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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • Guías prácticas sobre el TDAH

    Hoy quiero dejaros algunas guías prácticas sobre TDAH:

    - Guía básica de TDAH para padresEste enlace se abrirá en una ventana nueva.

    - GuíaEste enlace se abrirá en una ventana nueva básica de TDAH para profesoresEste enlace se abrirá en una ventana nueva.

    - 50 preguntas y respuestas sobre el TDAHEste enlace se abrirá en una ventana nueva.


    Guía padresGuía padres



    Guía profesoresGuía profesores

    50 preguntas50 preguntas

    Espero que resulten de vuestro interés, feliz verano!!!

  • TDAH y trastornos del neurodesarrollo: dificultad para establecer un diagnóstico diferencial

    Con la participación del Dr. Alberto Fernández-Jaén

    TDAHTDAH

    TDAH y neurodesarrollo

    El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más prevalentes en la población infantojuvenil.

    Algunos estudios han demostrado que diferentes trastornos del neurodesarrollo pueden ser hereditarios, e igualmente se ha sugerido la presencia de las mismas alteraciones genéticas en trastornos del neurodesarrollo distintos.

    Debe señalarse que algunas manifestaciones clínicas (en general aisladas, no todo un conjunto de síntomas que producen repercusión en el niño) de cualquiera de los trastornos del neurodesarrollo pueden aparecen en individuos sanos (todos tenemos diferentes temperamentos: ser algo serio no es estar deprimido, ser ordenado "de más" no es padecer un trastorno obsesivo, etcétera); de igual modo, muchos síntomas podrán apreciarse indistintamente en diferentes trastornos del neurodesarrollo.

    Por lo que podemos afirmar que la ausencia de límites claros y definidos entre unos y otros trastornos, la elevada frecuencia de trastornos comórbidos (esto es, de trastornos asociados al diagnóstico principal, por ejemplo, un paciente con TDAH que además padezca ansiedad) y la ausencia de un marcador biológico único (no puede haber un solo marcador biológico en un trastorno tan variopinto en cuando a expresión clínica y donde están involucrados tantos genes diferentes) dificultan el diagnóstico de un trastorno del neurodesarrollo concreto.

    TDAH y comorbilidad

    La comorbilidad del TDAH está presente en un 60-70% de los casos: destacan los trastornos específicos del aprendizaje, presentes en el 45% de los casos; el trastorno específico de la lectura (dislexia) parece mostrarse como el más frecuente: un tercio de niños disléxicos presentan TDAH y un tercio de los niños TDAH presentan dislexia.

    Estos porcentajes evidencian la necesidad de evaluar las habilidades escolares, especialmente las competencias lectoras, de los niños con TDAH, y a su vez evaluar la presencia de síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad en los niños con trastornos específicos del aprendizaje.

    La ‘disgrafía’ está presente hasta en la mitad de escolares con TDAH. Del mismo modo, el mal desempeño en matemáticas se ha llegado a referir en el 25-30% de los casos. Se ha descrito la presencia de trastornos del lenguaje en el 12% de pacientes con TDAH, cinco veces más frecuente que en la población control.

    En sentido inverso, el TDAH está presente en un tercio de los pacientes con trastornos del lenguaje. El trastorno del desarrollo de la coordinación se registra en otro tercio de los pacientes afectos y los trastornos por tics, en aproximadamente 20% de niños y adolescentes con TDAH.

    TEATEA

    Capítulo aparte merece la comorbilidad con la discapacidad intelectual o el trastorno del espectro autista (TEA). Numerosos estudios y recientes versiones de las clasificaciones internacionales han detallado estos diagnósticos como excluyentes para un diagnóstico de TDAH. Sin embargo, las últimas revisiones de estas clasificaciones admiten la presencia comórbida de discapacidad intelectual o TEA en el TDAH. Una reciente revisión de 5.028 pacientes con TDAH, entre 61.779 niños y adolescentes, mostró una frecuencia de TEA del 4,2% (siete veces superior a lo observado en el resto). La presencia de TDAH en la población con discapacidad intelectual es igualmente más elevada que la observada en otros grupos; numerosos estudios han establecido la prevalencia de TDAH en el 8-16% de pacientes con discapacidad intelectual.

    TDAH, diagnóstico diferencial y fenocopias

    El diagnóstico diferencial es el procedimiento por el cual el clínico identifica un determinado trastorno o síndrome mediante la exclusión de otras posibles causas que se podrían presentar por un cuadro clínico idéntico o semejante.

    Diferentes trastornos del neurodesarrollo, trastornos de la conducta, ansiedad o ánimo, numerosos factores ambientales y otras enfermedades médicas se han propuesto como causas que podrían mimetizar un TDAH, pero del mismo modo, también pueden ser comórbidas, y no "simular" un TDAH, sino estar ambos presentes (por ejemplo: TDAH y baja autoestima).

    Por lo tanto: la valoración clínica resulta esencial, y la evaluación cognitiva (neuropsicológica) puede ayudar a distinguir entre fenotipos, fenocopias y ‘pseudo-TDAH’ o, al menos, establecer hipótesis diagnósticas alternativas. Por todo ello, la mayoría de las guías internacionales, para establecer un diagnóstico diferencial, recomiendan una evaluación neuropsicológica, que es necesaria, ante la sospecha de trastornos del neurodesarrollo asociados o "imitadores" de TDAH.

  • Migraña y TDAH. Aspectos teóricos

    Con la colaboración de la Dra. Nuria Muñoz Jareño, neuróloga infantil Hospital Quirónsalud Sur (Alcorcón).

    Migraña y TDAHMigraña y TDAH

    A la hora de tratar a nuestros pacientes con TDAH es importante valorar su características -obesidad o sobrepeso, infrapeso, cicunstancias sociales y económicas, etc.-, así como las comorbilidades que puede presentar esta patología, tanto psiquiátricas (ansiedad, TOC, baja autoestima, disforia, disregulación del ánimo, etc.), como neurológicas (epilepsia, migraña, tics y Tourette etc.) y médicas (enfermedad celiaca, diabetes mellitus, alergias, entre otras).

    La importancia de analizar estas comorbilidades se ha destacado en varios estudios publicados en la última década:

    En un estudio publicado en la revista "European Child and Adolescent Psychiatry" en septiembre de 2017 se pone de manifiesto que siempre se ha "sugerido" una asociación entre dolores de cabeza primarios y TDAH. El dolor de cabeza se considera un efecto secundario común de los estimulantes, el tratamiento más efectivo para el TDAH. Independientemente de si los fármacos inducen o no cefalea, hay muchos niños con TDAH y cefalea:

    - Prevalencia TDAH: niños 5%, adultos 2,5%

    - Prevalencia migraña: niños 10%, adultos 20%.

    En este sentido Leviton señalaba que el 40% de los niños con cefalea recurrente tenían dificultades académicas; estudios posteriores reportan mayor incidencia de hiperactividad e impulsividad en niños con cefalea en comparación con niños sanos.

    El estudio aludido realiza una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis de todos los estudios informados sobre TDAH y dolores de cabeza primarios, utilizando como palabras claves para la búsqueda: TDAH, cefalea, migraña y cefalea tensional.

    Se buscan estudios de pacientes diagnosticados de TDAH mediante criterios CIE-9, CIE 10, DSM-III o DSM-IV y diagnosticados de Cefalea y sus subtipos según la Internacional Classification of Hedache Disorders. Se identifican 102 artículos de los cuales finalmente sólo 11 cumplen los criterios de inclusión.

    Se realizan tres niveles de análisis:

    - Primer nivel: no hay asociación entre cefalea y TDAH (OR 1.009, 95% CI 0.501–2.034, p value 0.980).

    - Segundo nivel: asociación positiva entre migraña y TDAH (OR 1.322, 95% CI 1.018–1717, p value 0.036).

    - Tercer nivel: no hay asociación entre cefalea tensional y TDAH (OR 1.068, 95% CI 0.994–1.312, p value 0.679).

    Y se llega a las siguientes conclusiones:

    - Primera revisión sistemática y meta-análisis entre cefalea y TDAH.

    - Existe una asociación significativa entre la migraña y el TDAH.

    - Los mecanismos subyacentes a esta asociación aún no se han dilucidado, siendo necesarios más estudios.

    - La prevalencia de TDAH es significativamente mayor en niños con migraña.

    - En niños con migraña el riesgo de TDAH aumenta en función de la frecuencia de episodios de cefalea.

    - La migraña y su frecuencia son comórbidos al TDAH.

    Por sui parte, el estudio "Attention in Children and Adolescents With Headache" publicado en 2012 en la revista de la American Headache Society llega a la conclusión de que los niños con migraña realizan peor la pruebas de ejecución continuada (CPTs), lo que sugiere un mal funcionamiento estadístico de la atención en este grupo. Además, los niños con migraña tienen mayor número de disfunciones ejecutivas: por ejemplo atención, memoria, velocidad de procesamiento y organización perceptiva en comparación con un grupo de control.

    Finalmente el estudio "Visual Attention in Children With Migraine: The Importance of Prophylaxis" publicado en la "Journal of child neurology" en abril de 2016, compara la atención visual en tres grupos de niños: migraña recién diagnosticada, migraña con profilaxis y grupo control sano.

    Según su conclusiones los niños con migraña no tratada desempeñaron significativamente peor las pruebas de atención visual que los controles o los que tienen profilaxis de la migraña, mientras que el grupo de profilaxis realizó los test tan bien como el grupo control.

    Todo ello nos lleva a plantearnos dos preguntas:

    ¿Una desregulación de los mecanismos neuroquímicos subyacentes a la fisiopatología de la migraña podría inducir déficits de atención visual?

    ¿Un tratamiento profiláctico eficaz podría mejorar ambas cosas, migraña y TDAH?

  • Trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad (TDAH-TDA)

    Gestiona_RadioGestiona_Radio

    El pasado jueves 5 de abril tuve el honor de participar en el programa "Enfermedades raras" que dirige Antonio G. Armas en Gestiona Radio; durante más de 20 minutos tuvimos la oportunidad de charlar y aclarar algunos conceptos y dudas frecuentes en torno al "Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)":

    - Qué es el TDAH y qué subtipos lo componen.

    - Diferencias con el trastorno bipolar.

    - TDA con y sin Hiperactividad.

    - Manejo del TDAH en el entorno escolar.

    - Causas, componentes genéticos y ambientales.

    - Síntomas: hiperactividad e impulsividad.

    - Repercusiones en el entorno social y en la autoestima del niño.

    - Diagnóstico, trata

    miento y tests de evaluación.

    - Comorbilidad.

    - Tratamientos con estimulantes.

    En definitiva, cada paciente es un universo en sí mismo y merece y debe recibir un tratamiento individualizado. ¡¡ESPERO OS RESULTE DE INTERÉS!!

    Podéis escuchar la entrevista en el siguiente enlace: https://www.youtube.com/watch?v=aJxls-Z3Dww&feature=youtu.beEste enlace se abrirá en una ventana nueva


  • Recomendaciones generales y específicas para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad -TDAH- (III). Recomendaciones específicas.

    Con la colaboración de Jacobo Albert (Licenciado y Doctor en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Autónoma de Madrid) y de Sara López-Martín (Licenciada y Doctora en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Rey Juan Carlos de Madrid).

    En el primer post de esta trilogía comentamos las características de los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y sus dificultades. Recomendamos empezar por la parte I para comprender bien el conjunto. En el segundo post detallamos algunas recomendaciones e intervenciones generales para minimizar los problemas de los niños con TDAH .

    Ahora vamos a comentar algunas intervenciones para controlar la inatención y evitar distracciones:

    TDAH_recomendaciones específicas_1TDAH_recomendaciones específicas_1


    • Sentar al niño en la primera o segunda fila de clase, cerca del profesor.
    • Supervisarle con frecuencia para asegurarnos de que está atendiendo y que ha comprendido las instrucciones.
    • Enfatizar la estructura de la explicación o de las tareas que el niño tenga que hacer, añadiendo marcadores temporales como "empezamos por", "después hacemos…", etcétera.
    • Facilitar la organización y planificación en el aula (por ejemplo, dedicar un espacio de la pizarra a anotar las fechas de exámenes, entrega de trabajos o deberes que ha de anotar en la agenda y dejarle tiempo suficiente para que lo anote).
    • Ayudarles a organizar el material.
    • En casa, facilitar que tengan un adecuado hábito de estudio, procurando que estudie siempre en el mismo lugar y en horarios lo más estables posible, lejos de puertas y ventanas y evitando distracciones (por ejemplo, televisión, música, teléfono, etc.).
    • En el aula, se recomienda tener el horario semanal en algún lugar visible. En casa, emplear también horarios, visibles en el cuarto de estudio, con las clases diarias y las tareas que debe realizar durante la tarde.

    Unas buenas normas para controlar y orientar la hiperactividad presente en los niños con TDAH combinado son las siguientes:

    • Orientar el exceso de actividad hacia vías aceptables y constructivas.
    • Podemos utilizar la actividad como recompensa. Siempre que sea posible permitir respuestas activas, que impliquen acción en las clases.

    TDAH_recomendaciones específicas_3TDAH_recomendaciones específicas_3

    Para mejorar su conducta, motivación y su autoestima es importante:

    • No atribuir las conductas negativas del niño a un rasgo estable de personalidad, evitar las "etiquetas" (por ejemplo, no atiende porque es un vago).
    • Estar más pendientes de lo positivo que de lo negativo. El castigo continuo pierde efecto y es perjudicial para el desarrollo psicológico de estos niños.
    • Reforzar el proceso y no centrarnos en el resultado. Si se esfuerza, premiar.
    • La comunicación entre los profesores y la familia, a través de la agenda, también es de gran importancia para que ambos puedan colaborar eficazmente. En este sentido, deberíamos tener en cuenta el que estas anotaciones contengan información de aspectos tanto positivos como negativos.
    • Debemos tener siempre presente que un niño o niña con TDAH está realizando un gran esfuerzo por aprender (por ejemplo, su capacidad de atención y concentración es menor que la de sus compañeros de clase).
    • Si es necesario corregir un comportamiento disruptivo, evitar que el castigo esté relacionado con las notas o el trabajo escolar (por ejemplo más deberes, menos nota, etc.) ya que puede repercutir negativamente sobre su motivación por el estudio y la autoestima.
    • Ante excursiones y actividades especiales que no se encuentran en la rutina habitual, prepararle, explicarle qué se va a hacer y qué se espera de él.
    • Evitar separarle del resto de alumnos o juntar a todos los alumnos con dificultades, ya que puede potenciar sus dificultades y mermar su autoestima.
    • Fomentar diariamente "tiempos especiales" en los que el padre/madre e hijo/s dispongan de un tiempo en el que jueguen, compartan actividades ajenas al estudio.
    • Subrayarle las cosas que hace bien (sus puntos fuertes) y fomentar que realice actividades donde sea competente y disfrute.
    • Recordar siempre que tanto los padres como los profesores son modelos para el niño.

    Esperamos que algunas de estas recomendaciones le sean de ayuda y que les sean de utilidad. Siempre al lado de nuestros niños y niñas y adolescentes, un abrazo a todos nuestros lectores.

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