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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

  • ¡Eso a ti no te lo cuento que me mandas al psicólogo!

    La psicóloga Loreto Charques nos habla acerca de las reticencias que, erróneamente, tanto niños como adultos, muestran en ocasiones a la hora de acudir a un psicólogo.

    Esto mismo es lo que me dijo no hace mucho tiempo un niño que rondaría los 6 años cuando estábamos en una sesión y le pregunté qué había pasado en el recreo.

    Pues bien, no quiso decirme nada por miedo a que le mandara a esa persona tan temida por él, a esa persona a la que él sabía que te mandan si cuentas algo malo que has hecho. Suerte para mí que hasta entonces para él venir a mi consulta era ir a "Loreto" y no al psicólogo e inocentemente venía tan feliz.

    PsicólogoPsicólogo

    Esta pequeña anécdota real que cuento es para hacernos reflexionar de lo equivocados que estamos cuando nos viene a la cabeza la idea preconcebida y errónea de que al psicólogo vamos cuando estamos "locos", "enfermos" o peor aún, cuando nos creemos que somos "débiles". Este error de conceptos que algunos adultos tienen lo trasladan de manera consciente o inconsciente a los niños, los cuales crecen intentando no ir nunca al psicólogo porque eso es sinónimo de que ¡las cosas no van bien! De hecho, muchos papás me dicen en consulta: "Pero entonces, ¿qué le digo, que viene con una profesora o que viene a jugar? Es que no queremos que sepa que viene a un psicólogo". (Mi cara mejor no la describo).

    Bien, si dejamos al lado estas ideas y hacemos un hueco a este tipo de servicio y ayuda en la infancia, tendremos recorrido una importante parte de este camino que es la vida, la cual a veces nos pone algún bache por medio.

    Cuando tenemos un hijo, nos pasamos observando mes a mes que vaya cumpliendo todos los hitos del desarrollo evolutivo normal: sostén cefálico hacia los 3 meses, gateo a los 9, marcha a los 12… Después ansiamos las primeras palabras, el inicio de la lecto- escritura, etc.

    Pero ¿qué pasa cuando los niños no llevan el desarrollo o el ritmo esperado? ¿Quiénes tienen que ser los responsables de detectar los primeros signos de alarma? ¿Los padres?...

    Pues no, respuesta incorrecta. Los padres estamos cargados de amor, ilusión y responsabilidad hacia nuestros hijos, pero no tenemos un manual que nos hagan detectar (o al menos no siempre), que algo no va bien.

    Sin duda unos de los primeros agentes detectores de estas señales, son los médicos y los profesores. Estos últimos pasan muchas horas del día con nuestros hijos y son los que empiezan a sospechar que algo no va bien y ante esta duda, entramos en escena los psicólogos, gracias a sus derivaciones.

    Qué importante es poder abordar las pequeñas (o grandes) dificultades que van apareciendo en cada etapa del desarrollo. Son muchas y muy extensas así que haremos un pequeño resumen de lo más relevante:

    • En la etapa de guardería, etapa que va de los 0 a los 2 años. En estos pequeños diablillos podemos ir detectando ciertos retrasos madurativos, problemas de motricidad, dificultades para expresarse y/ o comprender órdenes sencillas, así como aspectos más relacionados con la irritabilidad, la frustración o problemas de inquietud motora.
    • En la etapa de infantil de 3 a 5 años, comenzamos a detectar los retrasos del lenguaje, dificultades con el habla, con la coordinación, dificultades para aprender conceptos básicos como son los colores, las formas o los números, así como podríamos empezar a vislumbrar baja capacidad para mantener la atención o dificultad para estar sentado en una silla.
    • En la etapa de primaria de 6 a 12, ya es cuando podemos detectar y diagnosticar entre los más comunes: los trastornos del aprendizaje (lectura, comprensión lectora, escritura, cálculo, razonamiento numérico); trastornos por déficit de atención con/ sin hiperactividad; trastornos motores (coordinación, estereotipias, tics…); trastornos de la comunicación (fonológico, tartamudeo); trastornos del espectro autista; discapacidades intelectuales.
    • Etapas de Secundaria y Bachillerato: aquí ya las consultas más demandadas son las relacionadas con los problemas de conducta, las adicciones, así como temas de índole más emocional como es la ansiedad y depresión, entre otros.

    Como hemos comentado anteriormente, esto son solo algunos de los aspectos que valoramos, diagnosticamos y tratamos los psicólogos de la mano de los neurólogos y los neuro pediatras. Problemas y dificultades que cogidas a tiempo con un buen diagnóstico y con una intervención temprana y adecuada para cada caso, suelen tener un pronóstico muy favorable.

    Por tanto y, para terminar, os animo a todos los que lo necesitéis, a dejar atrás los tabúes que arrastra la palabra psicólogo, ya que al igual que cuando nos duele una muela vamos al dentista o cuando nos duele la espalda vamos al fisio..., digamos con la misma naturalidad y seguridad: ¡"Estoy yendo al psicólogo"!

    Te invito a pasar…

    www.centropsicologicoloretocharques.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva

  • Sobre los videojuegos: niños, adolescentes y familias en el siglo XXI

    Los videojuegos (también conocidos como juegos de ordenador o juegos electrónicos) han despertado el interés científico desde su adopción generalizada como actividad recreativa en los ochenta. Las primeras investigaciones se centraron en las consecuencias nefastas del contenido violento de algunos videojuegos y en el desarrollo de un uso excesivo o adictivo por parte de los jugadores. Es obvio que los llamados gamers desarrollan síntomas clínicamente significativos similares a los de la adicción, como pérdida de control y deterioro del funcionamiento individual, social y ocupacional. Además, parecen afectarse de forma biológica las zonas cerebrales típicas involucradas en las adiciones (estriado ventral, núcleo accumbens, la amígdala del lóbulo temporal, estructuras del lóbulo frontal como el cíngulo anterior o la corteza orbitofrontal, entre otras) y neurotransmisores (sobre todo, aunque no exclusivamente, la dopamina).

    (En el próximo post, hablaremos de los mecanismos de adicción a internet y a los videojuegos)

    videojuegosvideojuegos

    Los cambios recientes en los videojuegos han vuelto a producir, pues ya se objetivaron problemas con las máquinas recreativas de los años 80, problemas cualitativamente nuevos. Una innovación crucial es la introducción de opciones de compra digital en los videojuegos, llamadas micro transacciones, que permiten a los jugadores comprar bienes virtuales dentro de los juegos, generalmente por pequeñas cantidades de dinero. Por si fuera poco, se han integrado cada vez más en los videojuegos, como micro transacciones, fórmulas similares a las de las máquinas tragaperras. En este sentido, la llamada "caja del botín" es un artículo virtual consumible en el juego, que puede comprarse con dinero real, aunque también puede obtenerse en el juego como una recompensa sin gasto, siempre y cuando el jugador dedique mucho tiempo. Ésta comprende una selección aleatoria de artículos virtuales adicionales con una baja probabilidad de obtener los "deseados". Aunque oficialmente estos artículos virtuales no tienen valor monetario en el mundo real, los artículos "deseados" brindan a los jugadores ventajas competitivas, o bien son muy elogiados dentro de la comunidad de jugadores debido a su rareza, lo que aumenta el estatus social de su propietario. Las micro transacciones han suscitado preocupación por los costos económicos en que incurren los niños y adolescentes, mientras que los mecanismos de juego, como las cajas de botín, evaden las regulaciones y promueven la adicción al juego entre menores de edad.

    Como consecuencia de este problema, varios países han tomado medidas reguladoras. Por ejemplo, Bélgica recientemente prohibió las cajas de botín sobre la base de que violaban la legislación sobre juegos de apuestas.

    Ver: https://www.bbc.com/news/technology-43906306Este enlace se abrirá en una ventana nueva

    Las autoridades autor reguladoras en las industrias de videojuegos occidentales también han introducido avisos para informar a los jugadores sobre la presencia de artículos aleatorios pagados.

    Ver https://pegi.info/news/pegi-introduces-feature-noticeEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    Sin embargo, el sector del juego, en constante cambio, genera importantes ingresos y podría verse motivado a evadir la legislación para aumentar los márgenes de beneficio, una posibilidad sobre la que cabe prestar una constante atención. Estos nuevos cambios en la forma de jugar, aunque no tan nuevos si recordamos las máquinas recreativas de los ochenta, generan nuevos desafíos para los padres y las familias, así como para los médicos. Los informes de los medios de comunicación sobre niños que "se enganchan" e incurren en costos excesivos en los videojuegos sin el permiso de los padres, han aumentado drásticamente desde dicho aumento de la monetización en los videojuegos.

    Ver: https://nypost.com/2020/12/12/this-6-year-old-racked-up-over-16k-on-his-moms-credit-card/Este enlace se abrirá en una ventana nueva

    Los estudios de investigación que analizan muestras de adultos, muestran consistentemente que aquellos que gastan grandes cantidades en juegos, padecen en su mayoría ludopatía o juego patológico.

    Ver https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0747563219302468?via%3DihubEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    Además, las cajas de botín en los videojuegos pueden actuar como una puerta de entrada a la ludopatía, particularmente en los jóvenes, aunque esta lógica hipótesis no esté aún contrastada en buenos estudios científicos. Antes de la popularización de las micro transacciones, las cajas de botín del mundo real, como las tarjetas coleccionables, han suscitado preocupaciones similares con respecto a las propiedades adictivas. Sin embargo, la relativa escasez de investigación sobre el mecanismo de juego ha dado como resultado un éxito limitado en la aplicación de las regulaciones sobre ventas y anuncios.

    Ver: https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/glr.2004.8.310Este enlace se abrirá en una ventana nueva

    Por lo tanto, cabe subrayar la necesidad de actualizar y desarrollar más investigación en torno a las cajas de botín digitalizadas y otros mecanismos más que probablemente dañinos de los videojuegos, en particular porque pueden ser accesibles para los grupos más vulnerables. De cara a facilitar las regulaciones, precisamos de estudios representativos internacionales a gran escala para generar conocimiento sobre la prevalencia, los predictores y las consecuencias para la salud de los niños que incurren en cargos no deseados (sobre todo para sus padres) dentro de los videojuegos. Si las compras dentro del juego se vuelven cada vez más comunes, es necesario cuantificar no solo si, sino también cómo, cuándo y por qué el gasto se vuelve indeseable o problemático.

    Además, se deben explorar las consecuencias para las familias, que podrían incluir estrés de los padres, peor calidad de la relación entre padres e hijos, así como conflictos familiares, además de importantes cargas financieras, especialmente para aquellos con dificultades económicas preexistentes. Los factores de protección (p. ej., el conocimiento de los padres sobre el juego de los niños) también representan un importante foco de investigación.

    Ver: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0306460316301101?via%3DihubEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    Es más, aunque la mayoría de los niños no suelen gastar grandes fortunas en las cajas de botín, esta premisa se opone a un principio básico de la epidemiología clínica, según el cual los problemas clínicamente evidentes suelen afectar a una minoría de la población expuesta, pero aún conllevan una carga sustancial para quienes se ven afectados y, por lo tanto, para la sociedad en general.

    Ver: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35752819/Este enlace se abrirá en una ventana nueva

    Además, incluso si los padres pueden permitirse las micro transacciones de un niño, éstas aún pueden ser problemáticas si no se descubren las compras no deseadas y los padres no abordan los comportamientos problemáticos de forma precoz. Dado que los pediatras, neurólogos y psiquiatras infanto-juveniles (que deben guiar a los padres para que reconozcan, comprendan y manejen los daños potenciales asociados con la exposición a las cajas de botín y otros trucos de los videojuegos) reciben regularmente quejas familiares sobre el manejo adecuado de los gastos no deseados de los niños en los videojuegos, existe una necesidad urgente de desarrollar, difundir y evaluar estrategias clínicas para apoyar a las familias. En casos graves, los gastos no deseados pueden indicar una ludopatía o juego patológico de inicio temprano, que probablemente persistirá y se intensificará a lo largo de la edad adulta, lo que tendrá un impacto negativo en todas las áreas de la vida (personal, social, ocupacional, recreativa, etcétera).

    Desafortunadamente, se cree (ver enlaces previos) que la industria del juego está utilizando intencionalmente técnicas depredadoras para aumentar las ganancias. Cuando se trata de compras dentro de la aplicación, la industria del juego parece apuntar a personas con menor autorregulación, lo que hace que los niños sean especialmente vulnerables.

    Ver: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35569619/Este enlace se abrirá en una ventana nueva

    Dado que el contexto familiar juega un papel fundamental para ayudar a los niños a desarrollar dicha autorregulación, las estrategias clínicas deben centrase en la familia. Además, desde una perspectiva de salud pública, la psicoeducación para padres respecto a la exposición de los niños a las micro transacciones, es fundamental para tomar decisiones informadas y regular los hábitos de gasto, base para cimentar autorregulación y los límites necesarios para evitar gastos problemáticos y, potencialmente, para promover la responsabilidad financiera. Para abordar de manera efectiva los desafíos anteriores, los investigadores deben considerar las características de las compras dentro de la aplicación y las funciones de juego, incluido cómo funcionan estos mecanismos, cómo se involucran los niños y quiénes son los más vulnerables.

    El conocimiento de los padres representa otra área clave de estudio, ya que facilitará métodos de prevención efectivos. Además, los legisladores deben intentar que la industria del juego actúe de forma juiciosa para abogar por el bienestar de los niños y las familias, y la sostenibilidad del juego responsable, evitando la posibilidad de las compras dentro del juego para ayudar a los padres a regular el uso de Internet y el tiempo de pantalla de sus hijos.

    Además, existen tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos prometedores para las adiciones tecnológicas: los estimulantes, los antidepresivos y las terapias cognitivo conductuales pueden ser efectivas, y deben llevarse a cabo en los casos pertinentes.

    Ver: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35792965/Este enlace se abrirá en una ventana nueva

  • TDAH y estilo de vida

    El estilo de vida son los intereses, las opiniones, los comportamientos y las orientaciones de un individuo, grupo o cultura (Adler, A. The Case of Miss R The Interpretation of a Life Story, Routledge, New York).

    TDAH y estilo de vida

    Los niños con TDAH tienen casi el doble de probabilidades de tener un estilo de vida menos saludable, incluso después del ajuste por edad, sexo, cociente intelectual, uso de medicamentos para el TDAH , ingresos del hogar o trastornos psiquiátricos comórbidos. Wassenberger et al. exploró el impacto de los síntomas del TDAH en la salud y el estilo de vida de más de 1000 adultos checos. Encontró que los síntomas del TDAH se asociaban a una dieta poco saludable y al consumo de cannabis. Otros factores clásicamente asociados al trastorno en la edad adulta como el abuso de otras drogas como la cocaína o la nicotina no fueron significativos.

    TDAHTDAH

    TDAH y diferentes opciones de estilo de vida

    Las razones por las que las personas con TDAH pueden sufrir de un estilo de vida menos saludable pueden deberse a la relación entre TDAH y:

    • Los mecanismos cerebrales de recompensa

    • La motivación

    • El propio déficit de atención

    TDAH y obesidad

    La percepción sobre el TDAH es la de que son individuos hiperactivos con una gran energía, que no deberían tener sobrepeso, sin embargo, un estudio de registro sueco de más de 2,5 millones de participantes demostró que los individuos con TDAH tenían un riesgo tres veces mayor de obesidad en comparación con los que no tenían TDAH, así como con familiares (hermanos y primos) sin TDAH5. Un metanálisis encontró que, en comparación con las personas con un desarrollo típico, los niños y adolescentes con TDAH (no medicados) tenían un 20% más de probabilidades de tener sobrepeso u obesidad. En el caso de los adultos con TDAH no medicados, el 50% tenía más probabilidades de tener sobrepeso u obesidad.

    TDAH y consumo de alcohol

    Un metanálisis con más de 20 000 participantes encontró que el TDAH se asoció con una probabilidad dos veces mayor de trastornos por consumo de alcohol.

    TDAH y consumo de agua

    Whalen et al., observando el comportamiento de adolescentes con niveles bajos, moderados y altos de TDAH, vieron que aquellos con menos síntomas de TDAH eran más propensos a beber zumos, leche o agua (22.1% versus 17.9%) y menos a beber gaseosas azucaradas (6.8% versus 10.4%).

    TDAH y ejercicio

    Holton y Nigg informaron que (según encuestas hechas a los padres) los niños con TDAH tendían a hacer menos ejercicio (el 35% hacían ejercicio durante más de 7 horas en una semana) que los niños sin TDAH (49%) Mecurio et al estudiaron la actividad física de niños estadounidenses, dividida en dos categorías (diario versus no diario), según la recomendación de la Academia de Pediatría. Los niños con un diagnóstico de TDAH tenían un 21% de razón de probabilidad ajustada más baja de participar en actividades diarias de actividad física que los niños sin TDAH. Además, los niños con TDAH tenían menor probabilidad de añadir días adicionales de ejercicio en comparación a aquellos sin un diagnóstico de TDAH. Se han mostrado resultados similares para el ejercicio en adultos con TDAH.

    Interacciones entre el TDAH y los estilos de vida

    El consumo ocasional intenso de alcohol en la edad adulta temprana se asocia con mayor riesgo de aumentar de peso y pasar a tener sobrepeso/obesidad. En un estudio de cohorte holandés, los síntomas del TDAH a los 6 años se asociaron con un puntaje de calidad de la dieta más bajo a los 8 años, existiendo una relación entre los síntomas del TDAH y la calidad de la dieta (pero no al revés). Las asociaciones no se diferenciaron por el estado de sobrepeso o entre niños y niñas. Un estudio de población a nivel nacional utilizando el Registro Sueco de Gemelos identificó casi 18.000 gemelos que completaron una encuesta basada en la web que examinaba la relación entre los subtipos de inatención e hiperactividad/impulsividad y hábitos dietéticos. Ambos subtipos de TDAH tenían más probabilidades de comer alimentos con alto contenido de azúcar y descuidar las frutas y verduras, pero la relación se estableció con la falta de atención, siendo no significativo para la hiperactividad/impulsividad.

    Intervención - Farmacológica

    TDAH y obesidad

    Mellstrom et al mostraron una disminución en las puntuaciones de desviación estándar del índice de masa corporal (IMC) a los tres años de tratamiento farmacológico del TDAH. La disminución fue beneficiosamente mayor en niños con sobrepeso/obesidad en comparación con niños con peso normal. Esto sugiere que la medicación (metilfenidato, LDX, atomoxetina…) puede facilitar un peso favorable y menor obesidad durante el desarrollo de los niños con TDAH. Un metanálisis mostró que los adultos no medicados con TDAH tenían un 40 % más de probabilidades de ser obesos que la población general. La medicación para el TDAH, además, no se asocia con una mayor tasa de abuso de sustancias, incluyendo el alcohol. En el estudio de Chang et al, en realidad, la tasa de abuso de sustancias durante 2009 fue un 31 % más baja entre los que recibieron medicación para el TDAH en 2006, incluso después de controlar los tipos de tratamiento y otras covariables. Además, cuanto mayor sea la duración de la medicación, menor será la tasa de abuso de sustancias. Se sugirieron reducciones de riesgo similares entre los niños, confirmadas cuando se investigó la asociación entre la medicación estimulante para el TDAH y el abuso concomitante a corto plazo. Para terminar, advertir que otro tipo de terapias, como mindfulness o el tratamiento cognitivo conductual, pueden ser muy útiles y con frecuencia tan necesarias como el tratamiento farmacológico, que hacer ejercicio físico es esencial en todo niño y adolescente, y aún más si padece TDAH.

  • ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO. EPILEPSIAS GENÉTICAS (III).

    La epilepsia causada por errores congénitos en el metabolismo (IEM) es rara. Además de epilepsia, rara como fenómeno aislado, suelen hallarse comorbilidades como el rersao del desarrollo, la discapacidad intelectual, problemas neuropsiquiátricos (TDAH, TEA, etc) y, sobre todo, como síntoma guía: regresión del desarrollo. Estos trastornos, a menudo ocurren debido a una deficiencia hereditaria de una enzima o un cofactor que afecta vías metabólicas y bioquímicas específicas. Debido a que algunos IEM responden a terapias específicas, el diagnóstico temprano es crítico. Aunque los IEM puede presentarse a lo largo de la vida, hay varios que se presentan ya en el período neonatal / lactancia y que involucran deficiencias de vitaminas o cofactores que son susceptibles de tratamiento.

    Piridoxina

    La epilepsia dependiente de piridoxina (PDE) es una epilepsia autosómica recesiva rara causada por mutaciones en el gen antiquitina. Se presume que este IEM afecta la neurotransmisión inhibitoria de GABA y así aumenta la excitabilidad en el SNC. La presentación es el período del recién nacido, hasta los 3 años, el diagnóstico se sospecha basado en la provocación con piridoxina con electroencefalograma (EEG) monitorizado y confirmado con pruebas genéticas y tratamiento mediante la suplementación con piridoxina. Las deficiencias del neurodesarrollo a largo plazo son variables y no están directamente asociadas con el control de las convulsiones. Las mutaciones en el gen de la piridoxina 5’-fosfato oxidasa (PNPO) conducen a niveles bajos de piridoxal 5’-fosfato (PLP), y su presentación difiere de la PDE, con nacimiento prematuro y crisis epilépticas (pueden ocurrir en el útero), hipoglucemia, acidosis láctica y encefalopatía. El tratamiento es con PLP, la forma activada de piridoxina.


    Biotina

    Las mutaciones en el gen BTD dan como resultado una deficiencia de biotinidasa, que está involucrada en el reciclaje de la biotina, una enzima necesaria para el metabolismo de la carboxilasa dependiente de biotina. El fenotipo en la deficiencia de biotina incluye crisis epilépticas, retraso marcado en el desarrollo, discapacidad, ataxia, erupción cutánea, alopecia, discapacidad auditiva y visual, e infecciones fúngicas. La deficiencia de biotina se identifica como parte de las pruebas de detección del recién nacido y el tratamiento es con terapia de reemplazo oral de biotina.


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    Ácido folínico

    Mutaciones del gen FOLR1 que codifica el receptor alfa de folato, un transportador de folato, están asociados con convulsiones sensibles al ácido folínico (FARS) causadas por la interrupción de transporte de folato al SNC. El tratamiento es con ácido folínico pero hay vínculos reportados a PDE, lo que sugiere que el resultado puede mejorar tanto con suplementos de piridoxina como de ácido folínico. La presentación es en la primera infancia con convulsiones, retraso psicomotor e hipotonía.

    Glicina

    Las mutaciones en genes que codifican el sistema enzimático de escisión de glicina, incluido GLDC y AMT, se asocian con hiperglicinemia no cetósica (NKH), que es una enfermedad autosómica recesiva del metabolismo de la glicina. Estas mutaciones provocan acumulación de glicina en el cuerpo con aumentos cuantificables en plasma y líquido cefalorraquídeo (LCR). La presentación clásica, de extrema gravedad, ocurre en el período neonatal con encefalopatía, hipotonía y mioclonías. El patrón de EEG de salvas / supresión indica una gravedad extrema y la epilepsia fármacorresistente con discapacidad intelectual grave y a veces la defunción, es la norma. La intervención es de apoyo dirigido a disminuir los niveles de glicina con benzoato de sodio, pero, en el NKH de inicio neonatal, el pronóstico en cuanto al desarrollo psicomotor sigue siendo muy malo. Las variantes de inicio tardío se consideran formas atenuadas de NKH con un fenotipo menos grave y responden mejor a la terapia con benzoato de sodio y dextrometorfano (antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato).


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    Glutamato

    Mutaciones en el gen SLC2A1 que codifica el transportador de glucosa cerebral (GLUT1) conducen al síndrome de la deficiencia de Glut-1, que puede ser por herencia autosómica dominante o por haploinsuficiencia esporádica. El síndrome de deficiencia de GLUT1 se presenta clásicamente con inicio infantil de convulsiones farmacorresistentes, retraso en el desarrollo, microcefalia adquirida, tono y movimientos anormales. Sin embargo, existe un amplio espectro clínico que incluye retraso en el desarrollo, epilepsia, discinesias paroxísticas inducidas por el ejercicio, y deterioro cognitivo. Las convulsiones motoras focales se observan en la infancia y, más tarde, predominan las crisis generalizadas, incluida la epilepsia con ausencias de inicio temprano y la epilepsia mioclónico-astática. Las crisis pueden aumentar antes de las comidas o con el ayuno. Los niveles de glucosa son bajos en LCR (con niveles de glucosa en sangre realizados inmediatamente antes de la punción normales)aunque a veces pueden ser normales en algunos pacientes con deficiencia de GLUT1, por lo que las pruebas genéticas para mutaciones en el gen SLC2A1 son críticas. La dieta cetogénica es una terapia eficaz o la dieta Atkins modificada en casos más leves. Deben evitarse el fenobarbital y el diazepam.

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    UNA PERSPECTIVA TERAPÉUTICA.

    Las pruebas genéticas se realizan de forma cada vez más rutinaria y precoz en el curso de la epilepsia, por lo que las terapias se van guiando, dentro de lo posible, por estos resultados. Por ejemplo, mutaciones de ganancia de función de los receptores GABA-A que resultan en un tono inhibitorio suprimido pueden no responder bien al tratamiento con un fármaco agonista del receptor GABA que exacerbará la frecuencia de las crisis. El uso de bloqueadores de los canales de sodio tradicionales empeora las crisis del síndrome de Dravet. Otros factores genéticos pueden influir en la respuesta a los fármacos, pero extendería mucho el presente texto. La inmunomodulación se puede usar en epilepsias autoinmunes pero también en epilepsias genéticas. Por ejemplo: síndromes de punta onda durante el sueño (específicamente se ha obtenido respuesta en casos con mutación de GRIN2A). El cannabidiol o, el modulador de la vía de la rapamicina, Everolimus parecen prometedores en casos de Esclerosis Tuberosa (vía mTOR). Se puede considerar la terapia dietética con dieta cetogénica para epilepsias genéticas según el defecto genético subyacente y el síndrome de epilepsia. Un trastorno específico que responde a la dieta cetogénica es el síndrome de deficiencia de GLUT1. Actualmente hay numerosas líneas de investigación sobre las terapias dirigidas a mecanismos genéticos, lo que se denomina terapia génica, pero aún está en proceso preclínico.


    Genética en la epilepsia_8Genética en la epilepsia_8

  • RECEPTORES METABOTRÓPICOS Y OTROS TIPOS DE EPILEPSIAS GENÉTICAS (II).

    RECEPTORES DE ÁCIDO GAMMA-AMINOBUTÍRICO.

    Los receptores GABA son un objetivo farmacológico considerado como importante en la epilepsia. Hay varios genes que codifican las subunidades del receptor GABA con mutaciones ligadas a la epilepsia. Como en otros recetores, se han identificado mutaciones de gravedad muy variable en cualquiera de los receptores GABRA1-3. Desde pacientes con crisis de ausencia y febriles, hasta pacientes con encefalopatía epiléptica.

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    Receptor GABA


    RECEPTORES NICOTÍNICOS DE ACETILCOLINA.

    Estos receptores se distribuyen ampliamente en el cerebro y modulan la respuesta neuronal a muchos sistemas de neurotransmisores. Como curiosidad, el primer descubrimiento de una mutación causante directa de epilepsia, en 1995, fue la del gen de la subunidad CHRNA4 del receptor nicotínico de acetilcolina, asociado con la epilepsia hipermotora, relacionada con el sueño, autosómica dominante. Variantes de la subunidad CHRNA2 son conocidos por contribuir a las causas de la epilepsia infantil familiar benigna.

    RECEPTORES DE GLUTAMATO.

    Los receptores de glutamato son una familia de canales iónicos activados por ligandos y receptores metabotrópicos y median la mayor parte de la neurotransmisión excitadora en el SNC. El receptor de N-metil-D-aspartato (NMDAR) es un canal iónico que conduce un lento pero larga corriente de calcio hacia adentro en 2 eventos sinápticos simultáneos: postsinápticos despolarización de la membrana y unión del glutamato. Los genes que codifican las subunidades de NMDAR implicadas en epilepsia incluyen GRIN1, GRIN2A y GRIN2B. Como ejemplos, las mutaciones en GRIN1 un retraso profundo del desarrollo, discapacidad intelectual grave y epilepsia fármacorresistente. Se han detectado mutaciones en GRIN2A que codifican la subunidad GluN2A en pacientes que muestran retraso en el desarrollo y diversos tipos de crisis13.

    Genética en la epilepsia_3Genética en la epilepsia_3

    Receptor NMDA

    SYNGAP1 y STXBP1

    Mutaciones en genes que codifican proteínas críticas para la formación y el mantenimiento de la sinapsis y la función están emergiendo como una causa importante de epilepsia. Las proteínas codificadas por tales genes se encuentran tanto en el espacio presináptico como en el postsináptico. SYNGAP1 (postsináptico) y STXBP1 (presináptico) son dos genes bien establecidos en la epilepsia que codifican proteínas sinápticas. Curiosamente, el tipo de crisis más común en individuos con mutaciones SYNGAP1 son ausencias mioclónicas, a veces sutiles y breves, que se puede inducir masticando14. La mayoría de las mutaciones de STXBP1 producen síndromes epilépticos muy graves de debut precoz (menos de un año de vida)15.

    mTORopatías

    La vía mTOR es una importantísima vía reguladora del crecimiento, migración, proliferación y metabolismo celular. La más importante es la relacionada con la esclerosis tuberosa (genes TSC1 / TSC2), que ameritaría capítulo aparte.

    Algunos genes asociados a la vía mTOR se han asociado a epilepsia debida a displasia cortical focal, pero se deben a mutaciones somáticas. Se denomina mutación somática, en genética, a aquella mutación que afecta a las células somáticas del individuo. Como consecuencia aparecen individuos mosaico que poseen dos líneas celulares diferentes con distinto genotipo. Una vez que una célula sufre una mutación, todas las células que derivan de ella por divisiones mitóticas heredarán la mutación. Las mutaciones que afectan solamente a las células de la línea somática no se transmiten a la siguiente generación. Estos genes incluyen a DEPDC5, NPRL2/NPRL3, activando la vía mTOR y conformando localmente un heterogéneo grupo de células gliales y neuronales malformadas de alto potencial epileptógeno.

    Genética en la epilepsia_4Genética en la epilepsia_4

    Vías involucradas en el crecimiento celular, supervivencia celular, formación de vasos sanguíneos y migración celular. mTOR es la vía central.

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