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Blog del Dr. Francois Peinado. Urología. Complejo hospitalario Ruber Juan Bravo

  • Enfermedades de transmisión sexual en el hombre (ETS)-I

    ETSETSHace pocas semanas, tuve el honor de ser invitado a la Reunión Anual de Dermatólogos Privados para dar una charla sobre "Patología Genital Masculina en las ETS: la experiencia de un urólogo". Voy a resumir las principales conclusiones de esta exposición.

    Las Enfermedades de transmisión sexual son tratadas por varios especialistas (dermatólogos, ginecólogos, urólogos o médicos internistas) con lo que se genera confusión en los pacientes para saber a qué especialista acudir. Lo cierto es que la mayoría de los pacientes masculinos acuden en primer lugar a los urólogos por la repercusión clínica que tienen las ETS en el pene: secreción uretral, dolor al orinar, verrugas, ampollas, zonas eritematosas, dolor o inflamación.


    Otro dato que puede resultar sorprendente es que las ETS siguen aumentando en todo el mundo a pesar de las campañas de información y las nuevas tecnologías. En los EEUU, se notificaron más de 2 Millones de ETS en el año 2016 con una progresión ascendente en los últimos años. En Europa, la situación es similar y todavía hay una inmensa mayoría de casos que no se declaran por lo que la situación real puede ser mucho más amplia.

    Los principales gérmenes de transmisión sexual son las Clamydias, el gonococo, el HPV, el virus del herpes, el treponema palidum causante de la sífilis, el ureaplasma y mycoplasma. No vamos a hablar aquí de las infecciones por HIV o hepatitis puesto que se salen de la especialidad del urólogo.

    Otro dato esencial para comprender el incremento de las ETS es que más del 90% de las mismas son asintomáticas con lo que si una persona tiene varias parejas al mismo tiempo, puede transmitir de forma exponencial esta infección. Una persona con 2 parejas sexuales expone a 3 personas; una con 3 parejas sexuales afecta a 7 personas y una persona con 4 parejas sexuales puede llegar a implicar a 15 personas. Con el gráfico que se expone a continuación, podemos imaginar la repercusión de las ETS:

    ETSETS

    En el caso de los jóvenes menores de 25 años, más que la poligamia influyen las relaciones únicas "en cadena": tienen varias parejas en períodos cortos de tiempo por lo que si el período de incubación de una de las ETS es de 3-4 semanas, pueden contagiar a la nueva pareja sin haber sido "infieles" a esta nueva pareja.

    La transmisión es más eficaz de hombre a mujer puesto que la vagina actúa de reservorio produciéndose una mayor exposición de tejido vaginal, los microtraumatismos durante el coito facilitan la transmisión, las infecciones son más asintomáticas y por último, algunas pruebas de detección son menos sensibles. Por ello, toda mujer por debajo de 25 años y que haya tenido varias parejas sexuales debería realizarse un chequeo de ETS una vez al año aunque la realidad es que no se suele hacer.

    En España, en el momento actual, son de declaración obligatoria la infección por Chlamydia Trachomatis, el linfogranuloma venéreo, la sífilis, la sífilis congénita y la infección gonocócica.

  • Enfermedades de transmisión sexual en el hombre (ETS)-II

    Enfermedades de transmisión sexual en el hombreEnfermedades de transmisión sexual en el hombre

    Para proseguir con las ETS, la duración media de la infección y por tanto de la propagación varía mucho según el germen. La gonorrea o sífilis suelen tener un período de transmisión corto de días o semanas frente al Herpes genital o el HPV que pueden ser persistentes y transmisibles durante meses o incluso años. La Clamydia es de tipo intermedio. Las consecuencias son que las enfermedades con cortos períodos de transmisión solo afectarán a compañeros sexuales en esos cortos períodos de tiempo mientras las otras pueden afectar a parejas lejanas en el tiempo desde la primera infección.

    Las principales pruebas a realizar son los tests de amplificación de ADN de los gérmenes que estamos intentando diagnosticar. Los cultivos son importantes pero tienen una tasa de sensibilidad menor frente a estas pruebas genéticas. Un punto a destacar es que se debe solicitar expresamente la realización de estas pruebas para que el laboratorio sepa qué buscamos.

    Dado que todas estas pruebas tardan días o semanas en ofrecer los resultados, a la mayor parte de los pacientes se les trata empíricamente, es decir, se hace un tratamiento de presunción para evitar las complicaciones, aumentar el máximo efecto terapéutico e intentar evitar el contagio a otras parejas.

    Los tratamientos para las ETS deben reunir algunos requisitos para aumentar su cumplimiento: deberían ser de dosis única dado que las tasas de no cumplimiento son muy altas. Se ha visto que hasta un 25% de los pacientes sometidos a un tratamiento de 7 días no ha finalizado el tratamiento propuesto.

    Otro punto esencial es el tratamiento de la/s pareja/s sexuales, particularmente en las ETS bacterianas. El problema reside en que solo se trata una minoría, con lo que no se tratan los núcleos infecciosos, de manera que el paciente puede reinfectarse y puede promover la diseminación a otros. Este es uno de los principales motivos por los que las ETS siguen aumentando notablemente.

    Otros consejos son que el paciente pueda recibir tratamiento el mismo día y a todos los pacientes se debería realizar test de HIV, Clamydia, gonococo y sífilis.

  • HPV en el hombre (I parte)

    HPV en el hombreHPV en el hombre

    En el contexto de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), la duración media de la infección constituye un factor importante. Hay enfermedades que tienen períodos "cortos" de propagación de la infección como pueden ser la gonorrea, la sífilis o el chancro blando mientras que las infecciones causadas por virus como el herpes o el HPV (virus del papiloma humano) pueden persistir durante largos períodos de tiempo y ser transmisibles incluso durante meses o años; este hecho significa que una baja tasa de parejas pueden incluso mantener la transmisión. Es típico en nuestras consultas que un hombre acuda porque a su pareja se le ha diagnosticado de HPV en las revisiones ginecológicas y se produce en algunas ocasiones la sospecha totalmente infundada de una relación extraconyugal. Aclararemos todos estos puntos en los siguientes capítulos.

    Hay aproximadamente más de 100 tipos de infección por el HPV y se han identificado, al menos, 40 tipos de virus HPV que pueden infectar el área genital. En las mujeres, la repercusión de esta infección es absolutamente diferente que en el hombre porque algunos serotipos de HPV están relacionados con el cáncer de cuello uterino. La vacunación contra el HPV reducirá de forma drástica esta patología en los próximos años.

    La infección por HPV es la ETS más frecuente en el mundo y puede afectar entre el 1-2% de la población sexualmente activa. Por lo general, la transmisión más común es por vía sexual. La mayoría de las personas han estado infectadas en cuanto hayan tenido varias parejas sexuales. En las personas, el HPV es causante de las verrugas genitales pero solo un pequeño porcentaje que adquieren la infección tendrá verrugas. Evitar la transmisión del HPV es muy difícil y en la mayoría de los casos se produce por el contacto directo de piel a piel.

    Los factores de riesgo son tener múltiples parejas sexuales, la edad temprana de inicio de relaciones sexuales y lógicamente haber tenido parejas sexuales con el HPV.

    La mayoría de las infecciones por el HPV son autolimitadas y asintomáticas o subclínicas. Menos del 10% de los individuos infectados tienen lesiones visibles.

    La mayoría de las personas sexualmente activas han sido infectadas con el HPV al menos 1 vez en su vida. Los virus tipos 16 y 18 son los causantes de la mayoría de los cánceres de cuello uterino, pene, vulvar, vaginal, anal y orofaríngeos. Los tipos 6 y 11 son los responsables de las verrugas genitales por lo que estas verrugas no tienen, por lo general, relación con el desarrollo de cáncer. La persistente infección por los virus HPV 16 y 18 es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de lesiones precancerosas y los cánceres antes mencionados.

  • VIRUS DEL PAPILOMA EN HOMBRES-HPV-IV

    Tratamiento administrado por el médico

    Los tratamientos administrados por los médicos incluyen la crioterapia (79-88% de tasa de eliminación; 25-39% de tasa de recurrencia), el tratamiento quirúrgico (61-94% de tasa de eliminación), incluida la escisión, la electrocirugía, el electrocauterio y la terapia láser (75% de tasa de eliminación).

    Las terapias administradas por el médico se asocian con tasas de eliminación cercanas al 100%, pero también se asocian con altas tasas de recurrencia, ya que a menudo no logran eliminar las lesiones invisibles infectadas por el HPV. No se dispone de datos sobre la superioridad de un tratamiento sobre otro. Sin embargo, entre todas las intervenciones evaluadas en una reciente revisión sistemática y metaanálisis, la escisión quirúrgica parecía ser el tratamiento más eficaz para minimizar el riesgo de recidiva.

    Resumen de la evidencia y recomendaciones para el tratamiento de las verrugas anogenitales

    Recomendaciones

    • Utilice la crema autoadministrada de imiquimod al 5% aplicada a todas las verrugas externas durante la noche tres veces por semana durante dieciséis semanas para el tratamiento de las verrugas anogenitales.
    • Utilice sinecatequinas autoadministradas al 15% o al 10% aplicadas a todas las verrugas externas tres veces al día hasta su completa desaparición, o durante un máximo de dieciséis semanas para el tratamiento de las verrugas anogenitales.
    • Utilice podofilotoxina 0,5% autoaplicada en las lesiones dos veces al día durante tres días, seguidos de cuatro días de descanso, durante un máximo de cuatro o cinco semanas para el tratamiento de las verrugas anogenitales.
    • Utilizar la crioterapia o el tratamiento quirúrgico (escisión, electrocirugía, electrocauterio y terapia con láser) para tratar las verrugas anogenitales sobre la base de una discusión informada con el paciente.

    Circuncisión para reducir la prevalencia del HPV

    La circuncisión masculina es un procedimiento quirúrgico sencillo que ha demostrado reducir la incidencia de las infecciones de transmisión sexual, incluidos el VIH, la sífilis y el virus del Herpes tipo 2 VHS-2. Dos revisiones sistemáticas y meta-análisis, mostraron una asociación inversa entre la circuncisión masculina y la prevalencia del HPV genital en los hombres. Se ha sugerido que la circuncisión masculina podría considerarse como una intervención preventiva adicional de una sola vez que probablemente reduciría la carga de enfermedades relacionadas con el HPV tanto en hombres como en mujeres, en particular entre los países en los que no se dispone de programas de vacunación contra el HPV ni de cribado cervical.

    Vacunación terapéutica

    Hasta la fecha se han autorizado tres vacunas diferentes contra el HPV, pero la vacunación rutinaria de los varones sólo se aplica actualmente en unos pocos países, como Australia, Canadá, EE.UU. y Austria. El objetivo de la vacunación masculina es reducir la tasa de cánceres anales y de pene, así como los de cabeza y cuello.

    Una revisión sistemática que incluyó un total de 5.294 pacientes informó de una eficacia de la vacuna contra las infecciones anogenitales persistentes (al menos seis meses) por el HPV16 del 46,9% (28,6-60,8%) y contra las infecciones orales persistentes del 88% (2-98%).

    Se observó una eficacia de la vacuna del 61,9% (21,4-82,8%) y del 46,8% (20-77,9%) contra las lesiones de grado 2 y 3 de la neoplasia intraepitelial anal, respectivamente. La revisión sistemática no informó de estimaciones significativas sobre la eficacia de la vacuna contra la neoplasia intraepitelial de pene de grado 2 o 3, y no se identificaron datos sobre los cánceres de células escamosas anales, de pene o de cabeza y cuello .


    Recomendación

    • Discutir la circuncisión masculina con los pacientes como una intervención preventiva adicional de una sola vez para las enfermedades relacionadas con el HPV.

    Recomendación

    • Ofrecer la vacuna contra el HPV a los varones tras la extirpación quirúrgica de una neoplasia intraepitelial anal de alto grado.

    Vacunación profiláctica

    hpv-hombreshpv-hombres

    Una revisión sistemática y un metaanálisis informaron de que la vacunación es moderadamente eficaz contra las enfermedades genitales relacionadas con el HPV, independientemente del estado del HPV de la persona; sin embargo, se observó una mayor eficacia de la vacuna en los varones sin HPV. El apoyo a la vacunación temprana de los varones con el objetivo de establecer un nivel óptimo de protección inducida por la vacunación antes del inicio de la actividad sexual.

    Un ensayo clínico que incluyó a 1.124 pacientes demostró una alta eficacia de la vacuna tetravalente contra el HPV frente al placebo contra las infecciones persistentes relacionadas con el HPV6/11/16/18. Además, la vacuna provocó una respuesta inmunitaria robusta y fue bien tolerada con eventos adversos leves relacionados con la vacunación, por ejemplo, dolor e inflamación en el lugar de la inyección. Además, una revisión Cochrane demostró que la vacuna tetravalente contra el HPV parece ser eficaz en la prevención de las lesiones genitales externas y las verrugas genitales en los hombres.

    A pesar de que las vacunas tetravalentes contra el HPV fueron aprobadas para su uso en varones adultos jóvenes en 2010, las tasas de vacunación se han mantenido bajas, entre el 10 y el 15%. Las barreras para la aceptación en este grupo de pacientes incluyen la falta de concienciación sobre las vacunas contra el HPV y las enfermedades relacionadas con el HPV, la preocupación por la seguridad y la eficacia de la vacuna, los problemas económicos/de costes relacionados con la aceptación de la vacuna, la subestimación de los riesgos de infección por el HPV y la actividad sexual.

    Los profesionales de la salud deben proporcionar recursos de comunicación fácilmente comprensibles y accesibles en relación con estas cuestiones, a fin de educar a los varones adultos jóvenes y a sus familias sobre la importancia de la vacunación contra el HPV para reducir la incidencia de ciertos cánceres en etapas posteriores de la vida.

    Recomendaciones

    • Ofrecer la vacunación temprana contra el HPV a los varones con el objetivo de establecer una protección óptima inducida por la vacuna antes del inicio de la actividad sexual.
    • Aplicar diversas estrategias de comunicación para mejorar los conocimientos sobre la vacunación contra el HPV en los varones adultos jóvenes.
  • VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) EN HOMBRES (I)

    EPIDEMIOLOGÍA

    El virus del papiloma humano (HPV) es uno de los virus de transmisión sexual más frecuentes y abarca tanto los virus oncogénicos (variantes de bajo y alto riesgo) como los no oncogénicos (no degeneran en cáncer).

    HPV_hombresHPV_hombres

    El HPV16 es la variante oncogénica más común, detectada en el 20% de todos los casos de HPV. Un análisis reciente reveló una prevalencia del 49% de cualquier tipo de HPV y del 35% de HPV de alto riesgo en los hombres. Al igual que en el tracto genital femenino, la mitad de las infecciones por HPV en el tracto genital masculino son coinfecciones (≥ 2 cepas de HPV).

    La presencia del virus del papiloma humano depende del entorno del estudio. En los hombres que acuden a las clínicas urológicas se detectó el HPV en el 6% de las muestras de orina. También los datos informan de la presencia de HPV seminal en el 4,5-15,2% de los pacientes, por lo que el HPV seminal se asoció a una disminución de la fertilidad masculina.

    En un estudio transversal de 430 hombres que se presentaron para recibir tratamiento de fertilidad se detectó el HPV en el 14,9% de las muestras de semen. La presencia del HPV en el semen no se asoció con una disminución de la calidad del semen. Sin embargo, otra revisión sistemática informó de una posible asociación entre el HPV y la alteración de los parámetros del semen, y en las mujeres de un posible aborto espontáneo o rotura prematura de la membrana durante el embarazo.

    El HPV6 y/o el 11 fueron los genotipos más comunes detectados en un estudio observacional de verrugas anogenitales, mientras que el HPV16 se correlaciona con la gravedad de la citología anal. Se ha demostrado que la incidencia de la infección por HPV no oncogénica es mayor en los hombres que en las mujeres. En los hombres, aproximadamente el 33% de los cánceres de pene y hasta el 90% de los cánceres anales se atribuyen a infecciones por HPV de alto riesgo, principalmente por HPV16.

    El HPV oral se asocia a los carcinomas orofaríngeos: aproximadamente el 22,4%, el 4,4% y el 3,5% de los cánceres de cavidad oral, orofaringe y laringe, respectivamente, se atribuyen al HPV. Las revisiones sistemáticas han informado de tasas de prevalencia del HPV oral del 5,5-7,7%, con el HPV16 presente en el 1-1,4% de los pacientes.

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Blog especializado en el tratamiento de los problemas de próstata y salud sexual del varón.

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