• La musicoterapia, que no hay que confundir con la música recreativa, está englobada dentro de las terapias no farmacológicas de la demencia (entre otras patologías neurodegenerativas). Utiliza la música como herramienta fundamental dentro de un tratamiento implementado por un profesional (musicoterapeuta), que trabaja aspectos físicos, psicológicos, cognitivos o sociales concretos.
• En España, está registrada como ocupación laboral desde el año 2011, y su formación reglada se imparte como estudios de posgrado (Master) en diversas universidades y centros privados, de acuerdo con el Sistema de Acreditación Europeo de Musicoterapeutas Profesionales, amparado por la European Music Therapy Confederation.
• La integración de la musicoterapia en el Sistema Nacional de Salud es todavía incipiente. Existen múltiples experiencias clínicas en el ámbito hospitalario con pacientes oncológicos, bebés prematuros, unidades de quemados, tratamiento del dolor... Con respecto a la enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias, las intervenciones aparecen fundamentalmente en el ámbito privado y en proyectos aislados promovidos por diversas entidades público-privadas.
• Sabemos que escuchar y producir música provoca activación de varias zonas del cerebro y trabaja el procesamiento de las emociones, la percepción, la atención, la memoria, potencian la integración neurosensorial, la plasticidad y ayudan en el procesamiento del lenguaje.

¿Qué evidencia existe sobre el beneficio de la musicoterapia en las personas con demencia?

• En las primeras fases de la demencia pueden afectarse la prosodia y la sintaxis, lo que puede dificultar la interpretación, el tono y la intencionalidad de un mensaje. Sabemos que la adquisición y el procesamiento adecuado del lenguaje, en las primeras etapas de la infancia, se solapa a la adquisición y procesamiento de la música, ya que el cerebro considera la música como un tipo de lenguaje, y será más adelante, cuando ya separe la interpretación de los 2 dominios. Además de potenciar emociones positivas, la música prácticamente nunca despierta ciertas emociones como culpa, vergüenza o ira. Por ello la música ayuda a obtener resultados en la rehabilitación del lenguaje en daño cerebral adquirido.
• Diversos estudios han desvelado que las personas con demencia tienen dificultades para recibir, procesar y responder a estímulos ambientales, y pueden reaccionar como si estuvieran en una situación de amenaza. La música ha mostrado cierta eficacia en la reducción de síntomas ansiosos, depresivos y en la reducción de los episodios de agitación y agresividad en personas con demencia.
• Escuchar música ayuda a recuperar recuerdos autobiográficos y asocia a su mnemotecnia el aprendizaje de información nueva, al incorporar música a la tarea, ya que favorece la codificación diversificada de dicha información. Esta mnemotecnia musical por lo tanto, va a favorecer el funcionamiento de la memoria general.

Existen aspectos especiales a considerar a la hora de utilizar la música en el ámbito de la geriatría

• Repertorio: ha de extraerse de los cuestionarios de preferencias musicales, destacando el repertorio de la juventud de los participantes (aquel que se atesora entre los 18 y 25 años).
• Ritmo y tempo: aunque el envejecimiento lleva añadido un enlentecimiento en las funciones motrices, el tempo de las canciones puede verse acelerado o ralentizado. Éste es también un factor con gran variabilidad individual, siendo preciso el ajuste por parte del musicoterapeuta frente a un paciente o grupo determinados.
• Música en vivo: tiene mucha más aceptación y una gran capacidad de adaptación al momento, si bien es cierto que determinadas grabaciones son una herramienta indispensable para trabajar, por ejemplo, la reminiscencia.
• Extensión vocal: a menudo, con el envejecimiento las voces de las mujeres se atenoran, mientras que las de los hombres se atiplan. El acompañamiento debe adaptarse para que las personas puedan participar cómodamente en el canto.
• Volumen: adaptando la intensidad del sonido a las necesidades del paciente anciano de acuerdo con su capacidad auditiva.
• Instrumentación: las personas mayores suelen preferir música melódica acompañada de manera sencilla con acordes que hacen destacar la melodía y la voz frente a la armonía y el ritmo. Por otro lado, a la hora de ofrecer instrumentos para acompañar o realizar improvisaciones, es importante tener en cuenta la capacidad auditiva y motriz de cada persona.

La herramienta principal de la musicoterapia es obviamente la música, pero presentada a través de diferentes técnicas. El conocimiento de la situación basal del paciente anciano (gracias a la valoración geriátrica integral), así como su historia musical, es fundamental para el éxito de la terapia, que por supuesto siempre debe estar dirigida por un profesional acreditado y suficientemente cualificado.

Bibliografía: Sequera-Martín et al. " Musicoterapia en la demencia del paciente anciano: fundamentos, aplicaciones y evidencia científica actual". Psicogeriatría 2015; 5 : 93-100.

Una de las experiencias más desagradables que podemos vivir cuando las personas mayores están enfermas, es que sufran concomitantemente un cuadro clínico que se denomina Delirium o Síndrome Confusional Agudo (SCA). Es una urgencia médica, por lo que es muy importante su diagnóstico precoz por parte del personal sanitario y sobretodo su prevención, ya que no tiene un tratamiento específico.

Se caracteriza por una alteración del nivel de conciencia y de la atención, así como de diversas funciones cognitivas (memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción). Se distingue de la demencia, en que su inicio es agudo y su curso fluctuante, pudiendo durar varios días en el caso del síndrome confusional agudo, o semanas en el subagudo.

Los familiares nos refieren su desconcierto, porque el paciente pasa de tener una conversación coherente a, al poco rato, tener un discurso incoherente, incluso fabulador, desconfiado, con delirios (de perjuicio, de envenenamiento o de robo por ejemplo) y a tener alucinaciones de predominio visual. Todo esto puede condicionar su comportamiento y expresar miedo o agresividad ante las personas que les atienden, no reconociéndolas. Así mismo, existe habitualmente una inversión del ritmo circadiano, con cuadro de somnolencia diurna y agitación nocturna.

Es uno de los trastornos cognitivos más importantes en el anciano, tanto por su elevada prevalencia (20-50% de los mayores ingresados) e incidencia (15% de los ancianos que ingresan en el hospital) como por su pronóstico (que va a ser peor en los pacientes con deterioro cognitivo previo, y que puede condicionar una mortalidad hospitalaria que varía del 11 al 41%, y una mortalidad al año de un 38%).

Traduce una alteración orgánica, un fallo en la actividad cerebral, que puede ser, además, la forma clínica de presentación de múltiples patologías en el anciano (a veces de varias simultaneas, por ejemplo una infección de orina y estreñimiento), pero que qué también puede aparecer durante el ingreso, asociado a complicaciones o secundario al tratamiento farmacológico que se ha precisado.

El desarrollo de un SCA o delírium tiene mayor riesgo de caídas, estancias hospitalarias más prolongadas, mayor institucionalización al alta, además de la importante sobrecarga que supone en el cuidador y/o familiar, que se encuentra completamente desbordado y muchas veces no entiende qué está sucediendo y no sabe cómo afrontarlo.

Presentación clínica
Existen tres tipos clínicos de presentación del síndrome confusional agudo:

• Hiperactivo: Se caracteriza por hiperactividad, agitación, agresividad, confusión, alucinaciones e ideación delirante. Se da en un 15-25% de los pacientes que lo padecen.
• Hipoactivo: Se da con más frecuencia en mayores y se caracteriza por hipoactividad, enlentecimiento psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud apática, inhibición y dificultades para la ingesta. Se desarrolla en un 20-25% de los pacientes. Son los más difíciles de identificar, pues sus síntomas no son tan evidentes y puede pasar desapercibido para el personal sanitario si no está formado en identificar esta forma de presentación del síndrome confusional.
• Mixto (hiper e hipoactivo): Supone el 35-50% de los síndromes confusionales. Alternan la hiper e hipoactividad en el tiempo. 


Factores predisponentes para el delirium en personas mayores

• Infecciones
• Intervenciones Quirúrgicas (en la fractura de cadera tiene una incidencia que supera el 50%). También el tipo de anestesia empleado (anestesia general) puede influir, especialmente en pacientes con deterioro cognitivo que, en muchas ocasiones, no está diagnosticado previamente.
• Deshidratación.
• Dolor
• Fiebre
• Estreñimiento o retención aguda de orina
• Deterioro cognitivo previo
• Inmovilidad, contenciones físicas, uso de vías y catéteres…
• Determinados fármacos que tienen que usarse en el tratamiento.
• Factores ambientales: estancias en salas de observación de urgencias, UCIs, no estar con familiares…
• Aislamiento sensorial: presbiacusia, disminución importante de la agudeza visual….

Medidas de prevención

• Durante las primeras 48 horas hay que procurar ACOMPAÑAR a su familiar, también por la noche
• Siempre que sea posible, y esté autorizado por el médico responsable, hay que estimular la MOVILIZACIÓN (moverse, caminar…) aunque sea dentro de la habitación. Si tiene que hacer reposo, potenciar los cambios posturales. En pacientes con nula movilidad, estos cambios posturales deberían ser cada 2h o poner un colchón antiescaras y protección de talones para evitar las úlceras por decúbito.
• Si lleva GAFAS O AUDÍFONOS, llevárselos siempre para que los pueda usar durante el ingreso
• Procurar que DESCANSE POR LA NOCHE y esté activo durante el día (promoviendo conversación, lectura, juegos de mesa…), no dejarles dormir durante el día (las siestas como mucho de 30’ y sólo después de comer).
• REORIENTACIÓN A LA REALIDAD. Siempre que tenga ocasión, explique qué ha pasado, donde está, si es de día o de noche, día de la semana….Si son capaces de leer, llevarles el periódico a diario.
• Mantener una buena iluminación en la habitación durante el día. No bajarles las persianas para " que descansen" durante el día. Por la noche es recomendable oscuridad, aunque se puede dejar una luz tenue para que no todo este a oscuras si despiertan.
• Se recomienda TRAER OBJETOS PERSONALES sencillos y manejables, para conseguir un entorno más agradable y conocido (su transistor, por ejemplo, o una foto..)
• Asegurar INGESTA DE LÍQUIDOS Y COMIDA que le indiquen. En este punto hay que incidir en el riesgo de broncoaspiración de estos pacientes, por lo que si observamos que tosen al beber sobretodo avisar al personal. NUNCA USAR PAJITAS PARA FACILITAR LA INGESTA HIDRICA A LOS MAYORES SI SOSPECHAMOS UN DELIRIUM.
• Vigilar el ritmo deposicional (contando con el tiempo que lleva sin deposición en casa) y avisar al personal si vemos que el paciente orina poco o lleva 48h o más sin deposición.

¿Y qué hago si ya tiene delirium?

La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología ha elaborado un tríptico de información para familiares en el que nos da estas recomendaciones muy importantes:

• Comunica al personal sanitario cualquier cambio del estado mental o de comportamiento, como desorientación, confusión, agitación o somnolencia excesiva.
• Ante todo mucha calma. Al hablar, utilizar palabras claras y sencillas, tono suave y tranquilo.
• No le llevéis la contraria, no elevéis el tono de voz. Explicar las cosas las veces que sea necesario.
• Limitar el número de visitas hasta que remita el delirium, y a ser posible a familiares muy cercanos.
• Acompañar al paciente de noche si vuestra presencia le da tranquilidad. Intentar que ese cuidador sea siempre la misma persona y que sea conocida para el paciente hasta que la situación revierta.
• Mantener las mismas estrategias de prevención de delírium explicadas anteriormente

Ha mejorado, y le han dado el alta... pero sigue algo despistad@...

En este caso lo mas recomendado es que sea valorado por un geriatra, quien podrá valorar el ajuste de tratamiento necesario y, si de base, podíamos tener como condicionante un deterioro cognitivo no diagnosticado.