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Blog de la Dra. Fernández Letamendi. Geriatría. Hospital Quirónsalud Zaragoza

  • La especialidad de los mayores: la geriatría

    La Geriatría, comparada con otras, es una especialidad médica relativamente joven, que nace en Inglaterra a mediados del siglo pasado, en 1946, de la mano de la Dra. Marjorie Warren.

    La Dra. Warren, trabajó en el West Middlesex Hospital de Inglaterra, desarrollando el germen de lo que hoy es la Geriatría. Trabajó sobre la idea de lo que varios médicos, entre ellos Nascher, ya habían detectado a principios del siglo XX: el proceso de envejecimiento, genera una disminución de las reservas fisiológicas, que hace que las manifestaciones de enfermedad, sus complicaciones y consecuencias, así como las respuestas a los tratamientos, sean distintas en los adultos mayores con respecto a los jóvenes. Hacía falta, por lo tanto, especializarse en el paciente mayor.

    Su trabajo desarrolló un sistema específico de atención centrada en los pacientes mayores, con el que consiguió que muchos de sus pacientes mayores, a los que prácticamente se desahuciaba por su edad avanzada y eran rechazados de los programas de tratamiento médico o rehabilitador, se recuperaran lo suficiente, como para regresar a sus hogares con autonomía y poder seguir viviendo en ellos.

    En España, nace muy poco después la Sociedad Española de Geriatría, aunque no se reconocerá como especialidad médica vía MIR hasta 1978. Actualmente, la Geriatría Española , gracias a su papel pionero en investigación en fragilidad y al éxito que está cosechando en numerosos programas a nivel nacional de atención a mayores, esta demostrando que tiene mucho que aportar en todos los niveles asistenciales y cada vez es más reconocida por la opinión pública.

    Por lo tanto, la Geriatría es la rama de la medicina que se ocupa de los aspectos clínicos, terapéuticos, preventivos y sociales de la salud y enfermedad en los mayores.

    Los Geriatras utilizamos como principal herramienta de trabajo la Valoración Geriátrica Integral, en la que tenemos en cuenta, no sólo los aspectos médicos del paciente, sino también su situación funcional (capacidad para realizar actividades de la vida diaria), cognitiva (cómo está su memoria, sus capacidades cerebrales y su situación anímica) y social (si vive solo o no, sus redes familiares y sociales, la necesidad de apoyo…). Ofrecemos, por lo tanto, una visión holística y centrada en el paciente, para conseguir en el/ella, la mayor independencia, autonomía y calidad de vida posible.

    Cada vez somos más mayores, pero debemos verlo como algo positivo, ya que, gracias a las mejoras sanitarias, socioeconómicas, en estilo de vida y en prevención, se está consiguiendo envejecer en mejores condiciones que las generaciones que nos precedieron. La Geriatría, apuesta por esta nueva longevidad, con sus retos y sus muchas oportunidades, y al igual que confiamos la salud de nuestros hijos al pediatra, deberíamos plantearnos lo mismo para nuestros mayores.

  • ¿En qué beneficia al paciente mayor el seguimiento por un geriatra?

    • En que estamos formados en envejecimiento, lo que agiliza el diagnóstico y tratamiento. Nuestro organismo envejece progresivamente, disminuyendo nuestras reservas fisiológicas que dan respuesta ante la enfermedad. Esto hace que, cuando somos mayores, las presentaciones de enfermedad, sean muchas veces, distintas, atípicas y difíciles de diagnosticar (máxime si existen, además, limitaciones sensoriales o cognitivas). No estar formado en Geriatría, y familiarizado con la valoración geriátrica integral, favorece que, muchas veces, se retrase el diagnóstico y se pidan muchas pruebas complementarias, a menudo fútiles e incluso iatrógenas para el paciente.
    • Podemos manejar varias enfermedades simultáneas en el paciente mayor (crónicas o agudas) valorando la polimedicación inapropiada y sus riesgos. En estos pacientes, es muy frecuente que, para cada patología, lleven como mínimo una medicación. Esto multiplica el riesgo de interacciones y reacciones adversas, además de dificultar la adherencia y la toma correcta de la misma. Muchas veces se cronifican tratamientos pautados inicialmente para un proceso agudo. El geriatra te ayudará a saber que medicaciones son estrictamente necesarias según las enfermedades padecidas y te avisará de cuáles no lo son o pueden ser perjudiciales para tu salud.
    • Sabemos cómo medir la fragilidad del paciente y poder así adecuar el esfuerzo terapéutico, para poder obtener el balance más equilibrado riesgo/beneficio ante, por ejemplo, el planteamiento de una intervención quirúrgica.
    • Estamos especialmente formados para el seguimiento de pacientes mayores con problemas de memoria o de movilidad. Muchas veces el debut del deterioro cognitivo se expresa a través de quejas leves de memoria, que se consideran "despistes" o se justifican "por la edad". También, la aparición de trastornos del ánimo o de la conducta pueden ser precursores de una demencia. Si se tienen dudas, es mejor consultar con el Geriatra. Con mucha frecuencia, los pacientes con demencia pueden sufrir descompensaciones conductuales en forma de agresividad, irritabilidad, apatía o trastornos de conducta alimenticia, cuyo origen puede estar en un proceso agudo orgánico, en un cambio de medicación o en la misma evolución de la enfermedad. El geriatra ayudará a enfocar y descartar estas posibles causas, ponerles tratamiento y asesorar sobre pautas de manejo a sus familiares. Así mismo, si se tiene menos movilidad o se camina con paso vacilante, también se debería consultar con un geriatra. Podrá realizar una evaluación, analizar los factores que están determinando el trastorno de la marcha, y asesorar sobre su manejo. Existe evidencia científica de que el seguimiento por el Geriatra en estos pacientes, reduce la posibilidad de hospitalización.
    • Podemos ayudaros en la toma de decisiones difíciles y en el manejo de la enfermedad crónica en sus fases más avanzadas, centrándonos en el control de síntomas y en intentar conseguir la mejor calidad de vida posible, evitando tratamientos futiles y encarnizamiento terapéutico para el paciente. Al geriatra, siempre le preocupa cómo esta el cuidador principal responsable de su paciente, por lo que estará al tanto de detectar sobrecarga en el mismo e intentará orientaros y asesoraros.
  • Incontinencia urinaria en mayores

    La incontinencia urinaria, esta considerada uno de los grandes síndromes geriátricos. Sin embargo, sólo 1/3 de los pacientes mayores de 65 años con incontinencia, consultan con algún médico este problema. ¿Por qué?, pues por sentir vergüenza por reconocer el problema, creer que no tiene tratamiento, pensar que es algo "normal e inevitable" asociado a la edad, o, en el caso de las mujeres, considerar que es inherente a los partos.

    La incontinencia urinaria presenta un importante impacto en la calidad de vida del paciente mayor a todos los niveles:

    • A nivel físico: ya que es responsable de un mayor número de caídas (al correr o levantarse a orinar por la noche), de infecciones urinarias, e incluso de lesiones cutáneas (úlceras..), además de ocasionar una restricción en las actividades físicas.
    • A nivel psicológico: ocasiona pérdida de autoestima, ansiedad, depresión, estrés…
    • A nivel social : ya que favorece el aislamiento de las personas y limita sus relaciones sociales.

    Formas clínicas de presentación de la incontinencia urinaria

    Según el tiempo de evolución, podemos diferenciar entre:

    IU transitoria o aguda: cuando su duración es menor a 4 semanas, el ejemplo más habitual en el contexto de un ingreso hospitalario. No suele existir alteración del tracto urinario (se caracteriza por ser reversible y temporal, si se actúa a tiempo).

    IU establecida: el tiempo de evolución ya es mayor a 4 semanas y se relaciona con alteraciones estructurales a nivel del tracto urinario o fuera de este. En muchos de los casos será necesario realizar pruebas complementarias para averiguar la causa.

    Según la forma de presentación: pudiendo aparecer ambas por separado o combinadas.

    Incontinencia de urgencia: los escapes de orina van precedidos de una necesidad imperiosa de orinar. Suelen tener su origen en patologías del Sistema nervioso central ó Urológicas.

    Incontinencia de esfuerzo: los escapes se precipitan por maniobras que aumentan la presión intraabdominal (tos, estornudos, risa, esfuerzos ). Es más común en las mujeres multíparas, en varones tras cirugía de próstata o en obesos en ambos sexos.

    ¿Cómo puede un geriatra ayudar a mejorar la incontinencia urinaria?

    En primer lugar realizará una valoración geriátrica integral, que permitirá orientar el tipo de incontinencia que se presenta y las posibles causas. Tras ella, te planteará un tratamiento de forma integral e individualizada, combinando diversas opciones terapéuticas. Los objetivos a conseguir serán, mejorar la calidad de vida y, si fuera posible, recuperar la continencia.

    Este tratamiento, comprende :

    Medidas conservadoras: recomendaremos a todas las personas mayores con incontinencia:

    1. Medidas higiénico-dietéticas: evitando las sustancias excitantes, (bebidas alcohólicas, café, té, cítricos) y reducir la toma de líquidos a partir de la tarde. Corregir el estreñimiento. Mantenerse lo más activo físicamente posible y utilizar ropa cómoda con sistemas de apertura y cierre sencillos (elásticos, velcros..), que permitan desvestirse de forma rápida cuando noten el deseo miccional.
    2. Intervención ambiental: reducir las barreras arquitectónicas para acceder al retrete lo más fácilmente posible; facilitar la utilización del mismo (asideros, elevadores); en caso de incapacidad, tener acceso fácil a un orinal o botella/cuña sanitaria para orinar cuando precise.
    3. Medidas paliativas o de confort: de forma complementaria a otros tratamientos, se pueden recomendar absorbentes dirigidos a ofrecer confort y bienestar, minimizando las repercusiones de este problema. Si se usan, hay que cuidar bien la piel, realizando una correcta higiene en cada cambio, pudiendo aplicar cremas de barrera si apareciera alguna irritación, evitando que el absorbente quede muy apretado o ajustado.

    Además de lo anterior, también podremos recomendar y explicar en la consulta técnicas de modificación de conducta, que buscan restablecer el patrón de vaciamiento vesical, considerándose altamente eficaces en el manejo de la incontinencia.

    Igualmente, si las medidas no farmacológicas no son suficientes, en algunos casos podría ser de utilidad la prescripción de fármacos, aunque va a depender del tipo de incontinencia la indicación de unos u otros, y siempre deben pautarse bajo prescripción médica (y esto incluye los productos considerados homeopáticos o de naturopatía), individualizando el tratamiento y sopesando los posibles efectos secundarios de los mismos, que los hay, en las personas mayores.

    Finalmente, valoraremos la derivación a servicios de Urología o Ginecología en caso de que sea subsidiario de mejoría con tratamiento quirúrgico.

  • Demencia y sexualidad


    La pérdida de interés por el sexo en las personas mayores es un mito, que se hace extensivo a los pacientes con demencia, ya que ésta no elimina las necesidades sexuales de los pacientes ni de sus cónyuges.

    Sí que es probable que implique cambios que afecten a los impulsos sexuales y la forma de satisfacerlos. La sexualidad en los mayores puede estar influida negativamente por la falta de pareja, la salud física y mental, la privacidad si se vive en una residencia o en domicilio con hijos u otros familiares e incluso la historia sexual previa.

    Llama la atención la escasez de estudios sobre la sexualidad en la vejez, pero todavía lo son menos en pacientes con demencia, cuando se estima que aproximadamente un 10% de estos pacientes presentan trastornos de la conducta sexual.

    ¿Cuáles son las causas mas frecuentes de trastornos de la esfera sexual en el paciente con deterioro cognitivo (demencia)?

    • Disfunción eréctil: que aparece con mayor incidencia en el paciente con demencia, influida por múltiples factores que se analizarán en consulta.
    • Confusión, malestar, ansiedad… : la preocupación que la pérdida de memoria y el diagnóstico de demencia puede causar en los pacientes cuando todavía son conscientes de sus déficits, pueden acompañarse de conductas agresivas o excesivamente demandantes. Estos cambios, a su vez, influyen también en la pareja deteriorando la relación íntima. El deterioro funcional y cognitivo que suele acompañar las demencias puede suponer verdaderos retos para el buen funcionamiento sexual. Los primeros podrían experimentar problemas a la hora de recordar la secuencia del acto sexual. Los segundos podrían sentirse incómodos a la hora de mantener relaciones íntimas con una persona que no se acuerda de su nombre, o que no les reconoce o incluso sentirse mal por seguir manteniendo relaciones con alguien cuya capacidad de consentirlas está mermada.
    • Comportamientos sexualmente inapropiados (CSI). Aproximadamente 2/3 partes de las personas que padecen una demencia van a manifestar 1 o más alteraciones conductuales en algún momento de la enfermedad. Los CSI se definen como:

    "Actos verbales o físicos de naturaleza sexual explícita o percibida que resultan inaceptables en el contexto social en el que se dan." (Johnson et al., 2006).

    Estas conductas se pueden manifestar como:

    • Conductas de búsqueda de intimidad sexual: conductas de cortejo o afectivas dirigidas hacia personas equivocadas ( pej: intentar besar a otra persona tras confundirla con la propia pareja).
    • Conductas sexualmente desinhibidas: comportamientos impulsivos, indiscriminados e invasivos, marcados por la aparente pérdida de control y para ell@s licitados por estímulos ambientales, como la proximidad de un compañero sexual (Ej: paciente que le tocara el pecho a una cuidadora mientras le ayuda a bañarse).
    • "Conducta no sexual" ó "conducta sexualmente ambigua" : puede parecer que algunas conductas tienen una fuerte carga sexual pero, en realidad, no persiguen satisfacer ninguna necesidad de este tipo (Ej: caso de una persona que no es capaz de vestirse y se presenta ante los demás semidesnuda)

    Consecuencias:

    • Niveles altos de sobrecarga de los cuidadores, en general por conductas agresivas. Si el problema no se trata de forma adecuada, puede dar lugar a restricciones mecánicas u otras formas de contención, muchas de ellas desaconsejadas.
    • Elevada probabilidad de institucionalización
    • Riesgos cuyas primeras víctimas potenciales son los mismos pacientes
    • Finalmente, estas conductas también suponen un riesgo para la seguridad de las personas que rodean al paciente

    Se trata de un problema de salud, que se puede mejorar con intervenciones de modificación conductual, psicoterapia de apoyo y tratamiento farmacológico, por lo que es fundamental que se consulte cualquier duda con su Geriatra máxime si ya se han detectado estos trastornos.

  • Evidencia científica de los beneficios de la musicoterapia en el paciente con demencia

    • La musicoterapia, que no hay que confundir con la música recreativa, está englobada dentro de las terapias no farmacológicas de la demencia (entre otras patologías neurodegenerativas). Utiliza la música como herramienta fundamental dentro de un tratamiento implementado por un profesional (musicoterapeuta), que trabaja aspectos físicos, psicológicos, cognitivos o sociales concretos.
    • En España, está registrada como ocupación laboral desde el año 2011, y su formación reglada se imparte como estudios de posgrado (Master) en diversas universidades y centros privados, de acuerdo con el Sistema de Acreditación Europeo de Musicoterapeutas Profesionales, amparado por la European Music Therapy Confederation.
    • La integración de la musicoterapia en el Sistema Nacional de Salud es todavía incipiente. Existen múltiples experiencias clínicas en el ámbito hospitalario con pacientes oncológicos, bebés prematuros, unidades de quemados, tratamiento del dolor... Con respecto a la enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias, las intervenciones aparecen fundamentalmente en el ámbito privado y en proyectos aislados promovidos por diversas entidades público-privadas.
    • Sabemos que escuchar y producir música provoca activación de varias zonas del cerebro y trabaja el procesamiento de las emociones, la percepción, la atención, la memoria, potencian la integración neurosensorial, la plasticidad y ayudan en el procesamiento del lenguaje.

    ¿Qué evidencia existe sobre el beneficio de la musicoterapia en las personas con demencia?

    • En las primeras fases de la demencia pueden afectarse la prosodia y la sintaxis, lo que puede dificultar la interpretación, el tono y la intencionalidad de un mensaje. Sabemos que la adquisición y el procesamiento adecuado del lenguaje, en las primeras etapas de la infancia, se solapa a la adquisición y procesamiento de la música, ya que el cerebro considera la música como un tipo de lenguaje, y será más adelante, cuando ya separe la interpretación de los 2 dominios. Además de potenciar emociones positivas, la música prácticamente nunca despierta ciertas emociones como culpa, vergüenza o ira. Por ello la música ayuda a obtener resultados en la rehabilitación del lenguaje en daño cerebral adquirido.
    • Diversos estudios han desvelado que las personas con demencia tienen dificultades para recibir, procesar y responder a estímulos ambientales, y pueden reaccionar como si estuvieran en una situación de amenaza. La música ha mostrado cierta eficacia en la reducción de síntomas ansiosos, depresivos y en la reducción de los episodios de agitación y agresividad en personas con demencia.
    • Escuchar música ayuda a recuperar recuerdos autobiográficos y asocia a su mnemotecnia el aprendizaje de información nueva, al incorporar música a la tarea, ya que favorece la codificación diversificada de dicha información. Esta mnemotecnia musical por lo tanto, va a favorecer el funcionamiento de la memoria general.

    Existen aspectos especiales a considerar a la hora de utilizar la música en el ámbito de la geriatría

    • Repertorio: ha de extraerse de los cuestionarios de preferencias musicales, destacando el repertorio de la juventud de los participantes (aquel que se atesora entre los 18 y 25 años).
    • Ritmo y tempo: aunque el envejecimiento lleva añadido un enlentecimiento en las funciones motrices, el tempo de las canciones puede verse acelerado o ralentizado. Éste es también un factor con gran variabilidad individual, siendo preciso el ajuste por parte del musicoterapeuta frente a un paciente o grupo determinados.
    • Música en vivo: tiene mucha más aceptación y una gran capacidad de adaptación al momento, si bien es cierto que determinadas grabaciones son una herramienta indispensable para trabajar, por ejemplo, la reminiscencia.
    • Extensión vocal: a menudo, con el envejecimiento las voces de las mujeres se atenoran, mientras que las de los hombres se atiplan. El acompañamiento debe adaptarse para que las personas puedan participar cómodamente en el canto.
    • Volumen: adaptando la intensidad del sonido a las necesidades del paciente anciano de acuerdo con su capacidad auditiva.
    • Instrumentación: las personas mayores suelen preferir música melódica acompañada de manera sencilla con acordes que hacen destacar la melodía y la voz frente a la armonía y el ritmo. Por otro lado, a la hora de ofrecer instrumentos para acompañar o realizar improvisaciones, es importante tener en cuenta la capacidad auditiva y motriz de cada persona.

    La herramienta principal de la musicoterapia es obviamente la música, pero presentada a través de diferentes técnicas. El conocimiento de la situación basal del paciente anciano (gracias a la valoración geriátrica integral), así como su historia musical, es fundamental para el éxito de la terapia, que por supuesto siempre debe estar dirigida por un profesional acreditado y suficientemente cualificado.

    Bibliografía: Sequera-Martín et al. " Musicoterapia en la demencia del paciente anciano: fundamentos, aplicaciones y evidencia científica actual". Psicogeriatría 2015; 5 : 93-100.

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Sobre este blog

En el blog de la Dra. Fernández Letamendi, queremos acercar el mundo de la Geriatría a nuestros mayores y sus familiares, presentando una especialidad que, hasta no hace mucho tiempo, era desconocida para la mayoría de la población y que cada vez esta tomando más protagonismo, debido al envejecimiento progresivo y a la mayor esperanza de vida de la población.

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