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El neuropediatra

Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • Sobre los objetivos del tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH) … y probablemente de la mayoría de trastornos.

    Tratamiento del TDAH

    Ahora que hemos repasado en varios capítulos-post en este blog los fármacos más frecuentemente empleados en el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) quiero hacer algún comentario desde mi experiencia y la de mi equipo sobre cómo debemos pasar de dar relevancia a tratar farmacológicamente la sintomatología del niño (que se mueve mucho, que evita las tareas, u olvida cosas, etc etc, ésto es, los síntomas que abarcan los manuales DSM IV o V) a tratar lo más importante, la disfunción.

    Sabemos que hay tratamientos estimulantes: Metilfenidato (MPH) de diversas liberaciones y Lisdexanfetamina (LDX), así como no estimulantes, como por ejemplo la Atomoxetina (ATX) y la Guanfancina de liberación prolongada (GXR). Estos fármacos mejoran los síntomas cardinales (de manual) propios de un trastorno cuya caracterización clínica básica se sustenta en la presencia (según el subtipo o "presentación" del TDAH de cada paciente) de problemas atencionales, hiperactividad e impulsividad; sin embargo, estos síntomas, llamados cardinales no siempre están presentes con la misma intensidad, y sobre todo, no siempre producen la misma interferencia funcional aún siendo igual de intensos. Eso depende de más factores: temperamento, presencia de otros trastornos asociados (sobre todo los trastornos específicos del aprendizaje y el trastorno oposicionista-desafiante), familia, medio social, y por supuesto el colegio. La presencia de pobres relaciones parentales, estilos educativos inapropiados o antecedentes de psicopatología en los padres se asocian con un riesgo aumentado para la presencia de TDAH, su gravedad y respuesta a las medidas terapéuticas

    El tamaño de efecto (TE) es una medida de relevancia clínica de un efecto de un fármaco basada en una fórmula que mide la diferencia entre los resultados de dos intervenciones. Sabemos que el mayor TE es de LDX, luego MPH, seguido de GRX y ATX. Cuando hablamos de efectos secundarios es fácil admitir que existe "falta de apetito" o "insomnio de conciliación" o "cefalea". Sin embargo otros efectos secundarios del tipo "ansiedad" si no la cuenta el niño o "irritabilidad" o un "me siento diferente" son difíciles de cuantificar mediante escalas de síntomas cardinales. Por ello es trascendental la evaluación firme y objetiva de la disfunción.

    ¿Cómo? Hay muchas formas. Hay muchas escalas, pero la más sencilla en el día a día es la de Margaret Weiss (WFIRS) claramente más completa y fácil de usar, psicométricamente sólida, usable para investigación. Y por otro lado lo más importante, la clínica: valorar disfunción en el aula, las notas, las habilidades sociales, la tristeza (la desregulación emocional constituye otro aspecto fundamental en el TDAH, aunque tampoco sea uno de los síntomas diagnósticos del TDAH), las habilidades vitales (videojuegos, deporte…), los comportamientos arriesgados, y hacerlo detalladamente de forma cualitativa.

    Por otro lado los test neuropsicológicos (por ejemplo de ejecución continuada) pueden ofrecernos una ayuda estimable en casos de duda sobre el beneficio del fármaco, por ejemplo cuando el paciente "está mal" y los test han mejorado (de esto nos ocuparemos en un próximo post).

    La ausencia de estimación de la disfunción lleva a la sobreestimación del TDAH hasta en un 40%: porque no hay enfermedad sin disfunción pese a que existan síntomas. Por lo tanto, lo más importante del tratamiento del TDAH no es la reducción de síntomas centrales de este trastorno (ese "no presta atención suficiente a los detalles"). Incluso cuando conseguimos que exista una "remisión sintomática", esto es, cuando el paciente no cumple criterios clínicos de "manual" para ser considerado TDAH bajo tratamiento, todavía hay algo más importante que cuantificar los síntomas característicos del TDAH, que es mejorar la vida del paciente: socialmente, en el entorno familiar, en logros académicos, deportes, autoestima (fundamental) y por lo tanto, aumentar su felicidad. Los tratamientos (médicos y no médicos y adaptaciones escolares) deben ajustarse de tal forma que mejore la vida del niño y no conformarnos con resultados parciales o basados en las calificaciones escolares, pues el propósito del tratamiento no es mejorar las notas: es que el niño sea FELIZ.

  • Actualización en el tratamiento farmacológico del TDAH (III). Guanfacina de liberación retardada (GRX). Efectos adversos

    Guanfacina de liberación retardada

    La tolerabilidad del tratamiento con Guanfacina de liberación retardada (GXR) es buena en general.

    La mayor parte de los eventos adversos observados son leves. Los eventos adversos más frecuentes tras el empleo de GXR son la somnolencia, cansancio y/o fatiga (40%) y la cefalea (25%), entre otros más raros como el dolor abdominal (10%), y solo condicionan la retirada del tratamiento en el 10-12% de los pacientes. El dolor abdominal es más frecuente con atomoxetina que con GXR. El perfil de efectos secundarios no difiere especialmente del de la clonidina pero es menos sedante y su duración es prácticamente de todo el día, por seis horas de la clonidina, por lo que es una gran ventaja disponer de este fármaco.

    Es importante destacar la mejora en el apartado somnolencia cuando la GXR se asocia con estimulantes (metilfenidato –por ejemplo el rubifén©, medikinet© o concerta© o lisdexanfetamina -Elvanse©-), lo que es habitual en la práctica clínica. Podemos decir que los estimulantes compensan muy bien los efectos adversos de GXR, por lo que es una buena combinación.

    Respecto a los parámetros cardiovasculares existe una tendencia a una discreta disminución de la tensión arterial sistólica (TAS), diastólica (TAD) y la frecuencia cardiaca (FC), sin clara significación clínica en la mayor parte de los casos. Si se ha de retirar la GXR, debe hacerse de forma lenta (no de golpe). En caso de patología cardiaca conocida, antecedentes de muerte súbita o historia familiar o personal de un síndrome de QT largo, deberá monitorizarse el tratamiento desde el punto de vista cardiológico. Aunque un reciente estudio sobre adultos no ha podido constatar el efecto de la GXR sobre el QT, la valoración por parte del cardiólogo antes de iniciar estos tratamientos y la monitorización previamente señalada parecen igualmente razonables en los pacientes con los antecedentes anteriormente descritos, pero no es necesaria en el paciente habitual.

    Guanfacina de liberación retardada

    Como conclusión, El TDAH es un trastorno clínicamente heterogéneo, asociado a numerosos trastornos comórbidos. El tratamiento del mismo es complejo y debe incluir medidas psicoeducativas, ambientales y farmacológicas. En el último apartado, el aumento del número de tratamientos disponibles para el tratamiento del TDAH permite cubrir situaciones clínicas muy diversas. La reciente aparición de GXR permitirá tratar situaciones escasamente cubiertas con los tratamientos previos, con un perfil de moderada eficacia demostrado y una buena tolerancia y seguridad.

    Tabla I: CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LA GUANFACINA DE LIBERACIÓN RETARDADA (GXR)


    Principio farmacológico

    Guanfacina de liberación retardada (GXR)

    Nombre comercial

    Intuniv®

    Acción efectiva aproximada

    24 horas

    Tipos de cápsulas disponibles en España

    1, 2, 3 y 4 mg

    Dosis máxima diaria

    7 mg


    Obligatorio tragar

    Si

    Algunas ventajas

    - Fácil administración (desayuno, merienda o cena)

    - Evita toma escolar

    - Elevada estabilidad y duración del efecto

    - Pobre/nulo riesgo de abuso

    - Eficacia demostrada en mono y politerapia

    - Eficacia demostrada en trastornos por tics, trastorno negativista-desafiante y trastornos del espectro autista

    Algunos inconvenientes

    - Hipotensión: control de tensión arterial y frecuencia cardiaca

    - Somnolencia, sedación y fatiga

    - Posible interferencia con alimentos grasos

    Modo de liberación

    - Liberación prolongada matricial

  • Actualización en el tratamiento farmacológico del TDAH (II). Guanfacina de liberación retardada (GRX). Eficacia

    Guanfacina

    La Guanfacina de liberación retardada (GXR) se comercializa en comprimidos de 1, 2, 3 y 4mg. El tratamiento debe ser iniciado lentamente, vigilando la tolerabilidad y efectividad del mismo. Se recomienda evitar incrementos superiores a 1mg por semana, y ante la aparición de eventos adversos, es recomendable incrementar la dosis, si es necesario, más lentamente (cada dos-tres semanas). Los estudios con GXR se han realizado con dosis de hasta 8 mg. Los comprimidos pueden administrarse por la mañana o por la noche. El horario de la toma no parece asociarse a cambios drásticos en el beneficio clínico ni en la frecuencia de aparición de eventos adversos. El beneficio con la GXR se ha mostrado significativo a partir de la primera o segunda semana de tratamiento con la dosis efectiva. Por el sistema de liberación de la GXR, los comprimidos no deben masticarse o romperse para facilitar su deglución, ya que la exposición y liberación de la guanfacina puede incrementarse.

    Guanfacina

    La eficacia de la GXR en monoterapia para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes se ha demostrado en numerosos ensayos clínicos, tanto en estudios a corto como a largo plazo. Cabe destacar que la eficacia es menor que en el caso de los estimulantes (metilfenidato –por ejemplo el rubifén©, medikinet© o concerta© o lisdexanfetamina -Elvanse©- ), siendo el tamaño de efecto dosis-dependiente, siendo la efectividad similar cuando se administra por la mañana o por la tarde-noche, aunque levemente mejor en el primer caso.

    La GXR se ha mostrado sensiblemente superior en la reducción sintomática sobre los dominios déficit de atención, hiperactividad/impulsividad a la ATX en algunos trabajos, no obstante, se necesitan más estudios comparativos, controlados, entre diferentes tratamientos no-estimulantes, para contrastar la eficacia de los mismos, pues cada paciente tiene su fármaco, y lo que vale para uno, no vale para todos. La GXR también se ha demostrado efectiva en la mejora sintomática de la conducta perturbadora de trastornos frecuentemente asociados al TDAH como el trastorno negativista desafiante y/o trastorno disocial. En la misma línea, la GXR ha mostrado una clara eficacia en el control de los tics, la irritabilidad y la ansiedad, tan frecuente hoy en día en nuestros pacientes.

    No es infrecuente la asociación de la GXR con los estimulantes para el manejo del TDAH que responde parcialmente a éstos o que está asociado con tics, síntomas oposicionistas, ansiedad o irritabilidad. La elevada frecuencia de la asociación de los trastornos de conducta y de trastorno de Tourette y/o tics motores crónicos en el TDAH, sitúa a la GXR como una alternativa eficaz para el tratamiento de estos casos en tratamiento combinado, cuyo efecto es sinérgico al poseer mecanismos de acción diferentes. La combinación ha mostrado en ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo una clara mejoría de los síntomas cardinales del TDAH en niños con una respuesta inadecuada a los estimulantes. Finalmente, debemos señalar el beneficio de la GXR en los pacientes con trastornos del espectro autista y síntomas de TDAH, irritabilidad o agresividad, e incluso leves mejorías en las conductas estereotipadas, aunque son necesarios estudios aleatorizados controlados con placebo para poder conocer exactamente la eficacia de este fármaco e monoterapia y en combinación con otros productos, y sobre qué síntomas, en este grupo de pacientes.

    En el próximo post hablaremos de la tolerancia y efectos secundarios de la GXR y obtendremos las conclusiones finales sobre este tema.


  • Actualización en el tratamiento farmacológico del TDAH (I). Guanfacina de liberación retardada (GRX). Introducción.

    TDAH_GRX

    El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes en la población infantil.

    Su tratamiento es complejo y debe incluir medidas psicoeducativas, ambientales y farmacológicas. Desde hace aproximadamente un año contamos con la guanfacina de liberación retardada para su tratamiento, que permite tratar situaciones escasamente cubiertas con los estimulantes, tales como los niños con irritabilidad y tics, con un perfil significativo de moderada eficacia y una buena tolerabilidad y seguridad. Desde el punto de vista farmacológico, las medicaciones presentes en España abarcan dos grandes grupos: estimulantes –metilfenidato (MPH) y lisdexanfetamina (LDX)– y no estimulantes –atomoxetina (ATX) y agonistas α2-adrenérgicos de acción central como la clonidina y la guanfacina de liberación retardada (GXR)–, si bien la clonidina no tiene indicación "oficial" en el tratamiento del TDAH.

    TDAH_GRX

    La GXR es un agonista α2a-adrenérgico, muy selectivo, con escasa afinidad por otros receptores adrenérgicos, con propiedades diferenciadas de la clonidina. Este último, otro agonista α2-adrenérgico, de corta duración, se une a éstos y otros tipos de receptores, por lo que produce mayor sedación, siendo interesante en otros trastornos tales como, por ejemplo, los trastornos del espectro autista.

    La GXR se une de forma destacada a estos receptores α2A-adrenérgicos postsinápticos en la corteza prefrontal, una de las regiones consideradas "clave" en la fisiopatología del TDAH y parece promover la maduración de las neuronas, lo que sugiere un potencial efecto sobre la plasticidad y la mejora en el desarrollo del grosor de la corteza prefrontal, menoscabado evolutivamente, desde el punto de vista estadístico, en pacientes con TDAH. De hecho se ha comprobado una mejora en las medidas de atención y control inhibitorio, evaluado a través de diversos test en niños y adolescentes con TDAH y tics, tratados con GXR. La investigación mediante evaluaciones cognitivas sistematizadas para valorar la eficacia de la GXR sobre la atención y el funcionamiento ejecutivo es un área de máximo interés de cara al futuro inmediato.

    La GXR permite el control sintomático de los pacientes con TDAH a lo largo de todo el día con una dosis única, mejorando la adherencia terapéutica respecto a las tomas múltiples otros fármacos. Los comprimidos de GXR se han diseñado para una liberación prolongada de la guanfacina y su absorción a través del tracto gastrointestinal. Tiene una vida media de 17 horas y la mitad de la dosis de la GXR se elimina por la orina sin cambios. El metabolismo hepático de la guanfacina puede verse alterado por fármacos de uso poco habitual como el ketokonazol o la rifampicina. Por la acción depresora de la guanfacina, la GXR debe emplearse con precaución en pacientes que estén recibiendo otros tratamientos con acción depresora del SNC. Debe emplearse con precaución en pacientes que tomen tratamientos antihipertensivos.

    En el próximo post comentaremos las dosis comercializadas de GXR y hablaremos de su eficacia.

  • Lisdexanfetamina (LDX) en el tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH): seguridad (y IV)

    TDAH

    La lisdexanfetamina (LDX: Elvanse©) es un fármaco bien tolerado. Los efectos adversos a corto plazo son los ya conocidos para el metilfenidato.

    Los más frecuentes son pérdida de apetito (especialmente a la hora de la comida, pudiendo asociarse a un descenso en el peso del paciente) e insomnio de conciliación. Sin embargo, un estudio en niños tratados con LDX mediante polisomnografía nocturna no demostró alteraciones en la hora del despertar tras el sueño ni en el tiempo total de sueño, mejorando además el número de despertares nocturnos comparado con placebo.

    Con menos frecuencia puede producirse cefalea, sequedad de boca, frialdad de extremidades, ansiedad/irritabilidad, dolor abdominal, incremento (SOBRE TODO EN PACIENTES PREDISPUESTOS) de tics, entre otros. Los efectos secundarios habituales tienden a mejorar con la continuidad del tratamiento desde la primera o segunda semana y posteriormente. Los efectos cardiovasculares son los esperados en este grupo de fármacos, con un ligero incremento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial. La LDX presenta una buena seguridad cardiovascular y no produce arritmias ni otros eventos cardíacos. El seguimiento y monitorización del tratamiento con LDX debe ser idéntico al recomendado para el metilfenidato.

    El tratamiento con estimulantes no aumenta el riesgo de desarrollo de trastornos por consumo de sustancias, y parece proteger de éste en adolescentes. Además, el potencial de abuso de LDX es prácticamente inexistente porque resulta extremadamente complejo y costoso extraer dextroanfetamina de la molécula de LDX y no es factible la disociación de la lisina a través de otras rutas de administración (por ejemplo inyectada) que pudieran favorecer el mal uso o producir adición. Cuando la LDX se administra por estas vías, la curva plasmática es similar a la obtenida con la administración oral, lo que contribuye a su buen perfil de seguridad.

    La alta y prolongada eficacia, medida a través de parámetros clínicos de síntomas cardinales del TDAH, de afectación del funcionamiento cotidiano, calidad de vida y neuropsicológicos, así como la facilidad de administración y, por tanto, la adhesión terapéutica, el rápido comienzo de acción y el buen perfil de seguridad, configuran la LDX como un tratamiento completo y efectivo, con una satisfactoria relación coste-efectividad.

    Características principales de la lisdexanfetamina

    Acción efectiva aproximada

    Hasta 13 h en niños (14-15 h en adultos)

    Tipos de cápsulas disponibles en España

    30, 50 y 70 mg

    Obligación de tragar

    No

    Ventajas principales

    Fármaco disponible en España con mayor tamaño de efecto.

    Buena relación coste-efectividad.

    Ajustes flexibles (por disolución).

    Fácil administración.

    Evita la toma en la escuela.

    Excelente estabilidad y duración del efecto.

    Bajo/nulo riesgo de abuso.

    Inconvenientes

    Apetito, insomnio de conciliación.

    Modo de liberación

    Profármaco inactivo en la toma.

    Hidrólisis en hematíe: libera dextroanfetamina.

    Sin interferencias por pH gastrointestinal.

    Para más información: Neurología.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva


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