Quirónsalud
Blog de la Unidad multidisciplinar de cáncer de tiroides. Complejo hospitalario Ruber Juan Bravo
- 202318ene
NIFTP, MÁS ALLÁ DEL CARCINOMA FOLICULAR Y PAPILAR.
NIFTP (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features; neoplasia folicular tiroidea con características nucleares similares al carcinoma papilar). Este es un nuevo nombre para un tumor de tiroides de muy bajo riesgo. Puede que, tras una cirugía de tiroides por un nódulo sospechoso, te hayan dicho que el tumor era un NIFTP. Mucho hablamos de los tumores más frecuentes, foliculares y papilares, pero ¿qué significa NIFTP?
En las décadas de los 50 y 60, el diagnóstico de los tumores diferenciados de tiroides se basaba en la presencia de papilas en histología para el carcinoma papilar y folículos para el adenoma/carcinoma folicular. Posterior a 1960 se empiezan a identificar características nucleares del carcinoma papilar en los tumores de patrón folicular. En el 2000 se empieza a definir un tumor bien diferenciado, que está contenido dentro de una cápsula, compuesto por células foliculares, pero con características nucleares de carcinoma papilar y sin invasión. Este tipo de tumor es definido posteriormente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una neoplasia de bajo riesgo. Se consideran tumores que tienen un riesgo muy bajo de resultados adversos como la recidiva tumoral o la diseminación (metástasis).
Para que podamos hablar de NIFTP el tumor debe de presentar algunas características:
- No tener invasión en la cápsula ni en vasos sanguíneos ni en canales linfáticos.
- Patrón de crecimiento que llamamos folicular.
- No presentar necrosis (zonas de células muertas que puedan estar relacionadas con malignidad).
- El aspecto papilar debe ser mínimo (<1%) y no puede tener aspecto de otras variantes de cáncer de tiroides.
En cualquier caso, si tras una cirugía de tiroides el diagnóstico de los patólogos es de NIFTP, puedes estar tranquilo que el riesgo de que esto te pueda traer problemas es extremadamente bajo. El NIFTP si no se trata con cirugía, puede llegar a desarrollar características invasivas; se cura completamente mediante extirpación quirúrgica, y no es necesario ningún tratamiento posterior a la cirugía, aunque sí se recomienda el seguimiento por endocrinología.
- 202222nov
¿Se precisa quimioterapia en el cáncer de tiroides?
Cuando a una persona le diagnostican un carcinoma tiroideo lo primero que tiende a pensar es que va a necesitar un tratamiento con cirugía y posteriormente quimioterapia o radioterapia como en otro tipo de tumores.
Una misión fundamental de los médicos que diagnosticamos carcinomas tiroideos (con el papel relevante que tenemos aquí los endocrinólogos) es aclarar al paciente que lo más probable es que se trate de un carcinoma diferenciado tiroideo y que el pronóstico de estos es muy favorable con el tratamiento quirúrgico y que, en las manos adecuadas, el mismo por sí solo o con un tratamiento complementario con yodo radiactivo es suficiente sin necesidad de utilizar otros tratamientos adicionales como puede ser la quimioterapia.
Esta actitud "tranquilizadora" pero realista es muy importante ya que ayuda a afrontar los pasos iniciales de una manera mucho más positiva. Eso no exime que debamos explicar que en el proceso pueden aparecer complicaciones como las derivadas de la cirugía (que ya comentamos en otro capítulo) y que en algunos casos no pueda ser suficiente y necesitemos tratamientos complementarios. También debemos aclarar que es importante el tratamiento con hormona tiroidea con intención supresora en algunos casos porque nos ayudará como tratamiento oncológico.
La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células tumorales. Los endocrinólogos siempre hemos utilizado con este fin la terapia con yodo radiactivo, con menos efectos secundarios que los fármacos tradicionales. Los agentes clásicos de quimioterapia se reservan sobre todo para tumores con mayor agresividad como es el caso del carcinoma anaplásico. En los tumores diferenciados con un comportamiento más indolente y que no responden adecuadamente al yodo radiactivo se emplean agentes orales que se conocen como terapias dirigidas. Estas se dirigen a una alteración específica del tumor, bien sea una proteína determinada, a factores que influyen en la supervivencia de las células tumorales…
Debido además al mayor conocimiento de la biología molecular del carcinoma de tiroides, existen en la actualidad terapias específicas cuando el tumor presenta alguna mutación en un gen determinado, como puede ser BRAF (como Dabrafenib que se ha empleado con cierto éxito en tumores anaplásicos de tiroides) o RET (como Selpercatinib). Estos tratamientos presentan menos efectos secundarios que la quimioterapia clásica pero también pueden ser importantes por lo que su manejo se debe realizar en una consulta especializada en cáncer de tiroides. En los últimos años se han aprobado varios tratamientos en los carcinomas diferenciados avanzados, destacando Sorafenib (Nexavar) o Lenvatinib (Lenvima).
En el caso del carcinoma medular de tiroides existen también tratamientos del tipo inhibidor de las tirosina-cinasas como pueden ser Vandetanib o Cabozantinib. Para finalizar recordar que el tratamiento de los tumores avanzados de tiroides se debe realizar en centros con una atención personalizada, especializada y multidisciplinar
- 202220sep
Monitorización nerviosa en cirugía de tiroides, ¿para qué sirve?
La lesión nerviosa del nervio laríngeo recurrente (NLR), el principal responsable de la movilidad de las cuerdas vocales es una de las complicaciones que más preocupan a los cirujanos que se dedican a la cirugía endocrina cervical. El daño al nervio se puede producir por tracción, daño térmico debido a los instrumentos que se usan durante la cirugía, o menos frecuentemente por sección de este. Esta lesión cuando ocurre de forma unilateral produce una disfonía importante en el paciente, pero cuando es bilateral es un riesgo vital con peligro de asfixia que hace necesario en muchas ocasiones realizar una traqueostomía al menos de forma temporal.
Desde hace unos años a esta parte, la monitorización nerviosa intraoperatoria (MNI) forma parte del arsenal tecnológico en esta cirugía, con cada vez más innegables ventajas y aportaciones en cuanto a la mejora de las complicaciones quirúrgicas.
La base de esta tecnología se basa en unos electrodos colocados en el tubo endotraqueal que coloca el anestesista que recogen la actividad de las cuerdas vocales durante la cirugía. Esta actividad secundaria a la estimulación intraoperatoria del NLR o del nervio vago (que es de donde proviene este nervio), nos dará unos parámetros que se reflejan en un monitor. Gracias a este aparato, durante la intervención podemos confirmar que lo que hemos localizado es el NLR y que se encuentra funcional. Esto que es útil en toda cirugía cervical, cobra mayor importancia en cirugías extensas por cáncer o bocios grandes o reintervenciones en las que en ocasiones la identificación nerviosa está dificultada por la fibrosis inherente a las intervenciones previas.
Además, el uso de la neuro monitorización también nos ayuda a tomar decisiones en el quirófano en función de los hallazgos e incidencias ya que probablemente no vamos a actuar igual ante una pérdida de señal (es decir que el nervio se dañe por algún motivo) ante una intervención por cáncer que, ante una patología benigna, ya que en caso de lesión de ambos nervios el riesgo de necesitar una traqueostomía al menos de forma temporal aumenta, como ya hemos comentado.
Todo esto hace que la forma de llevar a cabo la cirugía o de ayudar al cirujano principal se vea muy influenciada por esta asistencia tecnológica, y nos ha enseñado y ayudado mucho a entender el funcionamiento del nervio.
No existen dudas de que no hay mejor sustituto que una técnica quirúrgica meticulosa a la hora de realizar una tiroidectomía, aun así, la MNI nos aporta múltiples beneficios. No solo nos ha enseñado mucho más acerca de la anatomía y fisiología del nervio, sino que nos ha enseñado a cuidarlo y "mimarlo" de la forma que se merece. Esto se ha traducido en una menor incidencia de lesión nerviosa y un aumento de la calidad asistencial. Hoy en día, en nuestra opinión y en la de la mayoría de los cirujanos que se dedican a la patología endocrina cervical, debe estar disponible como parte imprescindible de las herramientas a disposición de paciente y cirujano en la cirugía tiroidea.
Figura 1. Tubo endotraqueal con electrodos..
Figura 2. Imagen del monitor donde se reflejan los parámetros de actividad nerviosa.
monitorización nerviosa - cirugía de tiroides - monitorización nerviosa intraoperatoria - (MNI) - complicaciones quirúrgicas - electrodos - tubo endotraqueal - tiroidectomía - calidad asistencial - quirónsalud - complejo hospitalario Ruber Juan Bravo - Servicio de Cirugía General - Dr. Joaquín Gómez Ramírez0 comentarios - 202229jun
SIALODENITIS POR RADIOIODO
Introducción
Las glándulas salivales se encargan de segregar la saliva a la boca. Existen tres glándulas salivales mayores, dobles, una por lado: parótida (por delante y debajo de la oreja), submaxilares (por debajo de la mandíbula) y sublinguales (debajo de la lengua). Además, existen numerosas glándulas salivales menores, repartidas por toda la mucosa de la boca.
El iodo radioactivo (131I) es un tratamiento utilizado en la patología tiroidea benigna y maligna, de manera única o acompañando a la cirugía. El 131I es captado por las células de la glándula tiroides pero también por otros tejidos como las glándulas salivales, pudiendo provocar daño a este nivel en forma de pérdida de función glandular (disminuyendo la producción de saliva y provocando sequedad de boca, denominada xerostomía) como obstruyendo el flujo de la saliva provocando inflamaciones recurrentes de las glándulas salivales (denominado sialoadenitis obstructiva crónica, concretamente sialoadenitis por radioyodo). Ambos daños afectan directamente la calidad de vida de los pacientes.
Fundamento del daño en la glándula salival
Las glándulas salivales son predominantemente afectadas por el 131I debido a que poseen el transportador NIS. El paso del radioyodo a través de este transportador induce la inflamación de los conductos, la cicatrización y el daño consecuente en la glándula. El resultado final es la cicatrización de los conductos y la disminución de su calibre, denominado estenosis ductal. Dicha estenosis provoca que la saliva se quede retenida y acabe aumentando el tamaño de la glándula, como una manguera retorcida conectada a un grifo abierto. La retención de la saliva favorece la acumulación de proteínas en la saliva, formando además tapones de moco y, en ocasiones, pueden llegar a formarse piedras (sialolitiasis).
Incidencia y factores de riesgo
No está establecida la incidencia real de sialoadenitis por radioyodo, aunque recientes estudios en población española revelan una incidencia de 3,4-6,3 casos/100 pacientes/año. Es considerada como la complicación más frecuente secundaria al tratamiento con 131I.
Entre los factores epidemiológicos estudiados, la dosis acumulada es el factor de riesgo principal para su desarrollo, de tal manera que los pacientes que son tratados múltiples veces tienen mayor riesgo de padecerla(1). La edad mayor de 45 años o las alteraciones salivales antes del tratamiento, son factores que pueden favorecer su aparición.
Sintomatología y diagnóstico
La obstrucción al flujo de saliva conlleva que el paciente sufra inflamaciones de las glándulas salivales, uni o bilateralmente, cuando come, piensa en comida o sueña con comida. Esas inflamaciones son muy dolorosas y, dado lo frecuente de las mismas, acaban por afectar la calidad de vida, de manera muy notable(6,7), obligando al paciente a modificar las costumbres para intentar evitar las inflamaciones (evitar determinados alimentos, disminuyendo la vida social para no tener que dar explicaciones del proceso, etc.).
Las glándulas más habitualmente afectadas son las parótidas, aunque puede afectar también a las glándulas submaxilares o sublinguales.
El cuadro puede darse de forma temprana o aguda (en las primeras 48 horas tras el tratamiento con 131I) con una tendencia a resolverse espontáneamente tras unas semanas; o de forma crónica, entre los 3 y 6 meses después del tratamiento, con clínica principalmente obstructiva, con formación de saliva espesa y salada, y episodios recurrentes de dolor y aumento de volumen glandular.
El diagnóstico de la sialoadenitis por radioyodo es principalmente clínico, basado en los síntomas contados por el paciente. Generalmente suele complementarse con pruebas de imagen como la ecografía o la resonancia con protocolo de sialografía.
Tratamiento
En un esfuerzo por reducir el daño glandular durante la administración del 131I, una estrategia clínica frecuente es la de estimular el flujo salival con sialogogos (caramelos ácidos, soluciones cítricas, etc.). Adicionalmente se recomienda masajear frecuente de las glándulas afectadas para favorecer la salida de saliva y mantener una adecuada hidratación, para disponer de una saliva lo más fluida posible(2,7).
Durante los episodios inflamatorios agudos se suelen recomendar utilizar antiinflamatorios habituales, así como corticoides orales.
Para los cuadros recurrentes, clásicamente, se valoraba extirpar la glándula. Esta posibilidad, en la actualidad, nunca debe considerada la primera opción, dado sus importantes riesgos quirúrgicos entre los que se encuentra la parálisis del nervio facial (en el caso de la glándula parótida) o la lesión del nervio lingual (en el caso de la glándula submaxilar). Como primera opción, en la actualidad, en los casos recurrentes se recomienda la sialoendoscopia.
Sialoendoscopia: endoscopia mínimamente invasiva
La sialoendoscopia es una técnica novedosa que permite el diagnóstico y el tratamiento de la patología obstructiva salivar, de manera específica y mínimamente invasiva. Consiste en la introducción de una cámara (endoscopio) a través del agujero natural del conducto salival afectado. Todo el procedimiento se realiza a través de la boca, dado que los conductos salivares mayores drenan a la misma. Puede hacerse con anestesia local o general, aunque habitualmente se prefiere lo segundo por ser más tolerable por el paciente; llevándose a cabo en la mayoría de los casos en régimen de cirugía sin ingreso. El tratamiento postoperatorio suele incluir analgésicos habituales y, en ocasiones, se complementa con corticoides orales durante la primera semana.
A pesar de ser descrita en la década de los 90 y sus evidentes beneficios frente a su mínima tasa de complicaciones, su implantación en todas las unidades de Otorrinolaringología es lenta.
Sialoendoscopia y el radioyodo
El paciente con una sialoadenitis por radioyodo crónica es un reto, dado que debemos de aplicar el tratamiento con la mayor presteza. El retraso en el mismo lleva a casos mucho más complicados y con tasas de éxito notablemente menores. Por ello, en el caso de síntomas precoces y recurrentes, la sialoendoscopia será el tratamiento más recomendable.
El abordaje endoscópico revela unos conductos salivales fibróticos y pálidos, múltiples estenosis y acumulación de tapones de moco. La sialoendoscopia consistirá en la dilatación de cada una de dichas estenosis, el lavado con suero fisiológico de los tapones de moco y la instilación de corticoides para disminuir la inflamación. En ocasiones puede ser recomendable la colocación de stents o tutores, de manera temporal, para asegurar una adecuada dilatación tras la intervención.
Los resultados publicados, hasta la fecha, son muy buenos, aunque depende del grado de severidad del caso intervenido. De hecho, la severidad de las estenosis y la afectación global del conducto es menor cuanto más precoz sea la clínica y, por tanto, las posibilidades de mejoras tras las sialoendoscopia son potencialmente mayores. Por ello, Cung et al. revelan tasas de recurrencia entre un 0 a 40%. De este modo, la sialoendoscopia se recomienda formalmente como tratamiento de la sialoadenitis por radioyodo. Actualmente, existen solamente algunas unidades con experiencia suficiente y práctica habitual. Por ello se recomienda que los pacientes sean remitidos a centros de referencia.
- 20224may
Tendencias actuales en el tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides
Desde hace ya unos años la tendencia en el abordaje del cáncer diferenciado de tiroides es cada vez más conservadora. Hace muchos años, casi todos los pacientes eran tratados de manera similar (tiroidectomía total y tratamiento con Iodo radiactivo) independientemente del tipo de carcinoma y de sus características. Desde hace tiempo esto ha cambiado y cada vez adaptamos más el tipo de cirugía (hemitiroidectomía vs tiroidectomía total +/- linfadenectomía) al tipo de tumor y características del paciente. También, seleccionamos más aquellos pacientes que se beneficiarán del tratamiento con iodo radiactivo. Por regla general no se les indicará a los pacientes de bajo riesgo.
¿Por qué se ha producido este cambio de actitud?
Los estudios nos indican que abordajes menos agresivos en pacientes bien seleccionados no tienen por qué tener implicaciones negativas en el pronóstico del paciente. Un seguimiento adecuado nos permite cambiar el manejo en un momento dado, sin que esto implique unos peores resultados y evitando complicaciones de tratamientos innecesarios. Durante el seguimiento realizaremos lo que llamamos "estratificación dinámica del riesgo" de recurrencia, lo cual nos permitirá ir tomando decisiones en uno u otro sentido.
También debemos tener en cuenta que el diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides (en el que nos centraremos a partir de ahora) ha aumentado significativamente en los últimos años. Es el cáncer de tiroides más frecuente y probablemente esto se deba a un aumento en la realización de pruebas diagnósticas y a la mejoría de las mismas, incrementándose sobre todo lo que llamaremos microcarcinoma papilar de tiroides (tumores menores de 1 cm). Nos preguntamos si la presencia de estos tumores tiene una verdadera repercusión clínica en el grueso de los pacientes a lo largo de su vida. Es muy relevante saber que en estudios de autopsias de personas fallecidas por causas ajenas al tiroides, la presencia de este tipo de microcarcinomas es bastante elevada (aproximadamente un 20 - 30 %).
Desde hace algunos años y en base a varios estudios se valida cada vez más lo que llamamos "vigilancia activa". ¿Y esto qué quiere decir?
El concepto de vigilancia activa hace referencia a este manejo cada vez más conservador del que estamos hablando. Microcarcinomas papilares de tiroides en pacientes sin factores de riesgo podrían ser vigilados estrechamente sin ser intervenidos, si todas las condiciones lo permiten. La vigilancia activa, no significa que no se le dé un tratamiento adecuado al paciente, sino que lo podremos ajustar al tipo de paciente y a la evolución del mismo. El objetivo es evitar el sobretratamiento y las posibles complicaciones derivadas de ello.
La vigilancia activa implica por parte del médico y del paciente una comprensión plena de lo que se está haciendo y un compromiso por parte del paciente para hacer el seguimiento de forma adecuada (analíticas, pruebas de imágen…). Son necesarios los medios y el entorno adecuado para ello (calidad de pruebas diagnósticas, accesibilidad al seguimiento…). Si esto no es posible, esta opción no debería ser realizada. En caso de crecimiento y/o aparición de adenopatías se tomarían las medidas pertinentes en ese momento. Es importante saber que no todos los pacientes ni los médicos van sentirse cómodos con este abordaje, entre otras causas porque el diagnóstico de carcinoma tiene además una implicación psicológica para el paciente. Por lo tanto, si para el paciente la "no intervención" va a suponer un estrés adicional en su vida, éste no sería un abordaje óptimo para él o ella. Para limitar este miedo al diagnóstico de carcinoma, en algunas sociedades se maneja la opción de hablar de microtumores papilares y no de microcarcinomas, sin embargo, esto por el momento no está totalmente implantado.
Para finalizar debo decir que esta aproximación sólo debe ser propuesta si el paciente, su tumor y la posibilidad de seguimiento cumplen todas las características adecuadas. Por tanto quiero transmitir que ante cualquier caso de diagnóstico o visualización de lesiones tiroideas sospechosas se debe consultar sin excepción con un profesional capacitado.
Sobre este blog
Blog dedicado a las personas con cáncer de tiroides, para tratar de una forma cercana, comprensiva y amena todos los temas que puedan generar miedos e inquietudes a todos nuestros pacientes.
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