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Blog del Dr. José Azofra

  • Sobre lo que decimos que hacemos

    ("If to do were as easy as to know what were good to do...", Shakespeare en inglés, o "Es más fácil decir que hacer", cualquiera en español...).

    lavado de manos de los médicoslavado de manos de los médicos

    Recientemente he tenido un familiar ingresado en uno de los hospitales grandes madrileños. Ha permanecido hospitalizado una semana, y le he ido a visitar todos los días. En total habré pasado con mi pariente aproximadamente unas 10 horas, y he tenido la oportunidad de observar más o menos un total de 15 interacciones por parte de todo el espectro del personal sanitario asistencial sobre el paciente, y más o menos las mismas sobre el paciente de la cama de al lado.

    Aun entendiendo que semejante "n" no da para conclusiones científicas significativas, los resultados observacionales fueron los siguientes:


    • Nadie se lavó las manos (en cambio, todos se pusieron guantes, para todo)... y...
    • Nadie siguió ningún tipo de proceso de identificación, ni activo ni pasivo. La pulsera de identificación como adorno.

    Lo más o menos sorprendente es que si miramos las cifras medias que reportan los hospitales de Madrid en cuanto al cumplimiento con el lavado de manos en los 5 momentos de las OMS, vemos que éstas llegan a rondar un 40%. Es posible que mi experiencia sea un botón de muestra equivocado, es posible...

    En mis tiempos relacionados con la Seguridad del paciente, tuve la oportunidad de conocer en un informe la sorpresa de un médico extranjero (europeo) que en su trabajo para conseguir el título de doctor estaba visitando distintos hospitales de capitales europeas valorando distintos aspectos de la Seguridad del paciente. Cuando terminó aquí, afirmó que no había conocido sanidad alguna que tuviera tanta normativa escrita que se incumpliera de manera tan sistemática. Y recuerdo también el comentario de un entonces alto cargo de la sanidad madrileña cuando leyó el informe: "Pero, ¿a quién tratamos de engañar?"

    ¿Alguien tiene experiencia directa de la realidad de los países de nuestro entorno, UK, Francia, Alemania...?

  • Sobre la atención centrada en el paciente... En consulta

    Este título se repetirá a lo largo del tiempo que nos oigamos a través de este blog...

    Atención al paciente en consultaAtención al paciente en consulta

    El 18 de febrero pasado, Suzanne Koven, doctora que trabaja en Boston y a la que no tengo el gusto de conocer, publicó en el New England Journal of Medicine, una historia ("perspectiva", la llaman los editores de la revista) titulada "Un nuevo dilema para el doctor". Según la autora, el dilema de la historia se establece cuando un médico al hacer la anamnesis a un paciente en la consulta, percibe que detrás del problema más o menos banal que se cuenta existe otro mucho más importante para el paciente y que éste, por la razón que sea, no llega a verbalizar. Hay dos caminos entonces: ceñirse a lo que dice con palabras el paciente y actuar en consecuencia en cuanto a exploraciones complementarias, consejos etc., o zambullirse en las aguas desconocidas de lo que no "dice" y atreverse a preguntar al paciente por lo que realmente le preocupa, o por lo que le preocupa además y sobre todo...

    Y lo que impregna la futura y necesaria resolución del dilema no es otra cosa que el factor tiempo. El tiempo referido al que dispone en este caso la doctora para cada paciente en sus huecos de consulta: si se ciñe a lo verbalizado por el paciente, ningún problema: se ajusta al tiempo asignado. Si pregunta, ¡cualquiera sabe! Y no me cargo el final para aquel que lo quiera leer, hacer un spoiler parece que ahora se llama a eso...

    Probablemente a cualquier médico español lo que más le sorprende del título de la perspectiva escrita por la Dra. Koven es los de "nuevo". Y es que puede que sea nuevo para la Dra. Koven tener 15 minutos por paciente y lo que ello puede implicar (y comento de paso que esto dice mucho de cómo están cambiando las cosas en USA incluso en sitios tan sagrados como el Mass. General de Boston, que es donde la doctora trabaja). Pero ese tiempo de consulta no suena nada extraño para cualquiera de los médicos que pasan consulta en hospitales o ambulatorios.

    ¿Qué hacer? ¿Qué se debería hacer? ¿Qué harías o haces tú? Si estuviéramos discutiendo en un seminario de bioética, todos tendríamos claro que lo que nos "dice" un paciente incluye el lenguaje corporal no verbal y que todo es anamnesis que tenemos que considerar, y manejar debidamente. Y si nos vamos al día-día pues.. . depende: si estamos al comienzo de la consulta o al final y vamos bien, o estamos por la mitad y ya llevamos una hora de retraso, o la existencia de hechos circunstanciales casi subliminales como si el paciente nos "cae" mal o bien, o cómo nos hallamos levantado por la mañana... Como nota marginal, es curioso cómo cuando en gestión se habla del "paciente" y del "médico" las figuras que surgen o que acuden a la imaginación son esos estereotipos que aparecen en las fotografías de propaganda de la cosa médica/farmacéutica, siempre sonrientes, agradables, listos, atentos, educados, mirándose a los ojos y en las que al médico se le reconoce porque lleva bata y un fonendo...

    Es muy difícil la atención centrada en el paciente a cualquier nivel de gestión, sea micro, meso o macro. Peter Pronovost, reconocido líder norteamericano de la Seguridad del paciente, lleva repitiendo últimamente lo que según él dijo otra figura de la Calidad asistencial, Donabedian, poco antes de morir, imagino que no en el lecho de muerte: "El secreto de la calidad es el amor". La cosa está, y entiéndaseme la pregunta desde una perspectiva donavediana, en cuántos pacientes puede "amar" un médico, en consulta, ¡por hora!

  • Sobre la atención centrada en el paciente... En hospitalización

    Un paciente joven y que previamente se consideraba a sí mismo sano ingresa en el hospital por una neumonía con suficientes criterios de gravedad como para precisar tratamiento antibiótico intravenoso y un mínimo soporte con oxigenoterapia.

    Atención al paciente hospitalizadoAtención al paciente hospitalizado

    Pesa 110 kg y su tensión arterial es algo elevada, pongamos 160/90, y su glucemia basal de 130. Así que además de su tratamiento antibiótico, se le prescribe reposo en cama (por tanto Heparina de bajo peso molecular a dosis preventiva), y una dieta de 1500 calorías, sin nada de sal. Las constantes de por la noche se la toman a las 6 de la madrugada, para lo que se le despierta, y en esa toma la tensión no está controlada, por lo que su médico le añade un antihipertensivo. Ese mismo día el paciente que ha dormido mal por la noche sestea en exceso y al día siguiente se queja de que no ha dormido nada la noche anterior, por lo que el médico le añade un hipnótico. Las glucemias que se le pinchan basal y antes y después de cada comida siguen sin controlarse (hay serias dudas sobre si el paciente sigue la dieta o bien consigue raciones extras a través de los familiares, porque ha dejado de quejarse de que pasa hambre), por lo que se añade insulina por parte del Servicio de Endocrinología. Y la noche antes del alta, un poco prematura porque el paciente no para de quejarse de la comida, de los pinchazos, de que no le dejan dormir y todo el personal asistencial está un poco harto de él, el paciente se levanta al baño, y no se sabe si se sincopa, o se resbala, pero el caso es que se da un golpe en la cabeza y aquí ya lo que quiera el lector, un sangrado con las consecuencias que sean. Cuando la Comisión de Seguridad del Paciente estudia el caso, concluye que en lo que le ha pasado al paciente ha influido, con mayor o menor trascendencia, su prolongada permanencia en la cama, y la medicación recibida: la heparina, el hipotensor, el hipnótico, la insulina...

    Y al siguiente paciente de similares características que ingresa se le maneja exactamente igual. O sea, no hemos aprendido nada.

    Pido perdón por el aspecto quizás un poco caricaturesco de la historia, pero me va a servir para hacer algunas preguntas:

    ¿Es bueno/necesario para el paciente que el encamamiento esté incluido por defecto en el concepto "hospitalización", igual que la sueroterapia de mantenimiento? ¿Aunque el paciente pueda estar sentado o moviéndose, y no esté en dieta absoluta?

    ¿Es bueno/necesario para el paciente que se le ponga en una dieta con unas características de palatabilidad (en cantidad y calidad) que va a hacer difícil que la siga, cuando está en una situación de hipercatabolismo por su enfermedad, dieta que ni la hacía en casa ni la va a hacer cuando le den el alta, y todo para 5 ó 7 días de ingreso?

    En relación con lo anterior, ¿es el ingreso el momento idóneo para ponerle a dieta, a controlar su posible diabetes incipiente, su posible hipertensión, más cuando el motivo del ingreso no es consecuencia de ninguna de esas patologías?

    ¿Es bueno/necesario para el paciente que se le despierte a las 6 de la mañana para tomarle las constantes?

    Y la última, ¿qué os parece si al paciente se le hubiera preguntado todas las cuestiones anteriores, y se hubieran discutido con él las distintas opciones?

    Es difícil esto de la atención centrada en el paciente. Y más cuando siempre son tantos...

  • Sobre el complejo mundo de las dietas hospitalarias

    Este tema ya lo he tocado tangencialmente en un blog anterior, pero aquí quiero extenderme un poco más.

    Sobre el complejo mundo de las dietas hospitalariasSobre el complejo mundo de las dietas hospitalariasLas variedad de dietas disponibles en un hospital y que pueden prescribirse a un paciente son muchísimas si sumamos todas las posibles combinaciones. Y es sorprendente tal diversidad, porque la evidencia científica que respalda que la evolución de un paciente hospitalizado por un problema médico vaya a depender de que reciba un tipo de dieta u otra es muy escasa, por decir algo en lugar de nada. Anda por algún lugar entre la hidrología y la homeopatía.

    Igual de curioso es la facilidad con la que un médico prescribe dieta absoluta. Un estudio publicado en la revista de la Clínica Mayo el año pasado mostró que un 20% de las órdenes de dieta absoluta no estaban justificadas. Esto es un negocio extraordinario para los laboratorios que fabrican parenterales light (que pueden administrarse por vía periférica) y una fuente no despreciable de gasto sanitario innecesario.

    Volviendo a lo de las dietas. Pongamos por ejemplo la dieta de 1000 ó 1500 calorías para diabético, baja en grasas y sin sal, que es la que puede sufrir cualquier ingresado obeso, diabético e hipertenso. Creo que casi nadie sabe lo que es una dieta "sin sal" hasta que la prueba en un hospital. Si al hecho reconocido universalmente de que la palatabilidad de la comida del hospital no es de las mejores le añadimos unas peculiaridades como las descritas, y que el apetito de la gente enferma es por definición muy escaso, no parece muy inteligente provocar semejante tormenta perfecta si queremos que el paciente se nutra lo mejor posible. Y para terminar de pintar el cuadro, no debemos olvidar que la enfermedad, cualquiera, se caracteriza en mayor o menor medida por una situación catabólica en la que el organismo consume energía por encima de la habitual.

    Es entendible que lo que hacen los médicos con la mejor intención es prescribir el tipo de dieta que se supone, más o menos, que el paciente debería hacer en su casa en relación con sus patologías. Parece claro que un diabético de tipo II debe hacer un tipo de dieta, menos clara es la relación de los hipertensos o los pacientes con insuficiencia cardíaca, y la sal en la dieta. Pero fíjense en el debería... Un compañero sabio, y obeso, decía que con la iglesia, hacienda, y la dieta es muy difícil sentirse con la conciencia tranquila.

    Así que yo lo que haría es preguntarle al paciente ingresado algo así como: "Estimado paciente, partiendo de la base de que está en un hospital y no en su restaurante favorito, dígame: A usted, ¿qué dieta le apetece seguir?" Y ya habrá tiempo para educarle cuando se le de el alta...

  • La curiosa relación entre las tuercas, el elefante, y el lavado de manos

    Einstein definió como loco aquél que espera obtener resultados distintos haciendo siempre lo mismo. Y esto viene a cuento de que este cinco de mayo se ha celebrado un año más el día de la higiene de manos.

    Lavado de manosLavado de manos

    Y de nuevo hemos presenciado los mismos rituales formativos/de recuerdo/de estímulo/de..., que hacemos año tras año... alcanzando los mismos (magros) resultados...

    Ya escribí sobre el lavado de manos anteriormenteEste enlace se abrirá en una ventana nueva, tras un estudio concienzudo basado en una experiencia personal, y lo publiqué aquí... Esta vez el estimulo para escribir sobre esto otra vez se basa en una documentación que ha publicado el CDC norteamericano coincidiendo con la efeméride... De este documento destaco dos puntos:

    1. El primero, que reconoce abiertamente que el lavado de manos se realiza por parte de los profesionales en menos de un 50% de las ocasiones (totalmente de acuerdo, claro).
    2. El segundo, que es el que me fascina/horroriza, que un profesional puede necesitar lavarse las manos 100 veces por turno de 12 horas, dependiendo de su carga de trabajo. ¿Alguien normal cree que alguien normal se va a lavar las manos 100 veces o más? ¿Y el tiempo que eso llevaría? Un simple cálculo, partiendo de 30 segundos por lavado/secado (rápido) estamos hablando de casi 1 hora. Alguien dirá que es un turno de 12 horas y aquí el personal de enfermería (el que más está en contacto con los pacientes) suele hacerlo de 8 horas; a eso se contesta que en USA en las plantas habituales nunca (hasta donde yo sé) hay más de 6 pacientes por enfermera y aquí no es excepcional que la proporción sea doble, hasta 12 o más pacientes por enfermera.

    En mi época de responsabilidad en esto de la Seguridad del paciente siempre me había sorprendido cómo en las discusiones en los distintos foros nunca se mencionaba la carga de trabajo en relación con el cumplimiento del lavado de manos. Todo era cultura, y poner carteles, y demostraciones prácticas... Era como lo del elefante en la habitación, que todo el mundo lo veía pero nadie se decidía a mencionarlo...Entendible, claro, porque el elefante era un elefante muy caro...!

    Líbreme el cielo de enmendar la plana a la OMS, y al CDC, e incluso al Ministerio de Sanidad, pero me encantaría encontrar gente lista que empiece a pensar por fuera de lo tradicional, que deje de dar la vara año tras año con las mismas soluciones que se han mostrado tan poco rentables, y plantee opciones nuevas... Seguir usando el martillo no va a hacer que la tuerca se convierta en clavo..

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Sobre este blog

Me llamo Jose Azofra y soy médico internista. Mi idea es compartir y discutir con vosotros algunas de las novedades que van surgiendo en el mundo de la gestión y política sanitaria, y que entiendo pueden tener una repercusión más directa e inmediata sobre la relación del mundo sanitario con los pacientes.

El cambio de cantidad por calidad, el rol central del paciente en las decisiones que le afectan, el cambiante papel del médico en el mundo asistencial, la relación entre primaria y especializada... Todos estos puntos y muchos más se están revisando en el mundo de la salud, empujados por los cambios en la política sanitaria que se están dando en los países de nuestro entorno.

Perfil profesional
Dr. José AzofraDr. José AzofraMedicina Interna, Dirección de Sistemas
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