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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • ¿Cuándo debo ir al neuropediatra?

    El neuropediatra es un especialista en diagnosticar y tratar las patologías específicas del sistema nervioso desde los cero a los 18 años. Es un profesional que presta especial atención al neurodesarrollo y a las interferencias que sobre éste causan diversos trastornos. Los neuropediatras atendemos un espectro muy amplio de trastornos, la mayoría de ellos leves, pero también algunos graves y complejos.Cuándo ir al neuropediatraCuándo ir al neuropediatra

    Las enfermedades o trastornos neurológicos, incluso siendo leves, causan temor y sensación de desconocimiento en los padres. Lo adecuado es consultar con el neuropediatra ante preocupaciones tales como:

    1. Sospecha de trastorno por déficit de atención con / sin hiperactividad.
    2. Retrasos en el desarrollo, global y motor.
    3. Trastornos de lenguaje.
    4. Crisis epilépticas (ausencias, convulsiones, etcétera) con o sin fiebre.
    5. Sospecha de retraso o discapacidad intelectual.
    6. Trastornos del aprendizaje escolar como la dislexia.
    7. Dolor de cabeza.
    8. Si se sospecha autismo de bajo o alto rendimiento o el llamado "síndrome de Asperger".
    9. Si se sospecha malformación cerebral.
    10. Cualquier otro síntoma, además de los mencionados, cuando pensamos que el sistema nervioso puede estar involucrado.

    De cara a la consulta, especialmente la primera, es necesario darse cuenta que la mayor parte de las veces los problemas no son graves, por lo que cabe ser optimista. Aunque a veces preocupa mucho la incertidumbre, es fundamental hacer las pruebas necesarias antes de dar un diagnóstico claro si no es posible. Paciencia y entendimiento son buenos aliados.

    No es mala idea preparar con antelación la visita a la neuropediatra y llevar los datos básicos: qué es lo que le pasa al paciente, desde cuándo y a qué lo atribuye y cómo ha evolucionado el problema. Es importante guardar los documentos relevantes que puedan tener relación con la visita: por ejemplo, si ya tiene test neuropsicológicos o de inteligencia en caso de sospecha de déficit de atención es conveniente llevarlos por si acaso son útiles, como también apuntar información sobre antecedentes familiares cercanos de algo similar o que tenga relación con la neurología o la psiquiatría. Según el caso es frecuente preguntar por los antecedentes del embarazo y el parto, peso del niño al nacer, talla y lo que le medía la cabeza (este dato suele venir apuntado en la cartilla). También es oportuno apuntar un boceto sobre el neurodesarollo básico: cuando empezó a sentarse, andar, a hablar, si tuvo que ir al logopeda, si hay alguna prueba antigua relacionada con la visita, etc.

    El mejor tratamiento es siempre un buen diagnóstico.

  • Atomoxetina: tratamiento no estimulante en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

    Atomoxetina

    La atomoxetina es un fármaco no estimulante que actúa inhibiendo la recaptación en el terminal neuronal presináptico (esto es, el que emite el neurotransmisor) de noradrenalina, de tal forma que ésta queda en mayor cantidad y tiempo disponible para ejercer su efecto sobre el receptor situado en la neurona postsinática.

    Presenta una eficacia consistente frente a placebo en los ensayos clínicos. Las tasas de respuesta y remisión sintomática parecen ser ligeramente inferiores a las del tratamiento con estimulantes, pero tiene ciertas cualidades que la convierten en un fármaco interesante en niños con ansiedad y con tics y en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a los estimulantes, entre otras indicaciones.

    Hasta un 40% de los pacientes que no responden de forma adecuada a los estimulantes, pueden responder a la atomoxetina.

    A diferencia de los estimulantes, el efecto de atomoxetina no es inmediato, y comienza a observarse a partir de la tercera o cuarta semana, alcanzando su máximo efecto a partir de las 8-12 semanas tras la introducción del mismo, por lo que es un producto que requiere paciencia para poder observar su beneficio de forma completa. Uno de los errores más frecuentes al utilizar la atomoxetina es la precipitación a la hora de considerarlo un fármaco poco útil por no darle una ventana de tiempo, un margen, adecuado para que ejerza su acción.

    La dosis recomendada al inicio ha de ser baja para hacer un incremento paulatino, de hecho las pautas de ascenso más lentas se asocian a una mejor tolerancia.

    Los efectos adversos más frecuentes son la pérdida de apetito (suele ser menor que en el caso de estimulantes), las molestias gastrointestinales y la somnolencia o cansancio, en cuyo caso puede emplearse por la noche, con una efectividad menor pero aceptable.

    La atomoxetina puede y suele aminorar los síntomas de ansiedad y posee un efecto protector sobre los tics, por lo que se trata de un fármaco interesante como primera opción en pacientes con TDAH y trastorno de ansiedad intenso, o en caso de tics, como el trastorno de Tourette, que ya hemos comentado en este blog (ver: https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/tics-trastorno-tourette-perspectiva-neuropediatra-primera-p).

    La monitorización del tratamiento, en la que debe incluirse el apartado de seguridad cardiovascular, ha de ser similar a la de los estimulantes, como el metilfenidato, que también hemos comentado recientemente en este blog (ver: https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/tratamiento-estimulantes-trastorno-deficit-atencion-h-2d6d4 ).

    Mientras las interacciones de los estimulantes con otros fármacos son raras (la más importante se observa con los rarísimamente empleados inhibidores de la monoaminooxi-dasa), este tratamiento puede interaccionar con algunos de ellos, auqnue lo suele hacer de forma muy leve, en particular con algunos antidepresivos y neurolépticos, lo que debe consultarse con el especialista en consulta.

    Los efectos secundarios de metilfenidato y su comparación con los de atomoxetina se exponen en la tabla siguiente:

    Atomoxetina_Metilfenidato

  • Las diferencias entre chicas y chicos en el déficit de atención / hiperactividad (TDAH): ¿menos de las que creíamos a largo plazo?

    TDAH

    El 6º Congreso Mundial sobre trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH), "desde el trastorno de niños a adultos", celebrado en Vancouver, Canadá, del 20 al 23 de abril de 2017, en el que tuve la oportunidad de participar, se ha desarrollado con el objetivo de compartir los avances científicos en la investigación del TDAH y proporcionar opiniones de expertos para apoyar a los profesionales de la salud.

    Muchos fueron los temas tratados. Uno de los debates más apasionantes fue el que se mantuvo sobre las diferencias entre chicas y chicos en el TDAH.

    Tal y como destacábamos en anteriores posts, el TDAH es una condición diversa caracterizada por síntomas de falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad que impactan negativamente de forma significativa en la vida de los pacientes. De ahí la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoz. Sin embargo, los síntomas pueden variar según afecte a chicos o chicas.

    El Dr. Steve Lee (UCLA Departamento de Psicología, Los Ángeles, CA, EE.UU.) describió un estudio en el que las niñas con TDAH tenían más probabilidades de ser diagnosticadas de ansiedad (también depresión aunque menos que ansiedad) que los niños con TDAH. Tanto estos dos diagnósticos como los de trastorno oposicionista desafiante (ODD) y trastorno disocial (CD) son más frecuentes en niñas con TDAH que en niñas sin TDAH, siendo estos dos últimos más frecuentes en los varones con TDAH.

    La Dra. Ronna Fried (Programas Clínicos y de Investigación en Psicofarmacología Pediátrica de la Escuela de Medicina de Harvard, Boston) presentó los resultados de dos estudios realizados en el Hospital General de Massachusetts en niños y niñas con y sin TDAH que estimó la carga de por vida de trastornos psiquiátricos comórbidos a los 5 y 10 años de seguimiento. Destacó que la proporción de niños/niñas con ODD era más parecida a los 10 años de seguimiento que al inicio, bastante más frecuente en varones. En los pacientes con trastorno bipolar comórbido (BD), las tasas eran similares al inicio y a los 5 años, pero a los 10 años, los varones tenían más probabilidades de tener BD que las niñas. También señaló que a los 10 años de seguimiento, la bulimia podía ser una comorbilidad más frecuente de lo que se creía en las niñas con TDAH.

    El Dr. Søren Dalsgaard (Centro Nacional para la Investigación con Registro, NCRR, Universidad de Aarhus, Dinamarca) presentó los resultados de los estudios de resultados de TDAH en adultos usando el Registro Danés. Sorprendentemente señaló, en un estudio de seguimiento de 208 pacientes con TDAH hasta una edad media de 31 años, que las mujeres tenían al menos igual riesgo de trastornos por abuso de sustancias (alcohol, cannabis y otras drogas ilícitas) que los hombres.

    Estos datos nos hacen pensar que: aunque el TDAH aparenta mayor levedad en el sexo femenino, los estudios de pronóstico a largo plazo muestran complicaciones similares, y dado que es más difícil de diagnosticar, al mostrar estadísticamente menos hiperactividad-impulsividad que los varones, es muy importante hacerlo precozmente para evitar consecuencias del mismo a largo plazo.

  • Tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad: lisdexanfetamina (I)

    Trastorno por déficit de atención e hiperactividadDurante posts previos hemos hablado largo y tendido del metilfenidato como un tratamiento farmacológico óptimo, cuando se usa adecuadamente, para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), una de las alteraciones del neurodesarrollo más frecuentes en la población infantojuvenil. Ya hemos comentado que se trata de un trastorno heterogéneo, en cuanto a sus síntomas y causas, neurobiológico y con un claro componente genético. Es importante diagnosticarlo adecuadamente para evitar el sobrediagnóstico, pero también que no se diagnostique cuando está presente. Para ello es imprescindible hacer bien la historia clínica y pedir las pruebas neuropsicológicas, médicas, o de otro tipo, que se consideren oportunas por parte del especialista. El tratamiento del TDAH debe ser multimodal (esto es, utilizar según el paciente y de forma individualizada medidas preventivas y/o psicosociales y/o pedagógicas y/o farmacológicas, aunque no siempre es imprescindible usar todas ellas). Del mismo modo, el tratamiento variará según factores como la gravedad de los síntomas y la disfunción que generan. Con frecuencia un TDAH leve puede tratarse sin recurrir al tratamiento farmacológico (respecto al cual hay mucha "mitología social", ni es tan bueno ni es tan malo, como casi todo en la vida).

    También es muy importante evaluar la comorbilidad del paciente (esto es, los trastornos asociados que pueda presentar): ansiedad, trastorno oposicionista-desafiante, epilepsia, discapacidad (o al revés, superdotación), trastornos del aprendizaje (en algunos pacientes el tratamiento pedagógico, por ejemplo, en relación con la capacidad lectora si esta es baja, o en la mejora de habilidades no verbales en otros pacientes, puede ser esencial), entre otros muchos padecimientos de mayor o menor gravedad.

    Los factores ambientales, familiares y psicosociales son de especial relevancia y es importante que el contexto (hogar, colegio, etcétera) sea el adecuado.

    Desde el punto de vista farmacológico, las medicaciones presentes en España abarcan dos grandes grupos: estimulantes –metilfenidato y lisdexanfetamina (LDX) – y no estimulantes –atomoxetina y agonistas α2-adrenérgicos (fármacos antihipertensivos) de acción central como la guanfacina de liberación retardada (GXR). En los últimos años, las principales novedades respecto al tratamiento farmacológico son la aparición de la LDX y la GXR.

    Las anfetaminas son aminas simpaticomiméticas, con acción estimulante del sistema nervioso central. El metilfenidato es también un estimulante, y aunque sus efectos secundarios son similares a la LDX, NO es una anfetamina. Antes de proseguir debemos aclarar que no es lo mismo el uso de una sustancia para su USO terapéutico, que el ABUSO de una sustancia. Que una sustancia tenga poder adictivo usando vías alternativas como la intravenosa, no significa que lo tenga cuando las usamos como una medicina. De hecho, el principal problema que padecemos con el tratamiento con estimulantes (sea metilfenidato o LDX) NO es la adicción, sino lo contrario, la adherencia terapéutica, que el paciente sea constante en el tratamiento.

    Lisdexanfetamina

    La LDX se aprobó en Estados Unidos para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes de 6 a 18 años en 2007 y un año después en adultos hasta 55 años (de momento esta última indicación no está "autorizada" en España). Por lo tanto, la aprobación de la LDX en Estados Unidos hace diez años, siete en Canadá y seis en Brasil facilita que sea un fármaco sobre el cual existe bastante experiencia mundial (¡10 años!). Sin embargo, no fue hasta diciembre de 2012 cuando la LDX recibió la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento para su comercialización en España y otros países con el nombre de Elvanse®, lo cual se produjo en mayo de 2014 para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

    En el próximo capítulo del blog analizaremos a fondo la LDX, hasta entonces, un saludo.

  • Sobre los objetivos del tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH) … y probablemente de la mayoría de trastornos.

    Tratamiento del TDAHTratamiento del TDAH

    Ahora que hemos repasado en varios capítulos-post en este blog los fármacos más frecuentemente empleados en el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) quiero hacer algún comentario desde mi experiencia y la de mi equipo sobre cómo debemos pasar de dar relevancia a tratar farmacológicamente la sintomatología del niño (que se mueve mucho, que evita las tareas, u olvida cosas, etc etc, ésto es, los síntomas que abarcan los manuales DSM IV o V) a tratar lo más importante, la disfunción.

    Sabemos que hay tratamientos estimulantes: Metilfenidato (MPH) de diversas liberaciones y Lisdexanfetamina (LDX), así como no estimulantes, como por ejemplo la Atomoxetina (ATX) y la Guanfancina de liberación prolongada (GXR). Estos fármacos mejoran los síntomas cardinales (de manual) propios de un trastorno cuya caracterización clínica básica se sustenta en la presencia (según el subtipo o "presentación" del TDAH de cada paciente) de problemas atencionales, hiperactividad e impulsividad; sin embargo, estos síntomas, llamados cardinales no siempre están presentes con la misma intensidad, y sobre todo, no siempre producen la misma interferencia funcional aún siendo igual de intensos. Eso depende de más factores: temperamento, presencia de otros trastornos asociados (sobre todo los trastornos específicos del aprendizaje y el trastorno oposicionista-desafiante), familia, medio social, y por supuesto el colegio. La presencia de pobres relaciones parentales, estilos educativos inapropiados o antecedentes de psicopatología en los padres se asocian con un riesgo aumentado para la presencia de TDAH, su gravedad y respuesta a las medidas terapéuticas

    El tamaño de efecto (TE) es una medida de relevancia clínica de un efecto de un fármaco basada en una fórmula que mide la diferencia entre los resultados de dos intervenciones. Sabemos que el mayor TE es de LDX, luego MPH, seguido de GRX y ATX. Cuando hablamos de efectos secundarios es fácil admitir que existe "falta de apetito" o "insomnio de conciliación" o "cefalea". Sin embargo otros efectos secundarios del tipo "ansiedad" si no la cuenta el niño o "irritabilidad" o un "me siento diferente" son difíciles de cuantificar mediante escalas de síntomas cardinales. Por ello es trascendental la evaluación firme y objetiva de la disfunción.

    ¿Cómo? Hay muchas formas. Hay muchas escalas, pero la más sencilla en el día a día es la de Margaret Weiss (WFIRS) claramente más completa y fácil de usar, psicométricamente sólida, usable para investigación. Y por otro lado lo más importante, la clínica: valorar disfunción en el aula, las notas, las habilidades sociales, la tristeza (la desregulación emocional constituye otro aspecto fundamental en el TDAH, aunque tampoco sea uno de los síntomas diagnósticos del TDAH), las habilidades vitales (videojuegos, deporte…), los comportamientos arriesgados, y hacerlo detalladamente de forma cualitativa.

    Por otro lado los test neuropsicológicos (por ejemplo de ejecución continuada) pueden ofrecernos una ayuda estimable en casos de duda sobre el beneficio del fármaco, por ejemplo cuando el paciente "está mal" y los test han mejorado (de esto nos ocuparemos en un próximo post).

    La ausencia de estimación de la disfunción lleva a la sobreestimación del TDAH hasta en un 40%: porque no hay enfermedad sin disfunción pese a que existan síntomas. Por lo tanto, lo más importante del tratamiento del TDAH no es la reducción de síntomas centrales de este trastorno (ese "no presta atención suficiente a los detalles"). Incluso cuando conseguimos que exista una "remisión sintomática", esto es, cuando el paciente no cumple criterios clínicos de "manual" para ser considerado TDAH bajo tratamiento, todavía hay algo más importante que cuantificar los síntomas característicos del TDAH, que es mejorar la vida del paciente: socialmente, en el entorno familiar, en logros académicos, deportes, autoestima (fundamental) y por lo tanto, aumentar su felicidad. Los tratamientos (médicos y no médicos y adaptaciones escolares) deben ajustarse de tal forma que mejore la vida del niño y no conformarnos con resultados parciales o basados en las calificaciones escolares, pues el propósito del tratamiento no es mejorar las notas: es que el niño sea FELIZ.

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