Tendencias actuales en el tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides

Desde hace ya unos años la tendencia en el abordaje del cáncer diferenciado de tiroides es cada vez más conservadora. Hace muchos años, casi todos los pacientes eran tratados de manera similar (tiroidectomía total y tratamiento con Iodo radiactivo) independientemente del tipo de carcinoma y de sus características. Desde hace tiempo esto ha cambiado y cada vez adaptamos más el tipo de cirugía (hemitiroidectomía vs tiroidectomía total +/- linfadenectomía) al tipo de tumor y características del paciente. También, seleccionamos más aquellos pacientes que se beneficiarán del tratamiento con iodo radiactivo. Por regla general no se les indicará a los pacientes de bajo riesgo.

tiroides

¿Por qué se ha producido este cambio de actitud?

Los estudios nos indican que abordajes menos agresivos en pacientes bien seleccionados no tienen por qué tener implicaciones negativas en el pronóstico del paciente. Un seguimiento adecuado nos permite cambiar el manejo en un momento dado, sin que esto implique unos peores resultados y evitando complicaciones de tratamientos innecesarios. Durante el seguimiento realizaremos lo que llamamos "estratificación dinámica del riesgo" de recurrencia, lo cual nos permitirá ir tomando decisiones en uno u otro sentido.

También debemos tener en cuenta que el diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides (en el que nos centraremos a partir de ahora) ha aumentado significativamente en los últimos años. Es el cáncer de tiroides más frecuente y probablemente esto se deba a un aumento en la realización de pruebas diagnósticas y a la mejoría de las mismas, incrementándose sobre todo lo que llamaremos microcarcinoma papilar de tiroides (tumores menores de 1 cm). Nos preguntamos si la presencia de estos tumores tiene una verdadera repercusión clínica en el grueso de los pacientes a lo largo de su vida. Es muy relevante saber que en estudios de autopsias de personas fallecidas por causas ajenas al tiroides, la presencia de este tipo de microcarcinomas es bastante elevada (aproximadamente un 20 - 30 %).

Desde hace algunos años y en base a varios estudios se valida cada vez más lo que llamamos "vigilancia activa". ¿Y esto qué quiere decir?

El concepto de vigilancia activa hace referencia a este manejo cada vez más conservador del que estamos hablando. Microcarcinomas papilares de tiroides en pacientes sin factores de riesgo podrían ser vigilados estrechamente sin ser intervenidos, si todas las condiciones lo permiten. La vigilancia activa, no significa que no se le dé un tratamiento adecuado al paciente, sino que lo podremos ajustar al tipo de paciente y a la evolución del mismo. El objetivo es evitar el sobretratamiento y las posibles complicaciones derivadas de ello.

La vigilancia activa implica por parte del médico y del paciente una comprensión plena de lo que se está haciendo y un compromiso por parte del paciente para hacer el seguimiento de forma adecuada (analíticas, pruebas de imágen…). Son necesarios los medios y el entorno adecuado para ello (calidad de pruebas diagnósticas, accesibilidad al seguimiento…). Si esto no es posible, esta opción no debería ser realizada. En caso de crecimiento y/o aparición de adenopatías se tomarían las medidas pertinentes en ese momento. Es importante saber que no todos los pacientes ni los médicos van sentirse cómodos con este abordaje, entre otras causas porque el diagnóstico de carcinoma tiene además una implicación psicológica para el paciente. Por lo tanto, si para el paciente la "no intervención" va a suponer un estrés adicional en su vida, éste no sería un abordaje óptimo para él o ella. Para limitar este miedo al diagnóstico de carcinoma, en algunas sociedades se maneja la opción de hablar de microtumores papilares y no de microcarcinomas, sin embargo, esto por el momento no está totalmente implantado.

Para finalizar debo decir que esta aproximación sólo debe ser propuesta si el paciente, su tumor y la posibilidad de seguimiento cumplen todas las características adecuadas. Por tanto quiero transmitir que ante cualquier caso de diagnóstico o visualización de lesiones tiroideas sospechosas se debe consultar sin excepción con un profesional capacitado.