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Blog del Dr. Francois Peinado. Urología. Complejo hospitalario Ruber Juan Bravo

  • Tratamiento de la enfermedad atípica de La Peyronie

    La enfermedad de La Peyronie o induración plástica del pene es un proceso de causa desconocida caracterizado por una placa fibrosa en el pene que produce una curvatura de pene. Esta fibrosis en el pene "tracciona" el mismo en la erección produciendo su deformación o curvatura. Esta enfermedad suele ser unilateral y tiene como consecuencia la desviación del pene durante la erección. Dependiendo de la extensión de la banda fibrosa, el proceso puede imposibilitar la penetración o hacer que la erección resulte dolorosa.

    Enfermedad de la Peyronie_1Enfermedad de la Peyronie_1

    Epidemiología

    Suele aparecer en varones de edad media; en aproximadamente un 10% de los casos se asocia con la Enfermedad de Dupuytren o contractura de la palma de la mano. Un 75% de los casos se presenta entre los 45 a 60 años de edad.

    Origen de esta enfermedad

    El proceso comienza como una reacción inflamatoria en el pene cerca del cuerpo cavernosos que son los responsables de la erección y finalmente evoluciona hasta que aparece un tejido fibroso no elástico, constituyendo la placa característica de la enfermedad.

    Aunque su causa continúa siendo desconocida, las hipótesis existentes llevan a creer que se trata de un proceso inflamatorio de probable origen multifactorial que afecta a individuos genéticamente predispuestos. En muchos casos se sugiere una base autoinmune.

    Dentro de los factores precipitantes que desencadenarían la enfermedad, la teoría más aceptada es que los múltiples microtraumas que sufre el pene durante la actividad sexual provocarían una respuesta inflamatoria en individuos predispuestos y que finalmente evolucionaría a la fibrosis. También se ha relacionado con patologías como hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia.

    Los síntomas más habituales son: deformidad del pene y dolor durante la erección, así como disfunción eréctil en muchos casos. El dolor aparece durante la fase inflamatoria de la enfermedad, generalmente es leve y se presenta durante la erección. La incurvación del pene puede ser hacia su cara dorsal, ventral o lateral, produciendo acortamiento de éste.

    Diagnóstico y tratamiento

    Se diagnostica por simple inspección y palpación. Muchas veces se solicita una ecografía de pene Doppler dinámica para medir la placa y estudiar el resto de los tejidos de alrededor.

    Tratamiento

    Hay muchos tratamientos locales que podrían ser de utilidad pero no han demostrado una verdadera eficacia; la litotricia de la placa puede mejorar el dolor durante la fase inflamatoria y los tratamientos con inyección de diferentes sustancias han tenido resultados dispares.

    Tratamientos Inyectables

    Históricamente, las inyecciones intralesionales de verapamilo e interferón alpha-2b han demostrado seguridad y eficacia para el manejo de la Enfermedad de La Peyronie atípica. Berookhim y col. Investigaron el uso de verapamilo y encontraron una mejora del 40% en las curvaturas ventrales. Stewart y col demostraron que no existía diferencia en la tasa de respuesta o cambio absoluto en la curvatura entre curvaturas dorsales y ventrales cuando se usó interferón alfa-2b.

    La Inyección intralesional de colagenasa de clostridium histolyticum (CCH, la única terapia medica aprobada por U.S. Food and Drug Administration para la EP) actualmente no está indicada para el manejo de EP atípica. En Europa ya no está disponible desde Diciembre del año 2019 y la mejoría en el mejor de los casos rondaba los 15-17º.

    Por lo general, las terapias inyectables no suelen tener buenos resultados puesto que no consiguen rectificar la curvatura, en particular en curvaturas superiores a los 50-60º.

    CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE

    En casos rebeldes y sin respuesta al tratamiento medicamentoso, con deformidad que interfiere las relaciones sexuales y una vez estabilizado el proceso fibrótico, está indicada la cirugía. Hay técnicas quirúrgicas que actúan no sobre la placa de fibrosis, sino sobre la convexidad del pene, rectificándola pero con el inconveniente del acortamiento del pene y otras técnicas más complejas con injertos que no producen acortamiento de pene.

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    CIRUGÍA DE LA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE ATÍPICA

    Comúnmente, los casos incluyen una placa palpable y una curvatura dorsal y / o lateral. De forma menos frecuente, los pacientes pueden presentar una presentación atípica como curvatura ventral, una hendidura del pene, deformidad en reloj de arena y / o curvatura multiplanar (en varias direcciones como por ejemplo hacia arriba y derecha, etc). Hay pocos datos sobre el manejo de enfermedad atípica. Analizaremos las últimas actualizaciones en la literatura sobre el tratamiento de la EP atípica.

    La incisión / escisión parcial de la placa y el injerto con elevación de la uretra se puede realizar para pacientes con EP ventral. Alternativamente, se puede realizar plicatura a través de una incisión de denudamiento del pene. Sin embargo, según lo descrito por Reddy y col. la plicatura dorsal también puede ser realizada alternativamente a través de una pequeña incisión dorsal vertical sin la morbilidad asociada del desnudamiento del pene o elevación uretral.

    Para pacientes con deformidad de indentación y / o de reloj de arena, una incisión en Y (para indentación unilateral) o doble incisión en Y (para reloj de arena) se recomienda para corregir la alteración del pene. Sin embargo, Reed-Maldonado y col. Describieron recientemente una nueva técnica quirúrgica conservadora de túnica calificada como injerto extratunical (ETG) para estos pacientes con EP e indentación y /o deformidad de reloj de arena. Con esta técnica se puede realizar una incisión longitudinal ventral de la piel del pene seguido de una disección entre la fascia de dartos y la de Buck (ver figura). La disección fue circunferencial o focal si el paciente tenía una deformidad en reloj de arena o una indentación, respectivamente, mientras que el paquete neurovascular se mantuvo intacto. El defecto expuesto en la túnica fue luego cubierto por una fascia cadavérica y suturado en posición con múltiples suturas individuales absorbibles para lograr el resultado deseado. En un promedio de seguimiento de 21 meses todos los pacientes reportaron una resolución satisfactoria de su deformidad del pene y 2 hombres (12%) experimentaron hipoestesia.

    Enfermedad de la Peyronie_3Enfermedad de la Peyronie_3

    Conclusiones

    La Enfermedad de La Peyronie atípica presenta una situación de desafío a los cirujanos debido a su presentación, la falta de opciones de tratamientos aprobados y la complejidad quirúrgica.

    REFERENCIAS

    • Reed-Maldonado AB, Alwaal A and Lue TF: The extra-tunical grafting procedure for Pey- ronie’s disease hourglass and indent deformi- ties. Transl Androl Urol, suppl., 2018; 7: S1.
    • Cocci A, Di Maida F, Russo GI et al: How atypical penile curvature influence clinical outcomes in patients with Peyronie’s disease receiving collagenase Clostridium histolyti- cum therapy? World J Mens Health 2020; 38: 78.
    • Berookhim B, Chevinsky M, Jakubowski C et al: Ventral intralesional verapamil injections for Peyronie’s disease: feasibility and safety. Presented at the 20th Annual Fall Meeting of the Sexual Medicine Society of North Ameri- ca, Miami, Florida, November 20-23, 2014.
    • Stewart CA, Yafi FA, Knoedler M et al: Intral- esional injection of interferon-α2b improves penile curvature in men with Peyronie’s dis- ease independent of plaque location. J Urol 2015; 194: 1704.
    • El-Khatib FM, Osman M, Towe M et al: Treat- ment related outcomes for patients with atyp- ical Peyronie’s disease (abstract MP65-17). J Urol, suppl., 2019; 201: e956.
    • Reddy RS, McKibben MJ, Fuchs JS et al: Pli- cation for severe Peyronie’s deformities has similar long-term outcomes to milder cases. J Sex Med 2018; 15: 1498

  • Pérdida de longitud del pene

    La retracción o encogimiento del pene es una disminución del tamaño del mismo. Esta pérdida de longitud puede ser: permanente, resultado de alguna patología, o debido a hábitos en el estilo de vida.

    El tamaño del pene puede variar entre los hombres de forma considerable. Un estudio del British Journal of Urology del año 2015 muestra que ni la raza ni la etnia tienen nada que ver con el tamaño del pene. Muchos hombres tienden a pensar que tienen penes de tamaño superior al promedio, pero la mayoría está dentro del rango que los expertos consideramos de tamaño normal. Con el envejecimiento, los penes y los testículos experimentan un encogimiento. Otro factor determinante es el aumento de peso, sobre todo abdominal, que puede hacer que el pene parezca más pequeño.

    Investigación sobre el tamaño promedio del pene

    La investigación de BJU International encuentra que el tamaño promedio del pene se encuentra dentro de los siguientes rangos:

    Pérdida longitud penePérdida longitud pene

    • Longitud promedio de un pene flácido: 9.16 centímetros
    • Longitud media de un pene flácido estirado: 13,24 cm
    • Longitud media de un pene erecto: 13,12 cm
    • Circunferencia media de un pene flácido: 9,31 cm
    • Circunferencia promedio de un pene erecto: 11,66 cm

    ¿Cuáles son las causas del encogimiento del pene?

    El encogimiento del pene se generaliza a medida que los hombres envejecen, pero hay muchas otras razones por las que un pene puede encogerse:

    Envejecimiento

    A medida que los hombres envejecen, se acumulan depósitos de grasa en las arterias, lo que reduce el flujo sanguíneo al pene. Esto da como resultado que el tejido cavernoso del pene se debilite. Los vasos sanguíneos de los cuerpos cavernosos del pene producen erecciones cuando están llenos de sangre, por lo que menos flujo sanguíneo significa erecciones más pequeñas o menos firmes.

    Otra posible razón para la retracción del pene es la acumulación de tejido cicatricial causado por daños de pequeñas lesiones por sexo y deportes. Esta acumulación de tejido cicatricial afecta los tejidos eréctiles esponjosos del pene, provoca el encogimiento del pene y limita el tamaño de la erección.

    Aumento de peso

    El impacto del aumento de peso, especialmente alrededor del ombligo y por debajo del pubis, es una preocupación genuina para muchos hombres a medida que envejecen. Aunque el pene de un hombre puede parecer más pequeño con el aumento de peso, no se ha encogido. La razón por la que parece más pequeño es que el pene está adherido a la pared abdominal y, cuando el abdomen crece, tira del pene hacia adentro. Si un hombre pierde peso, su pene puede recuperar su forma y tamaño habituales. En otros casos, debemos plantear una cirugía con buenos resultados para la mayoría de los pacientes

    Cirugía de próstata

    La investigación muestra que los hombres que se han sometido a una cirugía de extirpación por un cáncer de próstata (prostatectomía radical) pueden experimentar una retracción significativa del tamaño del pene. Un informe en el International Journal of Impotence Research encontró que el 71 % de los hombres que se sometieron a una prostatectomía radical experimentaron una pérdida de longitud del pene. Los investigadores no saben muy bien por qué se produce esta retracción. Algunos médicos creen que podría tener relación con la uretra, que se conecta a la vejiga urinaria y se acorta durante la prostatectomía radical. En estos casos hay que poner un tratamiento específico y temprano para minimizar la pérdida de longitud de pene.

    Enfermedad de La Peyronie

    En la enfermedad de Peyronie, el tejido cicatricial fibroso se desarrolla dentro del pene en una zona llamada túnica albugínea, que es la capa que envuelve a los cuerpos cavernosos del pene y hace que se curve durante la erección. La mayoría de las veces una erección curva no es motivo de preocupación, pero para algunos hombres, la curvatura puede ser significativa o dolorosa.

    Según el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK), la Peyronie afecta al 23 % de los hombres de 40 a 70 años. Lo más probable es que más hombres tengan esta afección, pero no informan a sus médicos debido a la vergüenza. Si bien la enfermedad de la Peyronie se desarrolla con la edad, se diagnostica también en hombres jóvenes de 30 años, según NIDDK.

    La enfermedad de la Peyronie puede causar una reducción en la longitud y la circunferencia del pene de un hombre. En la mayoría de los casos, la curvatura permanece igual o empeora desde su diagnóstico. Los médicos solo considerarán el tratamiento si la curva es dolorosa o impide las relaciones sexuales. Se puede realizar una cirugía para eliminar el tejido cicatricial que causa encogimiento, flexión o dolor.

    Medicamentos

    Algunos medicamentos pueden hacer que el pene se encoja. Se han reportado casos con fármacos para el déficit de atención o hiperactividad, algunos antidepresivos y antipsicóticos, y algunos recetados para tratar el agrandamiento de la próstata.

    Un estudio de 2012 informado en el Revista de medicina sexual descubrió que algunos de los sujetos masculinos del estudio que tomaban finasteride para tratar el agrandamiento de la próstata, informaron de un tamaño más pequeño del pene y una reducción de la sensibilidad.

    Un estudio de 2014 publicado en la revista Urología encontró que: el 41% de los hombres que tomaban dutasteride para el tratamiento del agrandamiento de la próstata, experimentaron algún tipo de disfunción sexual.

    Fumar

    Los productos químicos del consumo de cigarrillos pueden dañar los vasos sanguíneos del pene, evitando que el pene se llene de sangre y se estire. Independientemente de los estímulos y el efecto en el cerebro, si los vasos sanguíneos están dañados, el pene no logrará una erección.

    Un estudio realizado en 1998 por la Universidad de Medicina de Boston examinó los penes erectos de 200 hombres. Según un informe, los resultados del estudio encontraron que los fumadores tenían penes erectos más cortos en comparación con los hombres que no fumaban. Los investigadores creen que esto se debe a que fumar inhibe el flujo sanguíneo, lo que evita que el pene se estire, lo que podría reducir su longitud.

    El tabaquismo también está asociado con la disfunción eréctil (DE), según un estudio de 2017 publicado en BJU International. La disfunción eréctil afecta la capacidad del hombre para mantener una erección, y fumar puede empeorar esta situación.

    Conclusiones

    Con la edad, la longitud del pene tiende a disminuir pero hay tratamientos según el origen de esa pérdida para mejorar el tamaño del pene. Es importante acudir a un especialista para valorar su situación y plantear soluciones.

    Para más información puedes visitar mi página web, www.doctorpeinado.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva.

    Dr. François Peinado

    Cirujano-Urólogo y Andrólogo

    Unidad de cirugía reconstructiva y plástica de pene

    doctorpeinado@gmail.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    Hospital Ruber Juan Bravo 39. Madrid. España

  • VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) EN HOMBRES (I)

    EPIDEMIOLOGÍA

    El virus del papiloma humano (HPV) es uno de los virus de transmisión sexual más frecuentes y abarca tanto los virus oncogénicos (variantes de bajo y alto riesgo) como los no oncogénicos (no degeneran en cáncer).

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    El HPV16 es la variante oncogénica más común, detectada en el 20% de todos los casos de HPV. Un análisis reciente reveló una prevalencia del 49% de cualquier tipo de HPV y del 35% de HPV de alto riesgo en los hombres. Al igual que en el tracto genital femenino, la mitad de las infecciones por HPV en el tracto genital masculino son coinfecciones (≥ 2 cepas de HPV).

    La presencia del virus del papiloma humano depende del entorno del estudio. En los hombres que acuden a las clínicas urológicas se detectó el HPV en el 6% de las muestras de orina. También los datos informan de la presencia de HPV seminal en el 4,5-15,2% de los pacientes, por lo que el HPV seminal se asoció a una disminución de la fertilidad masculina.

    En un estudio transversal de 430 hombres que se presentaron para recibir tratamiento de fertilidad se detectó el HPV en el 14,9% de las muestras de semen. La presencia del HPV en el semen no se asoció con una disminución de la calidad del semen. Sin embargo, otra revisión sistemática informó de una posible asociación entre el HPV y la alteración de los parámetros del semen, y en las mujeres de un posible aborto espontáneo o rotura prematura de la membrana durante el embarazo.

    El HPV6 y/o el 11 fueron los genotipos más comunes detectados en un estudio observacional de verrugas anogenitales, mientras que el HPV16 se correlaciona con la gravedad de la citología anal. Se ha demostrado que la incidencia de la infección por HPV no oncogénica es mayor en los hombres que en las mujeres. En los hombres, aproximadamente el 33% de los cánceres de pene y hasta el 90% de los cánceres anales se atribuyen a infecciones por HPV de alto riesgo, principalmente por HPV16.

    El HPV oral se asocia a los carcinomas orofaríngeos: aproximadamente el 22,4%, el 4,4% y el 3,5% de los cánceres de cavidad oral, orofaringe y laringe, respectivamente, se atribuyen al HPV. Las revisiones sistemáticas han informado de tasas de prevalencia del HPV oral del 5,5-7,7%, con el HPV16 presente en el 1-1,4% de los pacientes.

  • La disfunción eréctil en cifras

    La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente parar lograr y mantener una erección suficiente para mantener una relación sexual satisfactoria. Esta condición afecta a la salud psíquica y al bienestar psicosocial del individuo lo cual tiene un impacto significativo en su calidad de vida y en la de su pareja.

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    Los problemas de erección aparecen reflejados en antiguos documentos egipcios, por lo que esta enfermedad ha acompañado al hombre desde los albores de la humanidad, cuando la causa se atribuía exclusivamente a la edad y las opciones de tratamiento eran muy limitadas. Sin embargo, en la actualidad el enfoque de esta patología tiene un concepto más global.

    Hoy en día existe evidencia científica de calidad que demuestra que la DE es una manifestación precoz de enfermedad cardiovascular coronaria y de disfunción endotelial y por tanto no debe tratarse como una entidad aislada. La erección es un mecanismo complejo que requiere del equilibrio y correcto funcionamiento de los mecanismos neurológicos y vasculares, principalmente del músculo liso que rodea los vasos sanguíneos peneanos. Dentro de sus fases comprende: 1) dilatación arterial 2) relajación del músculo liso trabecular 3) la activación del mecanismo córporo-veno- oclusivo.

    La DE tiene una incidencia y prevalencia elevada alrededor del mundo. El Massachusetts Male Aging Study, realizado en Estados Unidos entre 1987 y 1989 que analizó la prevalencia de DE en 1.290 varones de entre 40 y 70 años, describe una prevalencia global del 52% (el 17% presentó DE leve, el 25% moderada y el 10% grave). En otro estudio realizado en la ciudad alemana de Colonia que analizó la prevalencia de DE en varones entre 30-80 años, la prevalencia fue del 19%, evidenciando un incremento exponencial de la misma con la edad de 2,3 a 53%.

    En España, el estudio Epidemiología De La Disfunción Eréctil Masculina (EDEM) analizó 2.480 varones de entre 25 y 70 años. Según el dominio de función eréctil del cuestionario Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF), se estimó la prevalencia global de DE en el 19% y el 12,1% según una pregunta de autoevaluación. Es importante destacar que el 55,9%, sobre todo entre los 60 y 70 años, nunca se había sentido preocupado por sus problemas de erección, ni había consultado por ello.

    Destacan los resultados de un estudio descriptivo llevado a cabo en población europea caucásica, donde se registran los datos sociodemográficos de pacientes que consultan por DE de reciente aparición en un único centro y determina que uno de cada 4 pacientes que consulta por DE es menor de 40 años y de estos pacientes, el 40% presenta una DE severa.

    En lo que respecta a la variabilidad en los resultados obtenidos, esto se explica por las distintas metodologías empleadas y la diferencia en el rango de edad y estatus socioeconómico de los pacientes analizados.

    Podemos concluir que la DE es una enfermedad prevalente, que afecta al menos al 20% de la población masculina prácticamente en todos los grupos de edad a partir de los 25 años.

  • VIRUS DEL PAPILOMA EN HOMBRES-HPV-III

    Actualmente no hay ninguna prueba aprobada para el HPV en los hombres. No se recomienda la realización de pruebas de rutina para detectar el HPV o la enfermedad relacionada con el HPV en los hombres. Se debe realizar un examen físico para identificar las lesiones del HPV.

    HPV IIIHPV III

    Se puede realizar una prueba de ácido acético para diagnosticar las lesiones subclínicas del HPV. Si el diagnóstico es incierto o hay sospecha de cáncer, debe realizarse una biopsia.

    Los condilomas intrauretrales son relativamente infrecuentes y suelen limitarse al meato uretral distal. La uretrocistoscopia puede utilizarse para diagnosticar la presencia de verrugas intrauretrales o vesicales; sin embargo, no hay pruebas de alto nivel para el uso de herramientas de diagnóstico invasivas para la localización de HPV intrauretrales.

    TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL HPV

    Aproximadamente el 90% de las infecciones por HPV no causan ningún problema y son eliminadas por el organismo en dos años.

    Sin embargo, el tratamiento es necesario cuando la infección por HPV se manifiesta como verrugas anogenitales para prevenir la transmisión de la infección anogenital asociada al HPV y para minimizar las molestias causadas a los pacientes. De las opciones de tratamiento disponibles, sólo el tratamiento quirúrgico tiene una tasa de eliminación primaria cercana al 100%.

    Tratamientos para la autoaplicación

    Entre los tratamientos aplicados por los pacientes se encuentran la podofilotoxina, el ácido salicílico, el imiquimod, el polifenón E, el 5-fluoracilo y el hidróxido de potasio.

    La crema de imiquimod al 5% mostró una eliminación total de las verrugas genitales externas o perianales en el 50% de los pacientes inmunocompetentes, así como en pacientes seropositivos tratados con éxito con terapia antirretroviral de gran actividad. Una revisión Cochrane encontró que el imiquimod es superior al placebo para lograr la eliminación completa de las verrugas. El esquema de tratamiento recomendado es la aplicación de imiquimod 5% en crema en todas las verrugas externas durante la noche, tres veces por semana durante dieciséis semanas.

    En un estudio en el que participaron 502 pacientes con verrugas genitales y/o perianales, las sinecatequinas al 15% y al 10% mostraron una eliminación completa de todas las verrugas iniciales y de nueva aparición en el 57,2% y el 56,3% de los pacientes, respectivamente, frente al 33,7% del placebo. Además, se ha demostrado que la sinecatequina al 10% se asocia con menores tasas de recidiva a corto plazo cuando se utiliza como terapia secuencial después del tratamiento ablativo con láser de CO2. La sinecatequina se aplica tres veces al día hasta la eliminación completa, o hasta dieciséis semanas.

    Se han notificado tasas de eliminación del 36-83% para la solución de podofilotoxina y del 43-70% para la crema de podofilotoxina. Una revisión sistemática y un metanálisis confirmaron la eficacia de la solución de podofilotoxina al 0,5% en relación con el placebo. La podofilotoxina se autoaplica en las lesiones dos veces al día durante tres días, seguidos de cuatro días de descanso, durante un máximo de cuatro o cinco semanas.

    Un ensayo clínico también ha demostrado que el hidróxido de potasio al 5% es una modalidad de tratamiento eficaz, segura y de bajo coste para las verrugas genitales en los hombres.

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