las que el profesional requiere imágenes radiológicas con una gran definición. En casos en los que se planean cirugías complejas, cuando se sospecha o se está seguro de que la cantidad de hueso disponible no es la adecuada, o cuando se sospecha la existencia de alguna patología para cuyo diagnóstico no es suficiente la radiología convencional, entonces, sin duda, hay que utilizar la radiología computerizada.

    En casos más sencillos, con la radiología convencional es suficiente. Y en esos casos, no deben hacerse estudios computerizados en tres dimensiones. No se deben hacer. Punto.

    Sin embargo, en algunos "centros dentales" la radiología en tres dimensiones se ha convertido en una herramienta de venta como otra cualquiera. Se publicita incluso, como una oferta más. No sólo eso: yo he llegado a presenciar, en congresos médicos y dentales, cómo algunos profesionales describían el flujo de pacientes de su clínica de modo que el paciente pasaba por la recepción, por el gabinete fotográfico y por una radiología CBCT antes de ser visto por el médico o el dentista. A poder ser, el resultado del estudio radiológico se veía inmediatamente en un ipad, con lo que el paciente quedaba, además de irradiado, deslumbrado por el despliegue tecnológico. También hay clínicas que se anuncian en folletos con packs de precio cerrado de CBCT+implante. No quiero ponerle un nombre (feo) a esa forma de actuar, porque no me gustaría crear polémica al final del post, pero no dejo de darle vueltas a que aquí hay un error de concepto.

    Cuando una persona acude al gastroenterólogo, es el gastroenterólogo el que decide, en función de su experiencia y la evidencia médica aplicada al caso particular, si le prescribe un método de diagnóstico como la endoscopia oral o la colonoscopia. Parecería absurdo que fuera de otra manera. ¿Y podría imaginarse un hospital que ofreciera a los pacientes algún pack de "endoscopia oral+apendicectomía" o "colonoscopia con spa"?. O incluso, en un alarde de medicina holística: "artroscopia de rodilla con audiometría y electromiograma para túnel del carpo de regalo". Y luego, pase con el médico a ver los resultados. Las posibilidades son infinitas.

  • Me van a operar. ¿anestesia local o general?

    "Ser o no ser, esa es la cuestión. ¿Cuál es más digna acción del ánimo, sufrir los tiros penetrantes de la fortuna injusta, u oponer los brazos a este torrente de calamidades, y darlas fin con atrevida resistencia?"

    Es el inicio del archimegaconocido monólogo del acto tercero del Hamlet de Shakespeare. Me ha venido a la memoria pensando la cirugía, y más concretamente en la anestesia que es necesaria para la cirugía.

    Cuando una enfermedad requiere cirugía el médico y el paciente enfrentan un dilema. Obviamente cada enfermedad tiene sus matices. Cada tratamiento tiene sus puntos fuertes y sus debilidades. A la hora de elegir, hay que poner en la balanza los pros y los contras. Cada persona, médico y paciente, da un peso diferente a cada uno de los aspectos. Pero una de las primeras cosas que hay decidir es si la intervención debe realizarse bajo anestesia local, general, o algo entre medias.

    Anestesia local o generalAnestesia local o general

    La anestesia general genera mucha controversia y sentimientos encontrados en los pacientes. Están los pacientes que temen la pérdida de conciencia, la pérdida de control, que temen no despertarse nunca, tener complicaciones anestésicas. Otros pacientes temen el dolor, enfrentar despiertos algún procedimiento invasivo. En la cirugía maxilofacial los matices son más sutiles: el paciente suele sentir que "le están operando a él directamente". En los procedimientos bajo anestesia local el paciente en todo momento siente "que le están operando a él". Esto requiere cierta explicación. Cuando se llevan a cabo operaciones sin anestesia general en el resto del cuerpo, sobre todo en las extremidades, el paciente enseguida puede desconectarse de la intervención. El cerebro humano, que interpreta las sensaciones de los órganos de los sentidos y construye la "realidad", enseguida registra que no recibe información sensorial de las zonas anestesiadas, y con mucha frecuencia interpreta que el miembro intervenido ni siquiera le pertenece. Esa desconexión sensorial facilita mucho la desconexión emocional, y hace mucho menos estresante la experiencia quirúrgica. Incluso aunque el paciente esté viendo el campo quirúrgico, puede vivir la experiencia como algo desconectado de su cuerpo.

    En la cirugía facial ese fenómeno de desconexión sensorial y emocional con la anestesia local es menos frecuente: el paciente "ve" en todo momento que las actividades quirúrgicas se dirigen hacia sí mismo, hacia el "centro de mandos" sensorial. La visión, el olfato, el sabor, el sentido del equilibio, todo eso sigue recordando al cerebro del paciente que es el propio cuerpo del paciente el objeto de la intervención quirúrgica. Incluso la propiocepción le conecta al paciente con la intervención. La propiocepción es el sentido que informa al cerebro de la posición y movimientos del propio cuerpo. Cuando se efectúa una cirugía en la cara, cada pequeño movimiento del cuello del paciente le hace mantener el contacto con la realidad, con el quirófano, con la propia mesa quirúrgica. Cuando la cirugía es en el interior de la cavidad oral el cerebro sigue registrando la posición de la mandíbula, y se potencia más la sensación de "realidad".

    Por eso la cirugía de la cara en general, y la cirugía de la cavidad oral en particular, son una fuente de ansiedad habitual en muchos pacientes.

    ¿Qué podemos hacer los médicos para mitigar esa ansiedad?

    Anestesia local o generalAnestesia local o general

    1. La respuesta más obvia es utilizar la sedación o la anestesia general. Las técnicas anestésicas son en el momento actual extraordinariamente seguras, y proporcionan una experiencia quirúrgica que para el paciente es nula, mínima, o irrelevante. El uso de los procedimientos anestésicos que no incluyen intubación endotraqueal (o sea, la sedación) deben, sin embargo, utilizarse con particular cuidado cuando el campo quirúrgico es la parte posterior de la cavidad oral o la faringe. Así, un procedimiento de sedación que no esté milimétricamente controlado por un anestesista experto puede conllevar riesgos adicionales si, por ejemplo, el paciente sufre un sangrado del lecho quirúrgico y no puede colaborar para permitir al cirujano acceder con comodidad para cohibir el sangrado. Por eso, es muy importante que tanto el cirujano como el anestesista tengan amplia experiencia, y que el centro donde se realice la intervención cuente con todas las garantías (preferiblemente un hospital, desde mi punto de vista). Y también, por eso, con mucha frecuencia es preferible, más seguro y cómodo para el paciente, el uso de la anestesia general, que obviamente sólo debe ser llevada a cabo en un hospital.

    2. La sedación superficial con medicación oral. El uso de benzodiacepinas y otros sedantes puede ser una excelente opción en pacientes que presentan ansiedad frente a procedimientos menores. Es frecuente que nuestros pacientes deban sentarse en el sillón dental varias veces a lo largo de varias semanas o meses. Tenemos comprobado que el uso sistemático de esta medicación en cada una de las visitas va reduciendo la ansiedad anticipatoria del paciente, de modo que finalmente el paciente "aprende" que sentarse en el sillón dental es una experiencia en la que no cabe el estrés ni la ansiedad, y finalmente no resulta necesario el uso de esa medicación. Por el contrario, los pacientes que dicen "aguantar" sin medicación sedante y requieren varias visitas, "aprenden" que sentarse en un sillón es una experiencia estresante, y cada vez se ponen más nerviosos ante procedimientos cada vez menos invasivos per se.

    3. La desconexión auditiva y visual. El uso de auriculares con música o sonidos relajantes a elección del paciente es una excelente opción siempre que los cables o los propios auriculares no entorpezcan la intervención. Los pequeños auriculares inalámbricos que ahora están tan de moda son, al menos para esto, una solución muy apropiada (si el paciente no los pierde en el camino a la consulta, claro). Pedir al paciente que mantenga los ojos cerrados es una manera sencilla de ayudar a la desconexión sensorial. Hay pacientes que, en principio, prefieren mantener los ojos abiertos, para estar alerta… "por si acaso". Si favorecemos un entorno de confianza, pueden cerrar los ojos y mejorar su experiencia quirúrgica. Sin embargo, cerrar al paciente los ojos con gasas o vendas resulta más claustrofóbico y debe evitarse, excepto si el motivo es proteger los propios ojos durante la intervención.

    4. La desconexión somatosensorial. Es la más difícil. Supone reducir los movimientos del paciente al mínimo, de modo que se reduzcan los "inputs" sensoriales que informan al cerebro de la posición de las partes del cuerpo. Todos hemos experimentado, en el silencio de la noche, en la cama, que después de un tiempo de inmovilidad resulta difícil saber la posición de los miembros, y es el hecho de mover piernas y brazos lo que nos vuelve a conectar con nuestro cuerpo. Si planificamos la cirugía de modo que el paciente mueva lo menos posible el cuello y la mandíbula (con abrebocas que mantienen la posición mandibular y sin giros innecesarios de la cabeza), el paciente, en cierto grado, reduce la consciencia de su propia cabeza. Esto puede parecer un asunto de importancia menor, pero está avalado por casi 20 años de investigación sobre el procesamiento cerebral de la información sobre el propio cuerpo.

    Finalmente, la decisión del tipo de anestesia, en procedimientos "menores", puede ser compartida con el paciente, acompañada de la información necesaria. Si el paciente siente que tiene algo de control sobre esa decisión, puede también reducirse la ansiedad que conlleva la cirugía. Porque la información bien administrada y de la mano del médico en quien el paciente pueda confiar, siempre tiene un gran valor: se puede convertir en conocimiento.

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Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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