Quirónsalud
Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid
Los padres nos preguntan con frecuencia sobre la importancia del tratamiento cognitivo conductual en pacientes con TDAH. Hemos de decir que en la mayoría de los casos es muy importante.
El TDAH persiste con frecuencia en la adolescencia y, aunque los medicamentos (por ejemplo, los estimulantes como el metilfenidato o la lisdexanfetamina o los no estimulantes como la guanfacina de liberación retardada) son útiles para controlar sus síntomas, son menos efectivos para mejorar el funcionamiento en las actividades del día a día, refiriéndonos con esto, especialmente a la disfunción ejecutiva (organizar, planificar, tomar buenas decisiones, saber cómo estudiar, etcétera).
Las intervenciones existentes de tratamiento cognitivo-conductual (TCC) pueden ser utilizadas en adolescentes y adolescentes con TDAH. El TTC se basa más en principios "conductuales" que "cognitivos". Cualquier intervención de TCC centrada más en la terapia cognitiva (por ejemplo, modificar pensamientos irracionales, aumentar la autoobservación) sin incorporar simultáneamente principios de manejo de contingencias, especialmente de refuerzo, es poco probable que sea efectiva.
La inclusión de los padres en la sala de terapia puede ser beneficiosa para los adolescentes con TDAH y un trastorno internalizante comórbido (los más típicos: la ansiedad y la depresión). También en ciertos casos, es importante incluir a los padres en la terapia en casos de adolescentes con TDAH y trastorno oposicionista desafiante comórbido, así como en otros casos, deben de permanecer al margen. Cada caso debe individualizarse de forma sensata, no existe una norma válida para todos los pacientes.
Normalmente, las intervenciones de TCC deben utilizarse en conjunto con la toma de medicamentos para el TDAH. Sin ellos, el TCC es probable que no sea exitoso en la mayoría de los casos.
Bibliografía recomendada: Kevin M. Antshel, et al. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25220089/
La consulta típica es la primaria y monosintomática, generalmente en edad escolar y con gran preocupación o angustia de los padres y/o del niño, mayor cuando más edad; siendo más grave en la preadolescencia, donde los pacientes experimentan dificultades psicosociales. En general la enuresis nocturna se asocia a deterioro de la calidad de vida, trastornos del sueño, ansiedad, menor autoestima y bajo rendimiento académico. Es habitual que los padres describan historias o experiencias familiares en ellos o sus familias.
El médico evaluará el problema. Adelanto que "las pruebas" (análisis, radiografías, ecografías, etc) solo deben hacerse (si son necesarias, que raramente lo son) después (no antes) de una buena historia clínica y una buena exploración física.
Se valorará el patrón de crecimiento, desarrollo e hitos de maduración del niño; hábitos diurnos de micción; síntomas anormales como incontinencia diurna, urgencia urinaria o retención con maniobras de sujeción; chorro de orina anormal; micción forzada; hábitos de defecación; estreñimiento, y trastornos del sueño como ronquidos y apneas. También cuanto líquido bebe por el día (y antes de dormir) y sus preocupaciones psicosociales y escolares, así como situaciones estresantes en el ámbito familiar y el posible impacto emocional de la enuresis.
La mayoría de los pacientes con enuresis primaria tienen un examen físico normal. Se deben examinar los sistemas urogenital, gastrointestinal y hacer una evaluación neurológica, tono, fuerza, reflejos y la sensibilidad de los miembros inferiores. Si todo es normal, el único estudio de laboratorio recomendado es el análisis de orina (descartando infección, presencia de sangre, azúcar, acetona y densidad muy baja). El resto de "`pruebas" quedan para los casos complicados, secundarios, polisintomáticos o que no responden al tratamiento
El tratamiento (seguimos hablando de la enuresis primaria mono sintomática) debe empezar por la información, la educación de hábitos, la modificación de la conducta, y brindar tranquilidad al niño y la familia. Las modificaciones de la conducta comprenden limitar la ingesta nocturna de líquidos 2 horas antes de acostarse y la de productos lácteos 4 horas antes de acostarse, eliminar las bebidas con cafeína (que no solo está en el café), y orinar antes de dormir.
Las otras dos opciones de tratamiento de primera línea incluyen la terapia de alarma y la administración de un medicamento llamado "desmopresina" (ambas más efectivas que la modificación de la conducta sin más, aunque ésta no debe suprimirse).
La alarma es un dispositivo con un sensor que suena en contacto con la humedad de la orina para despertar al niño al comienzo de la micción, quien debe caminar hasta el baño para completarla. Con ello hay cambios en la activación del sueño relacionados con la micción y la generación de una respuesta condicionada, y aumento de la capacidad de la vejiga. Es la estrategia más eficaz, sin embargo, es el método más difícil de emplear: debe usarse todas las noches, puede tardar 3 a 4 meses hasta tener resultados; a veces el paciente no se despierta con el sonido de la alarma, y el progenitor debe llevarlo al baño. Muchos niños se despiertan más de una vez por noche, lo que puede resultar estresante para la familia. La alarme funciona mejor cuanto mayor es el niño. Las ventajas de la terapia de alarma son que ofrece una curación real, sin reincidencia ni efectos adversos. Un paciente se considera curado si ha usado la alarma durante un mes y esta no se activa porque permanece seco.
La desmopresina es un medicamento análogo a la hormona hipofisaria (arginina-vasopresina), que regula la absorción de agua en el riñón, y durante el sueño se reduce la producción de orina. Está aprobada para el tratamiento de la enuresis primaria en los niños mayores de 6 años. Actúa de inmediato. El tratamiento es diario, nocturno, en comprimidos, evitando beber líquidos una hora antes y 8 horas después; se debe administrar durante al menos 2 a 6 semanas para evaluar la eficacia y mantenerlo durante 3 meses antes de la suspensión. Se aconseja una retirada gradual a fin de reducir la tasa de recaída,
A veces, en los casos en que también hay enuresis por el día, o fracasa la desmopresina sola, se asocian medicamentos llamados "anticolinérgicos".
Últimos consejos: Ya dicho: no se alarmen entes de tiempo. No es una enfermedad grave y tiene tratamiento y curación. Nunca regañen ni ridiculicen al niño, ni le comparen con hermanos, primos u otros niños "que no se hacen pis en la cama, y tú sí" (esto es nefasto). Manden al niño a orinar antes de acostarse (y anímenlo a hacerlo cada 2-3 horas durante el día). No le despierte cada dos por tres por la noche "por si hace pis" (ello altera su patrón de sueño). Felicítelo cuando se ha haga pis, y de vez en cuando dele un "premio" (otro premio, la felicitación es el mejor). Si van a otras casas por la noche o a campamentos, el niño debe ir con ropa interior de recambio o desechable y un bóxer por encima (en el comercio venden ropas especiales para estos casos), o hablar con los otros padres o el monitor del campamento sobre el problema.
La enuresis es la emisión involuntaria de orina cuando ya no debería ocurrir. La enuresis nocturna es la que ocurre por la noche y siempre (repito, siempre) cuando el niño duerme ("el niño se hace pis en la cama"). Es 3 veces más frecuente en los varones. Por encima de los 6 ó 7 años requiere tratamiento (pues es tratable y con buenos resultados). Por debajo de los 5 años no se considera anormal (aunque los padres suelen preocuparse antes, y consultar). Entre los 5 y los 7 años, dependiendo de la preocupación paternal, puede (y suele) requerir consulta médica.
Antes de pasar adelante, lo importante es saber que:
Puede ser primaria cuando nunca hubo continencia o no hubo más de 6 meses de control vesical; es el 80% de los casos) o secundaria cuando sí la hubo más de 6 ó más meses seguidos, y dejó de haberla. Puede ser monosintomática cuando solo existe la enuresis; es la mayoría o polisintomática, cuando además hay otros síntomas urinarios o también enuresis por el día.
Nos ocuparemos, en general, de la primaria y monosintomática, aunque diremos que, entre las secundarias, el estreñimiento puede ocasionarla por presión de un intestino lleno sobre la vejiga de la orina, y los padres no suelen relacionarlo; también las situaciones estresantes y los trastornos del sueño (como la apnea del sueño y otras). Otras causas (más raras) serían la diabetes, hipotiroidismo, infecciones, enfermedad renal, hiperactividad, etc. En principio los padres deben saber que lo más probable es que estas causas raras no sean el origen de la enuresis, y no alarmarse ni alarmar al niño innecesariamente; simplemente, digan al médico lo que ocurre.
Hay una incidencia familiar grande: si la tuvo uno de los progenitores el riesgo de padecerla es del 43%, y si la tuvieron ambos, es del 77%. Pero ello no quiere decir que "se herede". Los padres pueden no haberla tenido nunca.
Los factores implicados son tres: el cerebro (dificultad para despertarse cuando se está dormido), una vejiga"inmadura" que no funciona aún del todo bien, y alteraciones del ritmo "circadiano" (ritmo vigilia-sueño, el que hace que estemos activos de día y durmamos por la noche); ello contribuye a una vejiga de la orina con poca capacidad y que se llena enseguida, una mayor producción de orina durante el sueño (al revés de lo que es normal) y una falta de "excitación" de la vejiga cuando se llena (la que hace que sintamos ganas de orinar). También puede haber una ingesta excesiva de agua por el día o antes de dormir (que el médico valorará adecuadamente).
En los niños pequeños las conexiones entre el cerebro y la vejiga de la orina son inmaduras, y la vejiga de libera cuando está llena, sin más. Más tarde estas conexiones maduran y el niño aprende a controlar cuando vaciar su vejiga. Esto ocurre antes por el día que por la noche.
Hola, queremos compartir con vosotros esta guía para familias sobre como acompañar a los jóvenes en una navegación segura.
El enlace lo tenéis aquí:
https://gestiona3.madrid.org/bvirtual/BVCM050705.pdf
Como afirma la directora de la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD), Mar España Martí, "Estamos en el momento estratégico para que se regule el uso de los móviles, nos estamos jugando la salud de la población joven. No dejar que se utilice el móvil en los colegios es una forma de minimizar el riesgo de que se graben casos de ciberacoso". Actualmente nos estamos jugando mucho. Es muy importante que los padres entiendan que los jóvenes y adolescentes deben ser regulados en el manejo y uso de los móviles y otras pantallas de referencia. Son sujetos cuyo cerebro se encuentra en pleno desarrollo, un cerebro que, además, es especialmente sensible a cualquier interferencia anómala, y debemos tener en cuenta que el uso excesivo e inadecuado de redes sociales como wasap o insta son especialmente perniciosos a esta edad. El uso juicioso y prudente de estas redes es esencial para el correcto desarrollo de las conexiones neuronales a esta edad.
Esperamos que este enlace dispuesto por la Comunidad de Madrid os ayude a limitar el uso excesivo del móvil a realizar las comidas y cenas libres de estos artefactos, de cara a mejorar la comunicación familiar y a aprender varias de las complicaciones que el uso excesivo e inadecuado de las tecnologías trae consigo.
Entrevista a la profesora Esther Miñano de Mora sobre el sistema educativo finlandés:
"La elaboración del currículum no depende de políticos"
Esther Miñano de Mora, profesora de Secundaria del IES Sierra de Segura de Elche, nos habla de su experiencia realizando un curso de pedagogía en Finlandia durante el mes de agosto.
Daniel Martín: en el mes de agoto ha tenido la gran oportunidad de realizar un curso de una semana en Finlandia, ¿en qué ha consistido este aprendizaje sobre el sistema educativo finlandés?
Esther Miñano: junto a otro compañero de matemáticas, hemos visitado centros de Infantil, Primaria y Secundaria, así como la Facultad de Pedagogía de Helsinki. Todas estas visitas presenciales han sido acompañadas por charlas teóricas donde el grupo de profesores españoles que realizábamos el curso hemos podido preguntar y resolver todas nuestras inquietudes. Además, se nos ha ofertado un programa de actividades culturales para darnos a conocer el estilo de vida finlandés.
Como profesora y madre de un adolescente, no he dejado nunca de pensar y reflexionar en cómo le habría ido a mi hijo y cómo le iría si estuviera escolarizado en Finlandia.
DM: ¿y qué conclusiones ha sacado?
EM: el sistema educativo finlandés es un sistema estable en el que la elaboración del currículum no depende de políticos, sino de una Junta Nacional de pedagogos independiente cuyo mayor objetivo no es CAMBIAR, sino MANTENER y RENOVAR solo aquellos aspectos necesarios.
Hablan de renovación, pero no de cambio porque piensan que la estabilidad del sistema educativo es primordial. Si esto se une a las tres ideas fundamentales de que cada alumno es responsable de su propia educación, de que la figura del profesor es considerada como una de las figuras más prestigiosas entre los profesionales del país y de que el concepto de FLEXIBILIDAD aparta al de IMPOSICIÓN, el resultado es el que vi: centros educativos en donde los profesores se sienten realizados y respaldados y donde los alumnos sienten que la responsabilidad es su mejor aliado para conseguir sus objetivos, pero siempre con la seguridad de que si en algún momento de su camino necesitan un apoyo, el sistema educativo responde de forma flexible a sus particularidades.
DM: ¿cómo cree que influiría en la docencia este sistema educativo?
EM: creo que, tanto a mi hijo como alumno, como a mí como docente, nos iría todo muy bien en este sistema. Es más, creo que muchos de los alumnos con trastornos de aprendizaje y trastornos de atención, con esta flexibilidad educativa, acompañada de la importante organización y respaldo gubernamental y social, mejorarían sustancialmente el pronóstico de tales padecimientos.
Blog sobre los temas relacionados con la neuropedciatría: déficit de atención, hiperactividad, epilepsia, cefaleas, tics, encefalitis, problemas escolares, etc.
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