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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

  • El coronavirus COVID-19 y sus manifestaciones neurológicas

    CoronavirusCoronavirus

    La ciencia prestó atención a los primeros datos de una nueva infección vírica acontecida en diciembre de 2019 en Wuhan, la capital de Hubei, China. Más tarde, se reveló que el virus responsable era contagioso entre humanos. A principios de enero, términos como "el nuevo coronavirus" y "coronavirus de Wuhan" fueron de uso común. El 11 de febrero de 2020 la OMS renombró oficialmente la enfermedad como COVID-19, capaz de producir un síndrome respiratorio que podía ser grave en algunos pacientes, especialmente en los ancianos. En España, actualmente, a día 03-04-2020, en total hay ya 10.935 fallecidos con coronavirus tras sumar 932 más el último día. Por otro lado 30.513 personas se han recuperado desde que empezó la crisis1.

    El tema que nos ocupa, dadas las características del blog, es si existe una afectación del sistema nervioso central (SNC) por COVID-19. Recientemente, un estudio publicado en medRxiv ha informado de manifestaciones neurológicas secundarias a la infección por COVID-19 en el brote actual que involucran al menos al 36% de los pacientes, lo que justifica el claro potencial neurotrópico del virus1. Los pulmones, corazón, riñones, intestino, testículos y cerebro (SNC), expresan receptores ACE2 y son posibles objetivos de COVID-19, estando además documentado el virus en muestras del líquido que baña al SNC, el líquido cefalorraquídeo2. Los receptores ACE2 son los que usa COVID-19 para adherirse a las células. Es importante mencionar que, aunque el daño cerebral puede complicar una infección COVID-19, parece que es la afectación generalizada de la homeostasis corporal (la capacidad de mantener una condición interna estable compensando los cambios en su entorno), causada por el daño pulmonar, renal, cardíaco y circulatorio los que resulta fatal en los enfermos afectados1.

    Desde el punto de vista neurológico, el hallazgo más frecuente es la pérdida del sentido del olfato (hiposmia o anosmia), lo que además puede producirse precozmente durante la infección (y a veces en cuadros que cursan sin apenas complicaciones, típicos de los niños y pacientes jóvenes) y es un signo de alarma a tener en cuenta1. El virus COVID-19 puede penetrar en el SNC a través de la placa cribiforme en el hueso etmoides (ubicado cerca de las fosas nasales en la base del cráneo) cerca del bulbo olfatorio y afectar el cerebro por esta vía, ya en etapas precoces de la infección1. Parece que el virus aprovecha el lento movimiento de la circulación de la sangre en el SNC cerebral, para interaccionar con la proteína espiga del virus COVID-19 (ACE2), expresada en el endotelio capilar1.

    Además, otro hallazgo publicado es la pérdida del control involuntario sobre la respiración, lo que es de importancia en sujetos que padecen insuficiencia respiratoria aguda a causa del virus3. Además, en comparación con los pacientes leves con COVID-19 (la mayoría), los pacientes graves comúnmente tenían síntomas neurológicos manifestados como enfermedades cerebrovasculares agudas (el aumento del dímero D, conocido en pacientes con enfermedad crítica, puede afectar a la coagulación, y ser causa indirecta de esta afectación), cefalea (dolor de cabeza) importante2, deterioro del nivel de conciencia y síntomas del músculo esquelético (dolores musculares denominados mialgias)3.

    Por lo tanto, y teniendo en cuenta lo comentado previamente sobre el daño principal sobre otros órganos, la afectación del SNC tiene el potencial de causar edema cerebral y causar la muerte mucho antes de que se produzca la alteración de la regulación de la homeostasis sistémica, por lo que es importante considerar este problema para estudiarlo adecuadamente2.

    La realidad es que los niños en general, objetivo de este blog, son poco dados a tener problemas graves secundarios a COVID-19, aunque hay excepciones. Probablemente esta "resistencia" tenga relación con la linfocitosis relativa que poseen, aunque actualmente no se conoce la causa de este fenómeno. No obstante, la mayor parte de información se encuentra en este interesante link, al que pueden acceder sin problemas:

    https://www.youtube.com/watch?v=qpcvS70AC1E&t=406sEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    Por último, sólo comentar, que actualmente las medidas de confinamiento no permiten salir a la mayoría de niños a la calle. La epilepsia por sí misma no aumenta el riesgo de padecer COVID-19, ni aumenta la gravedad de la enfermedad (https://www.seepnet.es/node/230Este enlace se abrirá en una ventana nueva), y la última modificación del BOE núm. 76, de 20 de marzo de 2020, habilita explícitamente a personas con discapacidad intelectual (que además deben tener alteraciones conductuales) y a personas con autismo (y conductas disruptivas), y a un acompañante, a circular por las vías de uso público, siempre y cuando se respeten las medidas necesarias para evitar el contagio. Aunque los padres deben estar pendientes de nuevas modificaciones que acontezcan posteriormente a la publicación de este post.

    1. Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distribution, Host-Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms. ACS Chem Neurosci 2020; 11(7): 995-8.

    2. Wu Y, Xu X, Chen Z, et al. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Immun 2020.

    3. Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol 2020.

  • Migraña y TDAH. Aspectos teóricos

    Con la colaboración de la Dra. Nuria Muñoz Jareño, neuróloga infantil Hospital Quirónsalud Sur (Alcorcón).

    Migraña y TDAHMigraña y TDAH

    A la hora de tratar a nuestros pacientes con TDAH es importante valorar su características -obesidad o sobrepeso, infrapeso, cicunstancias sociales y económicas, etc.-, así como las comorbilidades que puede presentar esta patología, tanto psiquiátricas (ansiedad, TOC, baja autoestima, disforia, disregulación del ánimo, etc.), como neurológicas (epilepsia, migraña, tics y Tourette etc.) y médicas (enfermedad celiaca, diabetes mellitus, alergias, entre otras).

    La importancia de analizar estas comorbilidades se ha destacado en varios estudios publicados en la última década:

    En un estudio publicado en la revista "European Child and Adolescent Psychiatry" en septiembre de 2017 se pone de manifiesto que siempre se ha "sugerido" una asociación entre dolores de cabeza primarios y TDAH. El dolor de cabeza se considera un efecto secundario común de los estimulantes, el tratamiento más efectivo para el TDAH. Independientemente de si los fármacos inducen o no cefalea, hay muchos niños con TDAH y cefalea:

    - Prevalencia TDAH: niños 5%, adultos 2,5%

    - Prevalencia migraña: niños 10%, adultos 20%.

    En este sentido Leviton señalaba que el 40% de los niños con cefalea recurrente tenían dificultades académicas; estudios posteriores reportan mayor incidencia de hiperactividad e impulsividad en niños con cefalea en comparación con niños sanos.

    El estudio aludido realiza una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis de todos los estudios informados sobre TDAH y dolores de cabeza primarios, utilizando como palabras claves para la búsqueda: TDAH, cefalea, migraña y cefalea tensional.

    Se buscan estudios de pacientes diagnosticados de TDAH mediante criterios CIE-9, CIE 10, DSM-III o DSM-IV y diagnosticados de Cefalea y sus subtipos según la Internacional Classification of Hedache Disorders. Se identifican 102 artículos de los cuales finalmente sólo 11 cumplen los criterios de inclusión.

    Se realizan tres niveles de análisis:

    - Primer nivel: no hay asociación entre cefalea y TDAH (OR 1.009, 95% CI 0.501–2.034, p value 0.980).

    - Segundo nivel: asociación positiva entre migraña y TDAH (OR 1.322, 95% CI 1.018–1717, p value 0.036).

    - Tercer nivel: no hay asociación entre cefalea tensional y TDAH (OR 1.068, 95% CI 0.994–1.312, p value 0.679).

    Y se llega a las siguientes conclusiones:

    - Primera revisión sistemática y meta-análisis entre cefalea y TDAH.

    - Existe una asociación significativa entre la migraña y el TDAH.

    - Los mecanismos subyacentes a esta asociación aún no se han dilucidado, siendo necesarios más estudios.

    - La prevalencia de TDAH es significativamente mayor en niños con migraña.

    - En niños con migraña el riesgo de TDAH aumenta en función de la frecuencia de episodios de cefalea.

    - La migraña y su frecuencia son comórbidos al TDAH.

    Por sui parte, el estudio "Attention in Children and Adolescents With Headache" publicado en 2012 en la revista de la American Headache Society llega a la conclusión de que los niños con migraña realizan peor la pruebas de ejecución continuada (CPTs), lo que sugiere un mal funcionamiento estadístico de la atención en este grupo. Además, los niños con migraña tienen mayor número de disfunciones ejecutivas: por ejemplo atención, memoria, velocidad de procesamiento y organización perceptiva en comparación con un grupo de control.

    Finalmente el estudio "Visual Attention in Children With Migraine: The Importance of Prophylaxis" publicado en la "Journal of child neurology" en abril de 2016, compara la atención visual en tres grupos de niños: migraña recién diagnosticada, migraña con profilaxis y grupo control sano.

    Según su conclusiones los niños con migraña no tratada desempeñaron significativamente peor las pruebas de atención visual que los controles o los que tienen profilaxis de la migraña, mientras que el grupo de profilaxis realizó los test tan bien como el grupo control.

    Todo ello nos lleva a plantearnos dos preguntas:

    ¿Una desregulación de los mecanismos neuroquímicos subyacentes a la fisiopatología de la migraña podría inducir déficits de atención visual?

    ¿Un tratamiento profiláctico eficaz podría mejorar ambas cosas, migraña y TDAH?

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Blog sobre los temas relacionados con la neuropedciatría: déficit de atención, hiperactividad, epilepsia, cefaleas, tics, encefalitis, problemas escolares, etc.

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