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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

  • TDAH y COVID-19

    Los pacientes con TDAH son más vulnerables a la infección por COVID-19 y el tratamiento farmacológico disminuye la probabilidad de infección de pacientes con TDAH

    TDAH y COVID-19TDAH y COVID-19


    La enfermedad por coronavirus denominada COVID-19 es una pandemia que se ha expandido por todo el planeta y a todos los países procedentes de Wuham (China) desde finales del año 2019.

    Las medidas efectivas para impedir el contagio incluyen evitar el contacto próximo con otras personas, manteniendo al menos una distancia de 2 m. Portar una mascarilla en público y en lavado de manos frecuente son otras medidas importantes. La gente debe permanecer en casa y aislarse cuando se padecen síntomas leves tales como cefalea, fiebre o incluso una tos leve.

    Los criterios diagnósticos del trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) incluyen síntomas que tienden a incrementar el riesgo de la transmisión del virus. Los criterios de la tensión incluyen problemas para prestar atención a los detalles o cometer errores por despiste, no estar atentos cuando otras personas les hablan directamente, y dificultades en la concentración y en apuntar en la agenda instrucciones vitales para el aprendizaje, o traer a casa los materiales necesarios para realizar adecuadamente las tareas.

    Los criterios de hiperactividad e impulsividad incluyen la inquietud, el movimiento de manos y pies frecuente, especialmente durante la sedestación, y de forma muy específica levantarse de la silla o el asiento en situaciones en las que deberían permanecer sentados, especialmente en clase.

    Eugene Merzon, Iris Manor y colaboradores han realizado un estudio que incluyó un análisis multivariante de las variables estudiadas, con más de 14.000 pacientes registrados en los servicios de salud denominados Leumit (Israel) entre febrero y abril de este año. Un total de 1.416 pacientes fueron COVID +. Estos pacientes fueron significativamente más jóvenes, con más frecuencia eran varones y tenían Ratios de TDAH más altos (16% versus 11%) que los pacientes que eran COVID negativo. Cuando no estaban siendo tratados farmacológicamente (93% mediante psicoestimulantes como el metifenidato o la lisdexanfetamina) de sus síntomas TDAH, el porcentaje de pacientes COVID positivo era de 75 % (13% del total de pacientes COVID +). Sin embargo, los pacientes que estaban siendo tratados adecuadamente para mitigar los síntomas del TDAH (al menos tres prescripciones consecutivas durante un año) no tenían mayor riesgo que los pacientes controles para padecer COVID-19 (por el contrario, tenían menos riesgo de padecer muchas otros trastornos, tales como depresión, ansiedad, demencia, hipertensión, entre otros, estos últimos, probablemente, porque al saberse más sensibles a la infección se quedaban más en casa), bajando el porcentaje a un 24% (3% del total de pacientes COVID+).

    Por lo tanto, el ratio de pacientes con TDAH COVID-19 positivos tratados versus no tratados era de uno a tres.

    El estudio, con un tamaño de la muestra importante y una metodología bien desarrollada, parece mostrar de una forma muy clara y convincente que los pacientes no tratados con TDAH tienen mayor riesgo de padecer la infección por COVID-19 y que los pacientes tratados adecuadamente con fármacos para el TDAH aminoran este riesgo.

    Es posible que esta asociación pueda deberse a los síntomas centrales del trastorno y secundariamente a riesgos relacionados con comportamientos tales como atender a fiestas masivas, reunirse en pandillas, o no cumplir con las distancias de seguridad recomendadas por el gobierno de Israel. De hecho, el TDAH (no tratado farmacológicamente) fue el único trastorno codificado en el manual DSM-5 que se identificó como un factor de riesgo significativo para aumentar la probabilidad de infección por COVID-19.

    Por lo tanto, los pacientes con TDAH son más vulnerables a la infección por COVID-19 y el tratamiento farmacológico disminuye la probabilidad de infección en los pacientes con TDAH.

    Bibliografía: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1087054720943271Este enlace se abrirá en una ventana nueva



  • El trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos (TDAH-A) III parte: tratamiento

    TDAH-ATDAH-A

    Tratamiento

    Los tratamientos disponibles para el TDAH-A, especialmente los estimulantes, tienen unos tamaños de efecto muy altos. Los regímenes complejos y difíciles de cumplir por el paciente reducen drásticamente la adherencia a cualquier tratamiento. Dado que la disfunción cognitiva es común en el TDAH-A, es esencial que el tratamiento sea simple y estructurado. La enseñanza del cumplimiento de rutinas diarias y la incorporación de aplicaciones de telefonía móvil con alertas audibles, recordatorios y calendario, son fundamentales.

    El tratamiento de elección es el multimodal, e incluye tratamiento psicosocial combinado con farmacoterapia.

    Tratamiento psicosocial

    Proporcionado habitualmente por psicólogos, psicopedagogos o psiquiatras (en general, profesionales formados en el TDAH-A), incluye la psicoeducación específica para pacientes y familias, y el tratamiento cognitivo conductual (típicamente se basa en desarrollar habilidades y rutinas enfocadas a la organización, priorización y gestión del tiempo y a la eliminación de potenciales ideas con tendencias autodestructivas, como la desmoralización o una presentación autodepredadora de una depresión). El coaching para el TDAH-A y el ejercicio físico también pueden ser beneficiosos, evitando la procrastinación y proporcionando complementariamente mejorías en las FE mediante la formación del paciente en habilidades de organización y de gestión del tiempo. En la práctica clínica, el rendimiento y la eficiencia terapéutica son mayores cuando las intervenciones psicosociales se administran junto a la farmacoterapia como parte de un enfoque terapéutico multimodal.

    Fármacos estimulantes

    Son los medicamentos de primera línea para el TDAH-A. El metilfenidato y la lisdexanfetamina, ambos agonistas dopaminérgicos, han mostrado su efectividad y seguridad en diversos estudios controlados, ya que mejoran no solo los síntomas y el deterioro asociado a los síntomas centrales, sino también, mediante la mejora cognitiva, problemas concomitantes tales como la conducción de vehículos, la obesidad, la baja autoestima, la ansiedad, la irritabilidad y los cambios en el humor, así como el funcionamiento social y familiar. Existen diversas variedades de estimulantes para el tratamiento del TDAH, algunas ausentes en nuestro medio como las sales mixtas de anfetamina o la dextroanfetamina, y otras presentes en España como el metilfenidato, disponible en formulaciones de 12 horas de duración (OROS, con dosis de 18, 27, 36 y 54 mg), de liberación intermedia (7 horas de duración, entre 5 y 50 mg según la marca comercial) y corta (4 horas de duración; de 5, 10 o 20 mg; conllevan mayor riesgo de abuso y mal uso, por lo que se debe ser muy cuidadoso en su prescripción en el TDAH-A).

    La eficacia del metilfenidato está demostrada en numerosos ensayos clínicos y metaanálisis. La lisdexanfetamina, el otro estimulante disponible en España, es un profármaco indicado para el tratamiento del TDAH tanto en niños como en adultos en EE.UU. (la indicación en adultos es inminente en España). La eficacia, comparada con placebo, se mantiene 12 horas tras la dosis en niños y entre 14-15 horas en los adultos, mostrando un tamaño de efecto sensiblemente superior al metilfenidato. Sus efectos adversos son los habituales en los estimulantes, como el metilfenidato: disminución del apetito, insomnio de conciliación, sequedad bucal y cefalea, entre otros. De esos otros, el más importante es la posible exacerbación de la ansiedad e irritabilidad, efecto adverso que sesga el resultado del tratamiento y que amerita el uso de estrategias paralelas, como reducir la dosis del estimulante, añadir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, usar fármacos no estimulantes solos o en asociación con los estimulantes, profundizar en la psicoterapia, u otras. La variedad de formulaciones de los fármacos estimulantes se debe a las diferentes necesidades según la vida media de cada formulación y cada sujeto, pero las fórmulas de larga duración son las de primera elección, puesto que son estables y no solo no crean adicciones, sino que disminuyen el riesgo de abuso o dependencia a sustancias en adolescentes y TDAH-A. Las interacciones de los estimulantes con otros medicamentos son generalmente leves y no preocupantes, aunque los inhibidores de la monoaminooxidasa están contraindicados. El uso concomitante de simpaticomiméticos (pseudoefedrina) o cafeína puede exacerbar las dificultades para dormir o inducir cierta taquicardia. En general, en los pacientes con TDAH-A se deben evitar las vacaciones terapéuticas, aunque sí se deben ajustar las dosis según las circunstancias.

    Fármacos no estimulantes

    Existen diversos ensayos clínicos con bupropión, antidepresivos tricíclicos, modafinilo o la guanfacina de liberación retardada. Esta última, aunque útil en niños y adolescentes con oposicionismo e irritabilidad regulando las emociones negativas, especialmente en combinación con estimulantes, está pobremente evaluada en cuanto a eficacia, seguridad y tolerabilidad en el TDAH-A, por lo que, aunque parece existir cierta eficacia en este grupo, debería ser estudiada en profundidad en los años venideros. La atomoxetina está aprobada en EE.UU. y España para su uso en el TDAH-A. Las dosis recomendadas en adultos son de 60 a 100 mg/día (empezando como mínimo con 25-40 mg y escalando semanalmente). La eficacia en el TDAH-A es evidente a las tres semanas de uso frente a placebo.

    Se ha observado un mayor efecto cuando hay tics, ansiedad y síntomas emocionales significativos. La respuesta de la sintomatología central es de alrededor de un 60%, menor que la de los estimulantes. En general, puede suspenderse sin necesidad de reducir progresivamente la dosis y sin provocar un síndrome de discontinuación ni síntomas de rebote. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor abdominal, pirosis, disfunción eréctil y reducción del apetito.

    En conclusión, el TDAH-A es una condición clínica subestimada a pesar de ser muy frecuente. El diagnóstico preciso puede mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes gracias a un enfoque terapéutico multimodal que debe incluir farmacoterapia combinada con tratamiento psicosocial.

    Si quieres acceso al artículo completo, puedes descargarlo aquíEste enlace se abrirá en una ventana nueva.

  • El trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos (TDAH-A) II parte: diagnóstico y comorbilidades

    TDAH en adultosTDAH en adultos

    Diagnóstico

    La evaluación del TDAH-A debe comenzar con una detallada anamnesis (la entrevista clínica es esencial, así como la obtención de información por parte de la pareja, si existiera, y de los padres cuando sea posible), haciéndose énfasis en los antecedentes personales (se debe interrogar por la presencia de síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad, a lo largo de la vida) y familiares.

    Las características predominantes del TDAH-A difieren de las características típicas de TDAH en niños. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5.ª edición (DSM5) hace más fácil el diagnóstico en adultos que cualquiera de los manuales que lo preceden. Los síntomas de hiperactividad o impulsividad son menos obvios o evidentes en los TDAH-A; por ejemplo, la impulsividad puede constatarse mediante verbalizaciones inconvenientes y precipitadas en lugar de que predomine un comportamiento físico hipercinético más propio del TDAH infantojuvenil. De hecho, la hiperactividad externa del niño con TDAH suele manifestarse en el TDAH-A como una sensación interna de inquietud psicomotriz o de «motor interior, un movimiento excesivo de manos y pies durante la sedestación prolongada o una locuacidad excesiva y en un tono de voz elevado.

    Las dificultades para la concentración y la disfunción en las FE se manifiestan de forma clara en las habilidades cotidianas, padeciendo además una llamativa facilidad para la distracción, la desorganización, la pérdida de objetos, la ausencia de planificación y supervisión de tareas y prioridades (especialmente financieras), la desestructuración del tiempo y la procrastinación, entre otros problemas.

    Los estudios de seguimiento hasta la edad adulta de pacientes con TDAH en la infancia muestran deficiencias significativas en el rendimiento académico y del aprendizaje, en la adaptación al medio laboral (las decisiones irreflexivas propias del déficit de autocontrol conducen a cambios súbitos de trabajo, no siempre forzados), la conducción de vehículos (asunción de riesgos excesivos o temerarios al volante) y en las relaciones interpersonales sociales, familiares y de pareja, entre otras disfunciones del día a día, que acaban deteriorando el autoconcepto, lo que puede conducir a consumo de sustancias y a explosiones de ira o contra la autoridad, problemas importantes a tener en cuenta.

    El diagnóstico se basa en los criterios diagnósticos del manual DSM-5. Estos criterios se utilizan para diagnosticar el TDAH tanto en niños como en adultos e incluyen ejemplos acerca de las manifestaciones del trastorno en estos últimos. Los ejemplos más típicos de hiperactividad e impulsividad en el TDAH-A incluyen la inquietud motora y la impulsividad verbal, respectivamente.

    El uso de entrevistas de diagnóstico estructuradas, como la Entrevista de diagnóstico para el TDAH-A (DIVA 2.0) puede ser de ayuda. En un estudio con 108 pacientes, 60 con TDAH, se comparó la DIVA 2.0 y la Adult ADHD Symptom Rating Scale (ASRS), una escala validada por la Organización Mundial de la Salud, junto con ocho pruebas neuropsicológicas. Cada uno de los instrumentos mostró una capacidad de discriminación pobre, excepto la DIVA, que mostró una capacidad relativamente buena para discriminar entre los grupos (sensibilidad del 90,0% y especificidad del 72,9%). Un resultado interesante es que los resultados de una prueba de ejecución continuada como la CPT3, o en el caso de España la Aquarium, que es específica para el TDAH-A, se podría combinar con la DIVA para aumentar la especificidad en quizás un 10% y, junto a la ASRS, pueden ser útiles para evaluar las respuestas al tratamiento.

    Diagnóstico diferencial y comorbilidades

    El diagnóstico diferencial del TDAH-A incluye trastornos que pueden mimetizar (imitar) la presencia de un TDAH que en realidad no está presente (se trataría de diagnósticos alternativos), o bien ser trastornos comórbidos (concurrentes o agregados), en cuyo caso el paciente padecerá un TDAH-A y uno o más diagnósticos asociados que deberán codificarse.

    Se considera que más de un 60% de los TDAH-A tiene uno o más trastornos psiquiátricos o neurológicos comórbidos, por lo que el TDAH-A con alguna comorbilidad asociada es más frecuente que el TDAH-A aislado, lo que complica el diagnóstico y el tratamiento.

    Además, la elevada frecuencia de trastornos neurológicos o de la salud general obligan a realizar una exploración médica general (que incluya peso) y neurológica, así como una evaluación cardiovascular somera (presión arterial y frecuencia cardiaca, junto con los antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular, que propiciarán la derivación puntual a un cardiólogo si es necesario). Se solicitará la analítica pertinente en caso de sospecha de Tourette, anemia, enfermedad celíaca o tiroidea, entre otras; diferentes tipos de electroencefalograma si se sospecha epilepsia (ojo a posibles ausencias interpretadas como ensimismamientos); resonancia magnética en este último caso o si se sospecha una parálisis cerebral, un tumor, o existe un empeoramiento sintomático obvio, focalidad durante la exploración o presencia de manchas hipercromas o hipocromas en la piel, entre otras razones. Si se sospechan síndromes genéticos, aun sin discapacidad intelectual, deben solicitarse estudios genéticos, desde arrays hasta secuenciación genómica, según los casos.

  • El trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos (TDAH-A). I parte.

    TDAH-ATDAH-A

    El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuente, tanto en niños como en adolescentes y adultos.

    Sin embargo, el TDAH se consideraba hasta hace poco un trastorno básicamente infantil y el diagnóstico del TDAH del adulto (TDAH-A) era muy controvertido, hasta que los estudios de seguimiento a largo plazo revelaron que un 40-60% de los TDAH diagnosticados en la edad pediátrica persisten durante la edad adulta. Cerca de un 15% mantendrá el diagnóstico completo y un 50% lo hará en remisión parcial, pero con repercusión funcional.

    El TDAH se caracteriza por la presencia de un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad e impulsividad. Estos síntomas se presentan durante al menos seis meses y producen disfunción en diversos ámbitos y circunstancias de la vida. Se considera, por lo tanto, un trastorno crónico que se inicia en la infancia y, contrariamente a lo que se solía considerar hasta hace un par de décadas, los síntomas y el impacto funcional del TDAH no siempre desaparecen al pasar a la edad adulta; más aún, la persistencia del cuadro en los adultos es elevada, aunque los síntomas van cambiando con la edad. Se trata de un trastorno más frecuente en varones, infradiagnosticado y escasamente tratado, ya que solo algo más de una décima parte de los casos de TDAH-A reciben ayuda terapéutica.

    Epidemiología

    La prevalencia en niños y adolescentes se estima en torno al 4-7% y sobre un 2-4% entre los 18 y los 44 años. En adultos, la prevalencia es menor en países de bajos ingresos (2%) en comparación con países de mayores ingresos (4%), lo que probablemente se debe a factores sociales, culturales y económicos que influyen en el diagnóstico.

    Una de las causas del infradiagnóstico en adultos podría ser el gran desconocimiento de este trastorno por la mayor parte de los médicos, particularmente en atención primaria.

    Fisiopatología

    El TDAH es un trastorno extremadamente heterogéneo en cuanto a sus causas. La maduración del cerebro desde edades tempranas, sujeta a factores genéticos (el TDAH tiene una heredabilidad del 70-80% tanto en niños como en adultos), junto a factores ambientales, induce o modifica las características clínicas de cualquier trastorno del neurodesarrollo, incluyendo el TDAH, o bien puede facilitar la aparición comórbida de otros trastornos.

    Dada su heterogeneidad etiológica (miles de genes involucrados y cientos de factores epigenéticos como, por ejemplo, la pobre estimulación de niño, el consumo de alcohol en el embarazo o la presencia de malos tratos en el hogar, entre muchos otros) no existe ni puede existir una patogenia que explique de forma uniforme el TDAH ni en niños ni en adultos.

    El TDAH-A se caracteriza, en la mayoría de los casos, por un déficit y/o un desempeño inadecuado de algunas de las variadas «funciones ejecutivas» (FE). Aunque no existe un consenso sobre qué define a las FE, la explicación más habitual es que se trata de acciones autodirigidas necesarias para elegir objetivos y crear, promover y mantener acciones para alcanzar esos objetivos. Su déficit puede conducir a síntomas de falta de atención, impulsividad, inquietud y desregulación emocional, entre otros. Estos síntomas conducen colectivamente a marcados déficits en el funcionamiento del día a día del paciente. La evaluación neuropsicológica de los pacientes con TDAH ha demostrado deterioro en varias de estas FE: vigilancia, velocidad perceptivomotora y del procesamiento de la información, memoria de trabajo, aprendizaje verbal e inhibición de la respuesta, entre otras.

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