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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

  • Choking game o juego de la asfixia

    Chocking gameChocking game

    El "Juego de la asfixia" (CG) es una búsqueda de emociones. Se trata de una actividad en la que la autoestrangulación. o estrangulamiento por otra persona es usada para restringir, debido a una compresión vascular cervical, el oxígeno que fluye hacia el cerebro, induciendo un estado eufórico breve e intenso causado por la hipoxia cerebral.

    Los jóvenes que se involucran en este comportamiento de riesgo describen una experiencia de placer, lo que viene a llamarse un "subidón", antes de perder la conciencia. Cuando se recupera el flujo de sangre en el cerebro y se restaura la conciencia, además, parece producirse otro "subidón".

    Esta especie de asfixofilia conecta dos fuentes de euforia: el placer erótico y la hipoxia (falta de oxígeno). Cuando privas al cerebro de suficiente oxígeno, las neuronas comienzan a estresarse y a producir el neurotransmisor glutamato. El cerebro responde a esto al liberar un bloqueador del receptor (las beta endorfinas) para prevenir la captación de glutamato en la brecha sináptica, lo que evita la sobrecarga de glutamato y la pérdida adicional de células cerebrales. Este bloqueo del receptor contribuye al estado hipóxico lúcido, semi-alucinógeno.

    La liberación de β-endorfina en el hipotálamo y la hipófisis también contribuye a la euforia hipóxica. La endorfina β sirve como ligando natural del cuerpo para el receptor opioide μ y activan la liberación de otro neurotransmisor, la dopamina, especialmente en el área tegmental ventral del mesencéfalo, que activa los circuitos de recompensa, de ahí que pueda producirse una especie de "adición" a estos comportamientos.

    Para lograr el estado de Inconsciencia hetero o auto inducida se despliegan una gran variedad de técnicas: hiperventilación, estrangulamiento con pañuelos o ligaduras o las manos, compresión del pecho y sobre todo del cuello. Ante la abundancia de información de esta práctica potencialmente mortal a través de YouTube se ha reportado un aumento de los casos de juego de la asfixia, debido a una falsa "normalización" de la actividad, y de sus consecuencias: dolores de cabeza, cambios de comportamiento, confusión, pérdida de memoria a corto plazo, episodios recurrentes de síncope, crisis epilépticas, hemorragias retinianas, deterioro visual, daños neurológicos, y ocasionalmente la muerte.

    Según una revisión sistemática de la literatura científica, la prevalencia de participación en esta práctica es del 7,4%. de la población. Especialmente en adolescentes varones (aunque esto no se replica en todos los estudios). Esta práctica se relaciona, de forma inequívoca con niveles elevados de síntomas depresivos y de trastorno negativista u oposicionista desafiante. Según este modelo que afecta a la regulación emocional, el juego de la asfixia representa, con frecuencia, un intento de disminuir los sentimientos depresivos (incluyendo las emociones negativas) o de afectación disfórica del afecto (adolescentes perpetuamente enfadados y estresados "con el mundo").

  • Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y ansiedad

    TDAH y anisedadTDAH y anisedad

    Los trastornos de ansiedad son los problemas psicológicos más diagnosticados en niños y adolescentes españoles y los de mayor demanda asistencial.

    Si hablamos de adolescentes, la prevalencia de cualquier trastorno de ansiedad según los datos de la entrevista diagnóstica del suplemento para adolescentes de la encuesta nacional estadounidense de comorbilidad (NCS-A), el 30% de los adolescentes tiene algún trastorno de ansiedad (algo menos del 10% de ellos presentan una ansiedad muy grave)1.

    La prevalencia de cualquier trastorno de ansiedad entre los adolescentes es mayor en las chicas (casi el 40%) que en los chicos (25%)1.

    Pero lo más importante, para empezar, sería definir "qué es" la ansiedad. Hay gente que confunde ansiedad con "inquietud", o que utiliza el término "nervioso" para calificar tanto a chavales con ansiedad como a aquellos con hiperactividad, cuando son dos categorías de síntomas diferentes, que eso sí, pueden cursar a la vez, aunque el tratamiento de cada una es diferente.

    El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria, mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura. Como dice el manual DSM, del que ya hablaremos, es evidente que ambas respuestas se solapan, aunque también se pueden diferenciar, estando el miedo frecuentemente asociado a la defensa o la fuga, pensamientos de peligro inminente y conductas de huida, y la ansiedad está más a menudo asociada con tensión muscular, el miedo a un peligro futuro y los comportamientos cautelosos o que evitan (evitativos) el enfrentamiento a ese peligro real o irreal.

    Hemos curioseado en el diccionario de la Real Academia Española De La Lengua. Éste nos dice que la ansiedad es una "angustia", que puede (o no) acompañar a "muchas enfermedades", que impide el "sosiego" (esto es: quietud, tranquilidad, serenidad) a quien la padece. Se entiende en este contexto la "angustia" como una aflicción, un temor opresivo sin causa precisa, una sensación de opresión en la región torácica o abdominal ("sofoco").

    Como vemos, el diccionario de la RAE es bastante difuso y poco concreto en sus múltiples definiciones, pero al menos nos deja claras tres cosas: 1) no hay un solo tipo de trastorno de ansiedad, 2) la ansiedad se manifiesta a través de múltiples síntomas, muchos de ellos físicos (dolor abdominal, dolor de cabeza, opresión torácica, contractura de trapecios y otros músculos del cuello, náuseas, vómitos, etcétera), y 3) la ansiedad impide estar tranquilo, sosegado, calmado, lo que hace sufrir, siendo, por lo tanto, un tostón soportarla.

    Existen varios tipos de trastornos de ansiedad. Todos se recogen en un manual llamado DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition), que es donde se codifican los diferentes problemas que pueden afectar a la mente2. Los más frecuentes son: trastorno de ansiedad por separación, fobia específica (por ejemplo, a una situación, a un animal como perros o avispas, a un entorno natural, a la visión de la sangre, inyecciones, heridas o lesiones, etcétera), trastorno de ansiedad social, trastorno de pánico, agorafobia y el trastorno de ansiedad generalizada, pero hay más. Por otra parte, tendríamos un tipo de trastorno de ansiedad especial que llamamos trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) relacionado o no con tics y otros trastornos relacionados2.

    COMORBILIDADES: TDAH

    El trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) y los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos más comunes en niños y adolescentes, pero además la tasa de comorbilidad (esto es, el porcentaje de pacientes que tienen ambos diagnósticos a la vez) es del 25% entre sí3.

    Los trastornos de ansiedad pueden cambiar sustancialmente la presentación, el pronóstico y el tratamiento del propio TDAH. En la infancia o la adolescencia, la presencia de un trastorno de ansiedad generalizada podría alterar, en el día a día, la impulsividad típica del TDAH, dificultando el diagnóstico de este último al actuar la ansiedad como un factor de "despiste"3. Además, la ansiedad puede aumentar el déficit de la memoria de trabajo, muy frecuente en el TDAH, así como aumentar la presencia de problemas de sueño. Las personas con TDAH y trastornos de ansiedad comórbidos se beneficiarían de intervenciones farmacológicas psicosociales o adyuvantes complementarias a la psicoterapia de la ansiedad. Además, los pacientes con ansiedad elevada pueden responder, sobre todo inicialmente, con cierta irritabilidad a los fármacos estimulantes, por lo que conviene adoptar una especial precaución (la mayoría de estudios documentan que con el tiempo los efectos son más beneficiosos que prejudiciales, pero al principio pueden existir problemas)4, de ahí la importancia del diagnóstico de ambas entidades, de hecho, de todas aquellas que puedan estar presentes en un mismo paciente3.

    En conclusión: el mejor tratamiento es un buen diagnóstico, si sólo diagnosticamos una parte de los problemas, probablemente cualquier tratamiento que efectuemos será inefectivo.

    Próximamente trataremos estos temas con mayor profundidad en este BLOG, gracias a todos por leernos.

    BIBLIOGRAFÍA

    1. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:617-27.

    2. American Psychiatric Association. DSM-5 : Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed ed. Washington: American Psychiatric Publishing, 2013, p.XLIV, 947 p.

    3. D'Agati E, Curatolo P, Mazzone L. Comorbidity between ADHD and anxiety disorders across the lifespan. Int J Psychiatry Clin Pract 2019:1-7.

    4. Kritchman M, Koubi M, Mimouni Bloch A, Bloch Y. Effect of Methylphenidate on State Anxiety in Children With ADHD-A Single Dose, Placebo Controlled, Crossover Study. Front Behav Neurosci 2019; 13:106.

  • El trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos (TDAH-A). I parte.

    TDAH-ATDAH-A

    El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuente, tanto en niños como en adolescentes y adultos.

    Sin embargo, el TDAH se consideraba hasta hace poco un trastorno básicamente infantil y el diagnóstico del TDAH del adulto (TDAH-A) era muy controvertido, hasta que los estudios de seguimiento a largo plazo revelaron que un 40-60% de los TDAH diagnosticados en la edad pediátrica persisten durante la edad adulta. Cerca de un 15% mantendrá el diagnóstico completo y un 50% lo hará en remisión parcial, pero con repercusión funcional.

    El TDAH se caracteriza por la presencia de un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad e impulsividad. Estos síntomas se presentan durante al menos seis meses y producen disfunción en diversos ámbitos y circunstancias de la vida. Se considera, por lo tanto, un trastorno crónico que se inicia en la infancia y, contrariamente a lo que se solía considerar hasta hace un par de décadas, los síntomas y el impacto funcional del TDAH no siempre desaparecen al pasar a la edad adulta; más aún, la persistencia del cuadro en los adultos es elevada, aunque los síntomas van cambiando con la edad. Se trata de un trastorno más frecuente en varones, infradiagnosticado y escasamente tratado, ya que solo algo más de una décima parte de los casos de TDAH-A reciben ayuda terapéutica.

    Epidemiología

    La prevalencia en niños y adolescentes se estima en torno al 4-7% y sobre un 2-4% entre los 18 y los 44 años. En adultos, la prevalencia es menor en países de bajos ingresos (2%) en comparación con países de mayores ingresos (4%), lo que probablemente se debe a factores sociales, culturales y económicos que influyen en el diagnóstico.

    Una de las causas del infradiagnóstico en adultos podría ser el gran desconocimiento de este trastorno por la mayor parte de los médicos, particularmente en atención primaria.

    Fisiopatología

    El TDAH es un trastorno extremadamente heterogéneo en cuanto a sus causas. La maduración del cerebro desde edades tempranas, sujeta a factores genéticos (el TDAH tiene una heredabilidad del 70-80% tanto en niños como en adultos), junto a factores ambientales, induce o modifica las características clínicas de cualquier trastorno del neurodesarrollo, incluyendo el TDAH, o bien puede facilitar la aparición comórbida de otros trastornos.

    Dada su heterogeneidad etiológica (miles de genes involucrados y cientos de factores epigenéticos como, por ejemplo, la pobre estimulación de niño, el consumo de alcohol en el embarazo o la presencia de malos tratos en el hogar, entre muchos otros) no existe ni puede existir una patogenia que explique de forma uniforme el TDAH ni en niños ni en adultos.

    El TDAH-A se caracteriza, en la mayoría de los casos, por un déficit y/o un desempeño inadecuado de algunas de las variadas «funciones ejecutivas» (FE). Aunque no existe un consenso sobre qué define a las FE, la explicación más habitual es que se trata de acciones autodirigidas necesarias para elegir objetivos y crear, promover y mantener acciones para alcanzar esos objetivos. Su déficit puede conducir a síntomas de falta de atención, impulsividad, inquietud y desregulación emocional, entre otros. Estos síntomas conducen colectivamente a marcados déficits en el funcionamiento del día a día del paciente. La evaluación neuropsicológica de los pacientes con TDAH ha demostrado deterioro en varias de estas FE: vigilancia, velocidad perceptivomotora y del procesamiento de la información, memoria de trabajo, aprendizaje verbal e inhibición de la respuesta, entre otras.

  • Sobre los videojuegos: niños, adolescentes y familias en el siglo XXI

    Los videojuegos (también conocidos como juegos de ordenador o juegos electrónicos) han despertado el interés científico desde su adopción generalizada como actividad recreativa en los ochenta. Las primeras investigaciones se centraron en las consecuencias nefastas del contenido violento de algunos videojuegos y en el desarrollo de un uso excesivo o adictivo por parte de los jugadores. Es obvio que los llamados gamers desarrollan síntomas clínicamente significativos similares a los de la adicción, como pérdida de control y deterioro del funcionamiento individual, social y ocupacional. Además, parecen afectarse de forma biológica las zonas cerebrales típicas involucradas en las adiciones (estriado ventral, núcleo accumbens, la amígdala del lóbulo temporal, estructuras del lóbulo frontal como el cíngulo anterior o la corteza orbitofrontal, entre otras) y neurotransmisores (sobre todo, aunque no exclusivamente, la dopamina).

    (En el próximo post, hablaremos de los mecanismos de adicción a internet y a los videojuegos)

    videojuegosvideojuegos

    Los cambios recientes en los videojuegos han vuelto a producir, pues ya se objetivaron problemas con las máquinas recreativas de los años 80, problemas cualitativamente nuevos. Una innovación crucial es la introducción de opciones de compra digital en los videojuegos, llamadas micro transacciones, que permiten a los jugadores comprar bienes virtuales dentro de los juegos, generalmente por pequeñas cantidades de dinero. Por si fuera poco, se han integrado cada vez más en los videojuegos, como micro transacciones, fórmulas similares a las de las máquinas tragaperras. En este sentido, la llamada "caja del botín" es un artículo virtual consumible en el juego, que puede comprarse con dinero real, aunque también puede obtenerse en el juego como una recompensa sin gasto, siempre y cuando el jugador dedique mucho tiempo. Ésta comprende una selección aleatoria de artículos virtuales adicionales con una baja probabilidad de obtener los "deseados". Aunque oficialmente estos artículos virtuales no tienen valor monetario en el mundo real, los artículos "deseados" brindan a los jugadores ventajas competitivas, o bien son muy elogiados dentro de la comunidad de jugadores debido a su rareza, lo que aumenta el estatus social de su propietario. Las micro transacciones han suscitado preocupación por los costos económicos en que incurren los niños y adolescentes, mientras que los mecanismos de juego, como las cajas de botín, evaden las regulaciones y promueven la adicción al juego entre menores de edad.

    Como consecuencia de este problema, varios países han tomado medidas reguladoras. Por ejemplo, Bélgica recientemente prohibió las cajas de botín sobre la base de que violaban la legislación sobre juegos de apuestas.

    Ver: https://www.bbc.com/news/technology-43906306Este enlace se abrirá en una ventana nueva

    Las autoridades autor reguladoras en las industrias de videojuegos occidentales también han introducido avisos para informar a los jugadores sobre la presencia de artículos aleatorios pagados.

    Ver https://pegi.info/news/pegi-introduces-feature-noticeEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    Sin embargo, el sector del juego, en constante cambio, genera importantes ingresos y podría verse motivado a evadir la legislación para aumentar los márgenes de beneficio, una posibilidad sobre la que cabe prestar una constante atención. Estos nuevos cambios en la forma de jugar, aunque no tan nuevos si recordamos las máquinas recreativas de los ochenta, generan nuevos desafíos para los padres y las familias, así como para los médicos. Los informes de los medios de comunicación sobre niños que "se enganchan" e incurren en costos excesivos en los videojuegos sin el permiso de los padres, han aumentado drásticamente desde dicho aumento de la monetización en los videojuegos.

    Ver: https://nypost.com/2020/12/12/this-6-year-old-racked-up-over-16k-on-his-moms-credit-card/Este enlace se abrirá en una ventana nueva

    Los estudios de investigación que analizan muestras de adultos, muestran consistentemente que aquellos que gastan grandes cantidades en juegos, padecen en su mayoría ludopatía o juego patológico.

    Ver https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0747563219302468?via%3DihubEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    Además, las cajas de botín en los videojuegos pueden actuar como una puerta de entrada a la ludopatía, particularmente en los jóvenes, aunque esta lógica hipótesis no esté aún contrastada en buenos estudios científicos. Antes de la popularización de las micro transacciones, las cajas de botín del mundo real, como las tarjetas coleccionables, han suscitado preocupaciones similares con respecto a las propiedades adictivas. Sin embargo, la relativa escasez de investigación sobre el mecanismo de juego ha dado como resultado un éxito limitado en la aplicación de las regulaciones sobre ventas y anuncios.

    Ver: https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/glr.2004.8.310Este enlace se abrirá en una ventana nueva

    Por lo tanto, cabe subrayar la necesidad de actualizar y desarrollar más investigación en torno a las cajas de botín digitalizadas y otros mecanismos más que probablemente dañinos de los videojuegos, en particular porque pueden ser accesibles para los grupos más vulnerables. De cara a facilitar las regulaciones, precisamos de estudios representativos internacionales a gran escala para generar conocimiento sobre la prevalencia, los predictores y las consecuencias para la salud de los niños que incurren en cargos no deseados (sobre todo para sus padres) dentro de los videojuegos. Si las compras dentro del juego se vuelven cada vez más comunes, es necesario cuantificar no solo si, sino también cómo, cuándo y por qué el gasto se vuelve indeseable o problemático.

    Además, se deben explorar las consecuencias para las familias, que podrían incluir estrés de los padres, peor calidad de la relación entre padres e hijos, así como conflictos familiares, además de importantes cargas financieras, especialmente para aquellos con dificultades económicas preexistentes. Los factores de protección (p. ej., el conocimiento de los padres sobre el juego de los niños) también representan un importante foco de investigación.

    Ver: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0306460316301101?via%3DihubEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    Es más, aunque la mayoría de los niños no suelen gastar grandes fortunas en las cajas de botín, esta premisa se opone a un principio básico de la epidemiología clínica, según el cual los problemas clínicamente evidentes suelen afectar a una minoría de la población expuesta, pero aún conllevan una carga sustancial para quienes se ven afectados y, por lo tanto, para la sociedad en general.

    Ver: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35752819/Este enlace se abrirá en una ventana nueva

    Además, incluso si los padres pueden permitirse las micro transacciones de un niño, éstas aún pueden ser problemáticas si no se descubren las compras no deseadas y los padres no abordan los comportamientos problemáticos de forma precoz. Dado que los pediatras, neurólogos y psiquiatras infanto-juveniles (que deben guiar a los padres para que reconozcan, comprendan y manejen los daños potenciales asociados con la exposición a las cajas de botín y otros trucos de los videojuegos) reciben regularmente quejas familiares sobre el manejo adecuado de los gastos no deseados de los niños en los videojuegos, existe una necesidad urgente de desarrollar, difundir y evaluar estrategias clínicas para apoyar a las familias. En casos graves, los gastos no deseados pueden indicar una ludopatía o juego patológico de inicio temprano, que probablemente persistirá y se intensificará a lo largo de la edad adulta, lo que tendrá un impacto negativo en todas las áreas de la vida (personal, social, ocupacional, recreativa, etcétera).

    Desafortunadamente, se cree (ver enlaces previos) que la industria del juego está utilizando intencionalmente técnicas depredadoras para aumentar las ganancias. Cuando se trata de compras dentro de la aplicación, la industria del juego parece apuntar a personas con menor autorregulación, lo que hace que los niños sean especialmente vulnerables.

    Ver: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35569619/Este enlace se abrirá en una ventana nueva

    Dado que el contexto familiar juega un papel fundamental para ayudar a los niños a desarrollar dicha autorregulación, las estrategias clínicas deben centrase en la familia. Además, desde una perspectiva de salud pública, la psicoeducación para padres respecto a la exposición de los niños a las micro transacciones, es fundamental para tomar decisiones informadas y regular los hábitos de gasto, base para cimentar autorregulación y los límites necesarios para evitar gastos problemáticos y, potencialmente, para promover la responsabilidad financiera. Para abordar de manera efectiva los desafíos anteriores, los investigadores deben considerar las características de las compras dentro de la aplicación y las funciones de juego, incluido cómo funcionan estos mecanismos, cómo se involucran los niños y quiénes son los más vulnerables.

    El conocimiento de los padres representa otra área clave de estudio, ya que facilitará métodos de prevención efectivos. Además, los legisladores deben intentar que la industria del juego actúe de forma juiciosa para abogar por el bienestar de los niños y las familias, y la sostenibilidad del juego responsable, evitando la posibilidad de las compras dentro del juego para ayudar a los padres a regular el uso de Internet y el tiempo de pantalla de sus hijos.

    Además, existen tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos prometedores para las adiciones tecnológicas: los estimulantes, los antidepresivos y las terapias cognitivo conductuales pueden ser efectivas, y deben llevarse a cabo en los casos pertinentes.

    Ver: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35792965/Este enlace se abrirá en una ventana nueva

  • El trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos (TDAH-A) III parte: tratamiento

    TDAH-ATDAH-A

    Tratamiento

    Los tratamientos disponibles para el TDAH-A, especialmente los estimulantes, tienen unos tamaños de efecto muy altos. Los regímenes complejos y difíciles de cumplir por el paciente reducen drásticamente la adherencia a cualquier tratamiento. Dado que la disfunción cognitiva es común en el TDAH-A, es esencial que el tratamiento sea simple y estructurado. La enseñanza del cumplimiento de rutinas diarias y la incorporación de aplicaciones de telefonía móvil con alertas audibles, recordatorios y calendario, son fundamentales.

    El tratamiento de elección es el multimodal, e incluye tratamiento psicosocial combinado con farmacoterapia.

    Tratamiento psicosocial

    Proporcionado habitualmente por psicólogos, psicopedagogos o psiquiatras (en general, profesionales formados en el TDAH-A), incluye la psicoeducación específica para pacientes y familias, y el tratamiento cognitivo conductual (típicamente se basa en desarrollar habilidades y rutinas enfocadas a la organización, priorización y gestión del tiempo y a la eliminación de potenciales ideas con tendencias autodestructivas, como la desmoralización o una presentación autodepredadora de una depresión). El coaching para el TDAH-A y el ejercicio físico también pueden ser beneficiosos, evitando la procrastinación y proporcionando complementariamente mejorías en las FE mediante la formación del paciente en habilidades de organización y de gestión del tiempo. En la práctica clínica, el rendimiento y la eficiencia terapéutica son mayores cuando las intervenciones psicosociales se administran junto a la farmacoterapia como parte de un enfoque terapéutico multimodal.

    Fármacos estimulantes

    Son los medicamentos de primera línea para el TDAH-A. El metilfenidato y la lisdexanfetamina, ambos agonistas dopaminérgicos, han mostrado su efectividad y seguridad en diversos estudios controlados, ya que mejoran no solo los síntomas y el deterioro asociado a los síntomas centrales, sino también, mediante la mejora cognitiva, problemas concomitantes tales como la conducción de vehículos, la obesidad, la baja autoestima, la ansiedad, la irritabilidad y los cambios en el humor, así como el funcionamiento social y familiar. Existen diversas variedades de estimulantes para el tratamiento del TDAH, algunas ausentes en nuestro medio como las sales mixtas de anfetamina o la dextroanfetamina, y otras presentes en España como el metilfenidato, disponible en formulaciones de 12 horas de duración (OROS, con dosis de 18, 27, 36 y 54 mg), de liberación intermedia (7 horas de duración, entre 5 y 50 mg según la marca comercial) y corta (4 horas de duración; de 5, 10 o 20 mg; conllevan mayor riesgo de abuso y mal uso, por lo que se debe ser muy cuidadoso en su prescripción en el TDAH-A).

    La eficacia del metilfenidato está demostrada en numerosos ensayos clínicos y metaanálisis. La lisdexanfetamina, el otro estimulante disponible en España, es un profármaco indicado para el tratamiento del TDAH tanto en niños como en adultos en EE.UU. (la indicación en adultos es inminente en España). La eficacia, comparada con placebo, se mantiene 12 horas tras la dosis en niños y entre 14-15 horas en los adultos, mostrando un tamaño de efecto sensiblemente superior al metilfenidato. Sus efectos adversos son los habituales en los estimulantes, como el metilfenidato: disminución del apetito, insomnio de conciliación, sequedad bucal y cefalea, entre otros. De esos otros, el más importante es la posible exacerbación de la ansiedad e irritabilidad, efecto adverso que sesga el resultado del tratamiento y que amerita el uso de estrategias paralelas, como reducir la dosis del estimulante, añadir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, usar fármacos no estimulantes solos o en asociación con los estimulantes, profundizar en la psicoterapia, u otras. La variedad de formulaciones de los fármacos estimulantes se debe a las diferentes necesidades según la vida media de cada formulación y cada sujeto, pero las fórmulas de larga duración son las de primera elección, puesto que son estables y no solo no crean adicciones, sino que disminuyen el riesgo de abuso o dependencia a sustancias en adolescentes y TDAH-A. Las interacciones de los estimulantes con otros medicamentos son generalmente leves y no preocupantes, aunque los inhibidores de la monoaminooxidasa están contraindicados. El uso concomitante de simpaticomiméticos (pseudoefedrina) o cafeína puede exacerbar las dificultades para dormir o inducir cierta taquicardia. En general, en los pacientes con TDAH-A se deben evitar las vacaciones terapéuticas, aunque sí se deben ajustar las dosis según las circunstancias.

    Fármacos no estimulantes

    Existen diversos ensayos clínicos con bupropión, antidepresivos tricíclicos, modafinilo o la guanfacina de liberación retardada. Esta última, aunque útil en niños y adolescentes con oposicionismo e irritabilidad regulando las emociones negativas, especialmente en combinación con estimulantes, está pobremente evaluada en cuanto a eficacia, seguridad y tolerabilidad en el TDAH-A, por lo que, aunque parece existir cierta eficacia en este grupo, debería ser estudiada en profundidad en los años venideros. La atomoxetina está aprobada en EE.UU. y España para su uso en el TDAH-A. Las dosis recomendadas en adultos son de 60 a 100 mg/día (empezando como mínimo con 25-40 mg y escalando semanalmente). La eficacia en el TDAH-A es evidente a las tres semanas de uso frente a placebo.

    Se ha observado un mayor efecto cuando hay tics, ansiedad y síntomas emocionales significativos. La respuesta de la sintomatología central es de alrededor de un 60%, menor que la de los estimulantes. En general, puede suspenderse sin necesidad de reducir progresivamente la dosis y sin provocar un síndrome de discontinuación ni síntomas de rebote. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor abdominal, pirosis, disfunción eréctil y reducción del apetito.

    En conclusión, el TDAH-A es una condición clínica subestimada a pesar de ser muy frecuente. El diagnóstico preciso puede mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes gracias a un enfoque terapéutico multimodal que debe incluir farmacoterapia combinada con tratamiento psicosocial.

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