La del cirujano en quirófano que, con el bisturí en la mano y antes de hacer el primer corte, empezaba sus intervenciones diciendo a su equipo: "por favor, estad atentos y ayudadme a no cometer ninguna estupidez".

El check list quirúrgico lo veo más como un ejercicio de mindfullness que de lista de la compra. El punto crítico es el de la parada en la que todo el mundo se presenta. Si se hace bien, es el momento en que los miembros del equipo se miran unos a otros a los ojos y se "personalizan" detrás de las batas y las mascarillas. El contacto visual es un arma poderosa, a veces por tanto peligrosa, te relaciona con el otro yo.

Como los corrillos, huddle en inglés. Hay varios tipos, en este caso me refiero a la que hacen todos los profesionales con responsabilidades en una planta de hospitalización antes de empezar el turno. Diez, quince minutos durante los cuales normalmente la supervisora actualiza la situación de la planta en sus aspectos más críticos: ingresos, altas programadas, pruebas pendientes, novedades del turno anterior y cualquier otro punto que considere es de interés general. Como se puede imaginar, no es posible, ni es su intención, que sea exhaustiva. Es más bien que todo el grupo tome una conciencia global de la situación, que todo el mundo se sienta concernido y que así se ayude a vivir, y a sentir, el trabajo como una experiencia de equipo.

Otra experiencia de este tipo en la planta de hospitalización, y esta vez incluyendo al paciente y a sus familiares, es el cambio de turno de enfermería a pie de cama. Las dos enfermeras, entrante y saliente, intercambian la información clínica siguiendo normalmente un patrón de guion estructurado. Al final del mismo, se giran hacia el paciente y su familia y le preguntan si hay algo que deseen corregir o añadir: algo que les preocupe, comentarios, valoraciones, etc. Como las cosas importantes de la vida, esta forma de hacer las cosas cuesta poco y vale mucho. Y por lo mismo, es un salto arriesgado: dar la voz a los pacientes es de nuevo "personalizar", y como personas no todas son como los pacientes que aparecen sonrientes y encantados en los folletos de propaganda de las aseguradoras médicas o de las empresas sanitarias: cuando se hace una pregunta abierta a un paciente hay que saber aceptar la respuesta y hacerlo de manera empática, cosa no siempre fácil. Es por eso por lo que muchos profesionales consideran, o consideramos demasiadas veces, mejor no preguntar. Hacerlo todo por ellos, ¡pero sin ellos!

Una reflexión, que es navidad. Estoy leyendo un libro titulado "When breath becomes air", de Paul Kalanithi, creo que no hay traducción al español. Está escrito en primera persona, su historia, por un neurocirujano al que justo antes de terminar la residencia en un prestigioso hospital norteamericano se le diagnostica un cáncer de pulmón en un estadío muy avanzado. En un punto de su evolución, y reflexionando sobre la extrema rareza de semejante diagnóstico en un sujeto joven, no fumador y sin ningún otro antecedente o factor de riesgo de interés, se pregunta lo habitual: "¿por qué me ha tenido que tocar a mí?" Lo interesante, y el motivo de esta reflexión prenavideña, es que el protagonista, al hacerse esta pregunta, se hace inmediatamente otra: "y por qué NO a mí?". En fin, parafraseando a W. Allen, reflexiones como esta es lo que hace que me inviten a muy pocas fiestas durante las navidades.

Eso sí, ¡que tengan un feliz año nuevo!

Lo no presencialEmpleo "lo no presencial" en vez de telemedicina porque no voy a hablar de técnicas ni de estudios científicos relacionados con esta forma de practicar la asistencia, sino de cómo creo que vive el personal asistencial, particularmente el médico, esta nueva forma de relación con el paciente.

Lo primero, un lugar común: el estrés del cambio sobre un aspecto extraordinariamente conservado y conservador. Al fin y al cabo, los médicos llevamos más de 2.000 años, desde Hipócrates de Cos y antes, viendo las caras de nuestros pacientes en nuestras consultas, en el hospital o en sus casas. Solo después de que Graham Bell inventara el teléfono (antes de ayer, como quien dice), los médicos empezaron a hacer actividad médica a distancia. Esta forma de atención sin embargo se hacía con pacientes especiales, mayormente familiares, amigos, etc., y para nada estaba estructurada en agenda ni formaba parte en general de la rutina del trabajo médico.

Luego, diversas circunstancias como la búsqueda de una mayor eficiencia asistencial (hospitalización domiciliaria y reducción de estancias medias, por ejemplo) y la misma demanda de los pacientes, unido al avance meteórico de los sistemas de información, hicieron que la atención a distancia hiciera su irrupción en la rutina de la asistencia sanitaria.

Esta realidad, como tantas, ha entrado en la práctica clínica desde fuera, y por tanto ha sido percibida en muchos casos como algo invasivo, ajeno e incluso contrario a la buena práctica médica y a la debida y sagrada relación médico paciente. Esto último merece párrafo aparte.

La relación médico paciente, probablemente también desde antes de Hipócrates y hasta nuestros días, ha consistido mayormente en lo que el médico, y no el paciente, decidía que debía ser esa relación. Y esta realidad está profundamente encarnada en la práctica médica habitual. Se han escrito toneladas de páginas y se han gastado litros de saliva en conferencias hablando sobre la atención centrada en el paciente, sobre el principio bioético de la autonomía o sobre el empoderamiento del paciente, pero no nos engañemos: la aplicación del despotismo ilustrado a la clínica ("Todo para el paciente, pero sin el paciente") es lugar común en la práctica habitual, un principio que aparece en cuanto rascas la superficie del discurso que hoy se considera políticamente aceptable. Y todo esto, con ser malo, no es lo peor. Uno esperaría actitudes paternalistas (a veces más de padrastro que de padre) en los médicos más senior a los que esta corriente cultural les ha cogido con la cintura envarada, pero mi experiencia con médicos en formación no es mejor: una reacción habitual en la urgencia cuando un paciente decide irse y así se lo hace saber al residente, es un enfado que a veces lleva encadenado incluso un castigo: "¡se va pero sin informe!" Y yo me pregunto dónde han podido aprender estos médicos jóvenes semejantes pautas de comportamiento tan extraordinariamente rancias.

La eclosión de los servicios no presenciales con la ayuda inestimable y necesaria del desarrollo de las TIC está removiendo y colocando frente al espejo muchos prejuicios y falsas asunciones que llevan circulando entre nosotros siglos. Los mismos pacientes reclaman formas de comunicarse con los proveedores de salud que sean menos disruptivas con su vida diaria, y una víctima inmediata de dicha demanda es la relación médico paciente desde el punto de vista exclusivo del médico. El paciente tiene algo que decir, y mucho, sobre cómo quiere relacionarse con su médico.

Y para terminar, dos citas

"El modelo tradicional de los contactos episódicos y basados muchas veces en los servicios hospitalarios se está cambiando por otro tipo de abordaje más centrado en el paciente, en el cual el paciente está continuamente conectado con sus proveedores de salud."

"Siento un profundo respeto por los pacientes y, escuchándolos, he comprendido que a muchos de ellos les parece bien las consultas no presenciales... No seré yo quien niegue la belleza, el valor y la importancia de la consulta tradicional, pero no es siempre esencial para la provisión de importantes actuaciones en beneficio del paciente."

Lo ha dicho ahora en septiembre el Dr. Tuckson, presidente de la Asociación Americana de Telemedicina, y lo ha publicado en Psnet de AHRQ. Toca que nos lo creamos todos y empecemos a trabajar.