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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

  • Atomoxetina: tratamiento no estimulante en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

    Atomoxetina

    La atomoxetina es un fármaco no estimulante que actúa inhibiendo la recaptación en el terminal neuronal presináptico (esto es, el que emite el neurotransmisor) de noradrenalina, de tal forma que ésta queda en mayor cantidad y tiempo disponible para ejercer su efecto sobre el receptor situado en la neurona postsinática.

    Presenta una eficacia consistente frente a placebo en los ensayos clínicos. Las tasas de respuesta y remisión sintomática parecen ser ligeramente inferiores a las del tratamiento con estimulantes, pero tiene ciertas cualidades que la convierten en un fármaco interesante en niños con ansiedad y con tics y en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a los estimulantes, entre otras indicaciones.

    Hasta un 40% de los pacientes que no responden de forma adecuada a los estimulantes, pueden responder a la atomoxetina.

    A diferencia de los estimulantes, el efecto de atomoxetina no es inmediato, y comienza a observarse a partir de la tercera o cuarta semana, alcanzando su máximo efecto a partir de las 8-12 semanas tras la introducción del mismo, por lo que es un producto que requiere paciencia para poder observar su beneficio de forma completa. Uno de los errores más frecuentes al utilizar la atomoxetina es la precipitación a la hora de considerarlo un fármaco poco útil por no darle una ventana de tiempo, un margen, adecuado para que ejerza su acción.

    La dosis recomendada al inicio ha de ser baja para hacer un incremento paulatino, de hecho las pautas de ascenso más lentas se asocian a una mejor tolerancia.

    Los efectos adversos más frecuentes son la pérdida de apetito (suele ser menor que en el caso de estimulantes), las molestias gastrointestinales y la somnolencia o cansancio, en cuyo caso puede emplearse por la noche, con una efectividad menor pero aceptable.

    La atomoxetina puede y suele aminorar los síntomas de ansiedad y posee un efecto protector sobre los tics, por lo que se trata de un fármaco interesante como primera opción en pacientes con TDAH y trastorno de ansiedad intenso, o en caso de tics, como el trastorno de Tourette, que ya hemos comentado en este blog (ver: https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/tics-trastorno-tourette-perspectiva-neuropediatra-primera-p).

    La monitorización del tratamiento, en la que debe incluirse el apartado de seguridad cardiovascular, ha de ser similar a la de los estimulantes, como el metilfenidato, que también hemos comentado recientemente en este blog (ver: https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/tratamiento-estimulantes-trastorno-deficit-atencion-h-2d6d4 ).

    Mientras las interacciones de los estimulantes con otros fármacos son raras (la más importante se observa con los rarísimamente empleados inhibidores de la monoaminooxi-dasa), este tratamiento puede interaccionar con algunos de ellos, auqnue lo suele hacer de forma muy leve, en particular con algunos antidepresivos y neurolépticos, lo que debe consultarse con el especialista en consulta.

    Los efectos secundarios de metilfenidato y su comparación con los de atomoxetina se exponen en la tabla siguiente:

    Atomoxetina_Metilfenidato

  • Retraso psicomotor en la infancia (III Parte)

    Retraso pisocomotor en la infanciaRetraso pisocomotor en la infancia

    Evaluación del desarrollo psicomotor (DPM)

    "El Pediatra juega un papel trascendental en el diagnóstico precoz del retraso psicomotor".

    Los controles periódicos de salud en los primeros años de vida, van a proporcionar al Pediatra un momento extraordinario para valorar el DPM del niño en cada momento, así como la evolución cognitiva, social, motora, entre otras esferas, que presentará en los primeros años de vida.

    Los programas de seguimiento del niño sano permiten la evaluación transversal y evolutiva del niño. Para facilitar este seguimiento, el Pediatra puede hacer uso de diferentes escalas de desarrollo. Ninguna de las escalas de desarrollo tiene un correlato fiable con el cociente intelectual del niño mayor. Algunas de las que se usan son la Escalas de Desarrollo Infantil de Bayley –BSID-, que evalúa el desarrollo infantil desde el nacimiento hasta los 2,5 años o el Test de Screening de Desarrollo de Denver –DDST-. Posiblemente la escala más empleada. Se trata más de un registro o cuestionario que una escala de desarrollo. Valora cuatro áreas: motor-gruesa, motor-fina, personal-social y lenguaje. En sus diferentes versiones, registra el desarrollo en estas áreas hasta los 4 años de edad y el Test de Haizea-Llevant. Similar al DDST en su sistema de evaluación y estimación de áreas comprometidas. Elaborada de forma específica en niños españoles hasta los 4 años. La TABLA I muestra hallazgos que, típicamente suelen ser normales, durante la evolución de los niños.

    Diagnóstico etiológico

    "La historia clínica y la exploración física son los apartados más importantes en la evaluación etiológica del retraso psicomotor (RPM)".

    Anamnesis

    La historia clínica debe ser completa. Se debe recoger de forma detallada el desarrollo psicomotor del paciente, no sólo el desarrollo motor. En el caso de un estancamiento o involución, deben anotarse, entre otras, la edad de comienzo, las áreas afectadas, los síntomas acompañantes si existieron y las causas atribuidas por los padres u otros profesionales.

    Dentro de este apartado se reflejarán igualmente los antecedentes personales, control del embarazo, infecciones, características del parto, edad gestacional, instrumentación, etcétera.

    La recogida de datos relacionados con el periodo neonatal aporta de nuevo una información trascendental (Apgar, peso al nacimiento, cuidados neonatales…), el resultado de screening metabólico, la presencia de hipotonía o crisis en los primeros días de vida, los problemas respiratorios, y otros problemas.

    En relación a los antecedentes personales posteriores no se obviarán aquellos trastornos o enfermedades que puedan tener relación con la situación a estudio: crisis epilépticas (con/sin fiebre), meningoencefalitis, traumatismos craneoencefálicos graves, cardiopatías, entre muchas otras. Finalmente se añadirán los antecedentes familiares. Debemos intentar obtener un árbol genealógico amplio, pero más centrado en padres, abuelos y hermanos, en el que se haga constar los posibles antecedentes llamativos.

    Exploración física

    Debe iniciarse por un examen general que incluya entre otros la exploración de rasgos dismórficos (TABLA II), aunque sean menores, el perímetro craneal (fundamental), el desarrollo ponderoestatural, las características cutáneas, el desarrollo óseo, la presencia de visceromegalias, y cualquier otro dato que nos llame la atención.

    El Pediatra, y especialmente el neurólogo infantil, no deben temer la descripción de rasgos que le resultan inicialmente anormales. Igualmente, no debe obviarse la obtención de imágenes-fotografías del niño o familia, ante la presencia de rasgos pecuilares, o por otros motivos. En ocasiones una descripción fenotípica detallada es la que orienta el diagnóstico. En otras ocasiones el desarrollo ponderoestatural apoya un diagnóstico de sospecha; la anotación de la talla-peso-perímetro craneal desde edades precoces puede orientar al diagnóstico. La identificación de anomalías menores y mayores resulta trascendental en estos casos. Dentro del examen por sistemas, algunas alteraciones podrán sugerir la etiología de base. La presencia de trastornos pigmentarios cutáneos puede apuntar hacia trastornos neurocutáneos frecuentes como la neurofibromatosis (fig. 1), la hipomelanosis de Ito o la esclerosis tuberosa, u otros menos frecuentes como la enfermedad de von Hippel-Lindau o la incontinentia pigmenti (fig. 2); la fotosensibilidad podrá orientar hacia la enfermedad de Hartnup, el exantema malar hacia la homocistinuria...entre otras muchas posibilidades. Las alteraciones del cabello pueden ser relevantes (por ejemplo, en la enfermedad de Menkes, en el hipotiroidismo, etcétera). La presencia de hepatoesplenomegalia apuntará hacia mucopolisacaridosis, esfingolipidosis, glucogenosis, entre otras (TABLA III).

    Tras abordar un examen físico completo, se debe proceder a la exploración neurológica igualmente completa, valorando cualquier signo focal presente, asimetrías en el examen (Fig. 3), no obviando el examen craneal, la impresión subjetiva del nivel cognitivo, entre otras variables. De igual modo, Se debe hacer un fondo de ojo, un examen auditivo y visual si se precisara. La audiometría convencional, la discriminación visual o auditiva, la campimetría por confrontación son medidas realizables en cualquier consulta pediátrica, si bien complejas en el niño de corta edad.

    La historia clínica y la exploración física completa y minuciosa, serán las que deberán orientar al diagnóstico, y a la consecuente realización de las exploraciones complementarias oportunas. En éstas profundizaremos en la próxima revisión del blog.

    Figura 1. Manchas color "café con leche" características de la neurofibromatosis tipo 1.

    Retraso psicomotor en la infanciaRetraso psicomotor en la infancia


    Figura 2. Lesiones características de la incontinentia pigmenti.

    Retraso psicomotor en la infanciaRetraso psicomotor en la infancia


    Figura 3. Marcha de inicio asimétrica de niño con hemiparesia izquierda.

    Retraso psicomotor en la infanciaRetraso psicomotor en la infancia

    TABLA I: VARIACIONES DE LA NORMALIDAD SIN CARÁCTER PATOLÓGICO

    Pinza entre dedo pulgar y medio

    Marcha de pie sin pasar por la fase de gateo

    Desplazamiento sentado sobre nalgas o apoyando una rodilla y el pie de la otra extremidad o rodar sobre sí mismo

    Marcha de puntillas primeras semanas o meses tras el inicio de la deambulación

    Rotación persistente de la cabeza.

    Retraso simple de la marcha con signo de ‘sentarse en el aire’

    Tartamudeo fisiológico: entre los 2-4 años

    Dislalias fisiológicas: hasta los 4-5 años

    Otras: para neuropediatría

    TABLA II. Malformaciones menores y mayores según localización (ejemplos)

    Menores

    Mayores

    Cutáneas

    Nevus

    Hemangiomas

    Manchas café con leche

    Alopecia congénita

    Hipertricosis

    Craneales

    Occipucio plano

    Frente promiente

    Craneosinostosis

    Fístulas branquiales

    Faciales

    Hipertelorismo

    Orificios nasales antevertidos

    Boca en carpa

    Orejas de implantación baja

    Anoftalmia

    Labio leporino

    Atresia meato auditivo

    Torácica

    Tórax en tonel

    Mamilas separadas

    Malformaciones cardiovasculares

    Abdominales

    Hernia umbilical

    Diastasis de rectos

    Distensión abdominal

    Malrotación o atresia intestinal

    Onfalocele

    Urogenital

    Mínimo hipospadias

    Teste en ascensor

    Genitales ambigüos

    Criptorquidia

    Epispadias

    Esqueléticas

    Cubitus valgo

    Genu recurvatum

    Fosita sacra

    Pie equinovaro

    Hemivértebras

    Polidactilia

    SNC

    Displasias corticales

    Meningocele

    TABLA III. Afectación de diferentes órganos o sistemas según trastorno metabólico

    Afectación hepática y/o esplénica

    Con hepatoesplenomegalia:

    Esfingolipidosis, mucolipidosis, mucopolisacaridosis, trastornos peroxisomales, galactosemia…

    Con ictericia y fallo hepático:

    Enfermedad de Wilson, enfermedad de Niemann-Pick C, síndrome de Alpers, galactosemia…

    Cardiopatía

    Glucogenosis tipo 2, enfermedad de Friedreich, enfermedad de Refsum, enfermedad de Fabry, mucopolisacaridosis, homocistinuria…

    Nefropatía

    Síndrome de Lowe, enfermedad de Zellweger, enfermedad de Fabry, enfermedad de Lesch-Nyhan, galactosemia, acidemia isovalérica…

    Afectación esquelética

    Mucolipidosis, mucopolisacaridosis, sialidosis, enfermedad de Zellweger, enfermedad de Lowe, enfermedad de Refsum…

    Afectación cutánea

    Enfermedad de Hartnup, síndrome de Cockayne, xeroderma pigmentoso, fucosidosis, déficit de biotinidasa…

    Anomalías hematológicas

    Anemia:

    Enfermedad de Gaucher, enfermedad de Fabry…

    Trombocitopenia:

    Acidemia isovalerica, acidemia propiónica, enfermedad de Wilson…

    Afectación respiratoria

    Enfermedad de Menkes, glucogenosis tipo II, enfermedad de Farber…

    Afectación digestiva

    Abetalipoproteinemia, MELAS, porfiria aguda intermitente…

  • Las diferencias entre chicas y chicos en el déficit de atención / hiperactividad (TDAH): ¿menos de las que creíamos a largo plazo?

    TDAH

    El 6º Congreso Mundial sobre trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH), "desde el trastorno de niños a adultos", celebrado en Vancouver, Canadá, del 20 al 23 de abril de 2017, en el que tuve la oportunidad de participar, se ha desarrollado con el objetivo de compartir los avances científicos en la investigación del TDAH y proporcionar opiniones de expertos para apoyar a los profesionales de la salud.

    Muchos fueron los temas tratados. Uno de los debates más apasionantes fue el que se mantuvo sobre las diferencias entre chicas y chicos en el TDAH.

    Tal y como destacábamos en anteriores posts, el TDAH es una condición diversa caracterizada por síntomas de falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad que impactan negativamente de forma significativa en la vida de los pacientes. De ahí la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoz. Sin embargo, los síntomas pueden variar según afecte a chicos o chicas.

    El Dr. Steve Lee (UCLA Departamento de Psicología, Los Ángeles, CA, EE.UU.) describió un estudio en el que las niñas con TDAH tenían más probabilidades de ser diagnosticadas de ansiedad (también depresión aunque menos que ansiedad) que los niños con TDAH. Tanto estos dos diagnósticos como los de trastorno oposicionista desafiante (ODD) y trastorno disocial (CD) son más frecuentes en niñas con TDAH que en niñas sin TDAH, siendo estos dos últimos más frecuentes en los varones con TDAH.

    La Dra. Ronna Fried (Programas Clínicos y de Investigación en Psicofarmacología Pediátrica de la Escuela de Medicina de Harvard, Boston) presentó los resultados de dos estudios realizados en el Hospital General de Massachusetts en niños y niñas con y sin TDAH que estimó la carga de por vida de trastornos psiquiátricos comórbidos a los 5 y 10 años de seguimiento. Destacó que la proporción de niños/niñas con ODD era más parecida a los 10 años de seguimiento que al inicio, bastante más frecuente en varones. En los pacientes con trastorno bipolar comórbido (BD), las tasas eran similares al inicio y a los 5 años, pero a los 10 años, los varones tenían más probabilidades de tener BD que las niñas. También señaló que a los 10 años de seguimiento, la bulimia podía ser una comorbilidad más frecuente de lo que se creía en las niñas con TDAH.

    El Dr. Søren Dalsgaard (Centro Nacional para la Investigación con Registro, NCRR, Universidad de Aarhus, Dinamarca) presentó los resultados de los estudios de resultados de TDAH en adultos usando el Registro Danés. Sorprendentemente señaló, en un estudio de seguimiento de 208 pacientes con TDAH hasta una edad media de 31 años, que las mujeres tenían al menos igual riesgo de trastornos por abuso de sustancias (alcohol, cannabis y otras drogas ilícitas) que los hombres.

    Estos datos nos hacen pensar que: aunque el TDAH aparenta mayor levedad en el sexo femenino, los estudios de pronóstico a largo plazo muestran complicaciones similares, y dado que es más difícil de diagnosticar, al mostrar estadísticamente menos hiperactividad-impulsividad que los varones, es muy importante hacerlo precozmente para evitar consecuencias del mismo a largo plazo.

  • Recomendaciones generales y específicas para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad -TDAH- (I). Dificultades típicas del TDAH.

    TDAH

    Con la colaboración de Jacobo Albert (Licenciado y Doctor en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Autónoma de Madrid) y de Sara López-Martín (Licenciada y Doctora en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Rey Juan Carlos de Madrid).

    En general, los niños que muestran problemas atencionales, impulsividad y/o hiperactividad tienen dificultades en uno o varios de los siguientes aspectos que vamos a detallar a continuación. Es importante tener en cuenta que puede haber otros aspectos no detallados que estén presentes en un niño determinado y viceversa, normalmente NO todos los aspectos que detallamos a continuación están presentes en TODOS los pacientes. Cada niño con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es único y los síntomas pueden variar mucho de un niño a otro. Aquí tratamos de precisar algunos aspectos generales que están presentes de forma cualitativa y cuantitativamente diferente en cada niño.

    Problemas que pueden surgir por su inatención o por su impulsividad:

    • Dificultades para escuchar el discurso oral durante periodos prolongados de tiempo (por ejemplo, "seguir el hilo" de una exposición oral).
    • Dificultad para concentrarse durante periodos prolongados de tiempo (típico: que les cueste realizar un examen de una hora).
    • Desorganización en sus materiales y olvidos frecuentes (de los deberes, de la agenda, etc.).
    • Dificultad para empezar los trabajos y sobre todo para terminarlos sin supervisión de un adulto.
    • Dificultad para evitar las distracciones que perjudican a su objetivo (por ejemplo, los comentarios de compañeros de clase, ruidos de la calle, personas que pasan por el pasillo, etc., cuando se está siguiendo una exposición oral del profesor).
    • Interrupción frecuente de conversaciones, hablar sin permiso o muy alto.

    TDAH

    Problemas que pueden surgir por su hiperactividad:

    • Dificultad para permanecer sentados durante un tiempo normal para su edad.
    • Dificultad para permanecer quietos, sin mover manos o pies, durante tiempos prologados.

    Problemas que pueden surgir por sus dificultades motivacionales:

    • Dificultad para trabajar "a cambio" de grandes recompensas a largo plazo (aprobar el curso, obtener una nota alta, la promesa de un regalo por buenas calificaciones, etc.), necesitando recompensas frecuentes aunque sean menores. Les cuesta mantener el esfuerzo en tareas o actividades que no les proporcionan una recompensa inmediata.

    Problemas que pueden surgir por sus dificultades de regulación emocional:

    • Dificultad para inhibir sus reacciones emocionales. Algunos niños con TDAH se muestran inmaduros en relación a sus compañeros, más explosivos, irascibles y se frustran con facilidad, dando lugar frecuentemente a dificultades en sus interacciones sociales.
    • Dificultad para interrumpir sus acciones cuando ya no son adecuadas (en ocasiones –no a la mayoría de niños con TDAH-a algunos niños con TDAH les cuesta darse cuenta de que el otro se está enfadando o que no les interesa el tema que tratan).

    Además, los niños con TDAH son frecuentemente "tachados" de vagos (no estudian porque no quieren) y/o de niños problemáticos (dicen cosas que no deberían, no se controlan, etc.). Frecuentemente están castigados (sin regalos de cumpleaños, sin salir con los amigos, sin recreos, etc.) y continuamente reciben comentarios negativos sobre ellos. Además, emplean un tiempo excesivo para hacer los deberes y disponen de un escaso tiempo de ocio. Debido a esto, estos niños podrían terminar teniendo una baja autoestima, ansiedad, una escasa motivación por aprender y/o comportamientos desafiantes. Además es de suma importancia, en todo niño con fracaso o tendencia al fracaso escolar, descartar la presencia de trastornos del aprendizaje.

    Para minimizar estos problemas se pueden realizar una serie de intervenciones no farmacológicas sumadas o no, según el caso, a las farmacológicas, que vamos a ir detallando en los siguientes dos post de las próximas semanas. ¡No os los perdáis!

  • El Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas ganador del “Concurso de Casos Clínicos sobre el abordaje farmacológico de pacientes con TDAH" organizado por el Grupo Saned

    Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas

    El Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas ha resultado ganador del "Concurso de Casos Clínicos sobre el abordaje farmacológico de pacientes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)" organizado por el Grupo Saned. 2017. ISBN 978 84 16831 33 3.

    El artículo versaba sobre la importancia entre los trastornos del neurodesarrollo, como el TDAH, y la presencia de epilepsia. Tal y como destaca el Dr. Martín, "desde Quirónsalud y el complejo hospitalario Ruber juan Bravo queremos remarcar la importancia de descartar la presencia de epilepsia en los trastornos del neurodesarrollo, como el TDAH o ciertos trastornos de aprendizaje, y viceversa, el diagnóstico precoz de los trastornos del neurodesarrollo como el TDAH y los trastornos de aprendizaje como la dislexia en los pacientes con epilepsia."

    ¡¡¡ENHORABUENA!!!

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Blog sobre los temas relacionados con la neuropedciatría: déficit de atención, hiperactividad, epilepsia, cefaleas, tics, encefalitis, problemas escolares, etc.

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