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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

  • ¿Qué me pasa Doctor?

    El pasado sábado, 11 de marzo tuve la oportunidad de participar en el programa de Atresmedia "¿Qué me pasa, doctor?", dirigido y presentado por el Dr. Bartolomé Beltrán.

    Qué me pasa DoctorQué me pasa Doctor

    Durante la entrevista con el Dr. Beltrán tuvimos la oportunidad de hablar acerca de la neurología infantil, que se ocupa de toda la patología que afecta al sistema nervioso desde el nacimiento hasta la época adulta, así como de las patologías más frecuentes que vemos en el día a día de la consulta: trastornos del neurodesarrollo (TDA con o sin hiperactividad), trastorno de Tourette, trastornos del espectro autista, trastornos del lenguaje, epilepsia, patología neuromuscular o cefaleas, entre otras.

    Y más concretamente profundizamos en algunas de ellas, tales como el TDA -verdades y mentiras, mitos, cómo diferenciar cuándo hay un trastorno y cuándo no lo hay, cuándo los padres deben preocuparse, tratamientos existentes,…-, trastornos del espectro autista -cuándo es conveniente hacer una evaluación, la existencia de una base genética y posibles tratamientos-, así como sobre la epilepsia o la presencia de tics y cuándo estamos en presencia de un trastorno de Tourette.

    Os invito a ver la entrevista completa en el siguiente enlace:

    http://www.atresplayer.com/television/programas/que-me-pasa-doctor/temporada-1/capitulo-133-11-03-17_2017030700037.htmlEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    Espero que os resulte interesante y, sobre todo, sea de utilidad. Muchas gracias,

  • El Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas ganador del “Concurso de Casos Clínicos sobre el abordaje farmacológico de pacientes con TDAH" organizado por el Grupo Saned

    Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas

    El Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas ha resultado ganador del "Concurso de Casos Clínicos sobre el abordaje farmacológico de pacientes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)" organizado por el Grupo Saned. 2017. ISBN 978 84 16831 33 3.

    El artículo versaba sobre la importancia entre los trastornos del neurodesarrollo, como el TDAH, y la presencia de epilepsia. Tal y como destaca el Dr. Martín, "desde Quirónsalud y el complejo hospitalario Ruber juan Bravo queremos remarcar la importancia de descartar la presencia de epilepsia en los trastornos del neurodesarrollo, como el TDAH o ciertos trastornos de aprendizaje, y viceversa, el diagnóstico precoz de los trastornos del neurodesarrollo como el TDAH y los trastornos de aprendizaje como la dislexia en los pacientes con epilepsia."

    ¡¡¡ENHORABUENA!!!

  • El manejo del paciente epiléptico con TDAH (I)

    TDAH y epilepsiaTDAH y epilepsiaEl TDAH

    El trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) se define como un trastorno heterogéneo clínicamente diverso que puede cursar con una o varias de estas características:

    A. Atención lábil y dispersa

    B. Impulsividad

    C. Inquietud motriz exagerada

    Según la clasificación internacional DSM-5 existen tres subtipos (A+B+C, A, B+C).

    Se caracteriza además por ser un trastorno crónico y evolutivo: a veces "autolimitado", otras veces presente a lo largo de toda la vida, que requiere REPERCUSIÓN para su diagnóstico. Además es obligado descartar patologías comórbidas (asociadas) tales como la ansiedad o los trastornos del aprendizaje, pero también enfermedades neurológicas.

    Para llegar a este diagnóstico hay que realizar una anamnesis familiar, del paciente y del ámbito escolar, realizar una entrevista y exploración del niño, así como realizar test neuropsicológicos y en ocasiones otro tipo de pruebas según necesidad (por ejemplo, un electroencefalograma).

    Se estima que tiene una frecuencia de en torno al 3-4% de la población general.

    Asociación de epilepsia con TDAH

    Se calcula que aproximadamente la mitad de los epilépticos tienen trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad: 30-70%. Este dato está contrastado neuropsicológicamente y se constata por déficits acusados en funciones ejecutivas (aquellas que vienen determinadas por el lóbulo frontal del cerebro, especialmente la memoria de trabajo).

    Se ha comprobado asimismo que se trata de una relación "bidireccional", por cuanto el TDAH aumenta el riesgo de crisis epilépticas 2.5 veces. Obviamente, pocos pacientes con TDAH tienen epilepsia, pero muchos pacientes con epilepsia padecen comórbidamente TDAH.

    Porcentajes muy similares de TDAH se dan en niños adoptados, en pacientes con patología psiquiátrica grave, en pacientes con trastorno de Tourette, en pacientes con discapacidad intelectual y en pacientes con autismo.

    El TDAH es más frecuente como trastorno en niños que en adultos epilépticos (50% vs 20%), pero está claramente infravalorado en estos últimos. Probablemente la mayor prevalencia de depresión en el adulto en relación a la población infanto-juvenil (la epilepsia del lóbulo temporal es más frecuente tras la pubertad) ha obstaculizado la detección del TDAH en los epilépticos de más de 18 años.

    Sin embargo, no solo hay TDAH en cuadros de epilepsia, sino que la epilepsia puede acompañarse de casi cualquier trastorno neuropsiquiátrico: trastornos de conducta -irritabilidad-agresividad- (25%), psicosis (10%) y, en ocasiones, esquizofrenia, trastorno del espectro autista (TEA), síntomas interiorizantes -depresión, ansiedad, etc-, y/o rasgos o trastorno obsesivo-compulsivo, por lo que conviene estar muy atentos a todas estas comorbilidades.

  • El manejo del paciente epiléptico con TDAH (II)

    TDAH y epilepsiaTDAH y epilepsia

    Etiología. TDAH. Aspectos Neurológicos

    El TDAH es un trastorno multifactorial que puede deberse a factores genéticos y ambientales.

    El TDAH de base "orgánica" responde a factores perinatales -crecimiento intrauterino retardado (CIR), recién nacidos prematuros (RNPT) o pérdida de bienestar fetal (esto es, un "sufrimiento" del recién nacido durante el parto por diversos motivos)-, aunque también puede provenir de una causa infecciosa -citomegalovirus (CMV)-, traumática, tóxica -por ingesta de alcohol o tabaco, o una intoxicación por plomo, entre otras-, sindrómica o secundaria a "enfermedades neurológicas" -según la clasificación internacional DSM-5 algunas de estas causas serian el síndrome del cromosoma X-frágil o la delección de la región cromosómica 22q11-. Estás formas biológicas (de base "orgánica" como comentábamos) de TDAH (podrían denominarse también como TDAH-plus) presentan mayor frecuencia de epilepsia.

    Causas de la asociación TDAH y epilepsia

    Se estima que la asociación de TDAH y epilepsia puede deberse a una variedad de causas:

    • Existencia de una vulnerabilidad subyacente del desarrollo neurológico adquirida o genética.
    • Defecto genético común subyacente en ambos trastornos en muchos casos.
    • Existencia de una disfunción del sistema de neurotransmisores (nos puede llevar al punto anterior, otro ejemplo: una duplicación en la región 15q).
    • Efectos de las crisis epilépticas crónicas.
    • Presencia de actividad epileptiforme subclínica.
    • Medicamentos antiepilépticos: ¡Ojo a la somnolencia!
    • Maduropatía ("se pasa" la epilepsia como con cierta frecuencia "se pasa" el TDAH según el sujeto va creciendo y desarrollándose):la evolución del TDAH es similar en grupos de pacientes con TDAH y con TDAH/epilepsia.

    A veces la propia epilepsia puede alterar la atención a través de la influencia de las anomalías de punta onda de forma frecuente e intensa. En epilepsias parciales de origen frontal, los déficits de atención son un problema importante, a menudo el único antes de que otros déficits sean evidentes. En la epilepsia con estado epiléptico durante el sueño, que a menudo tiene un origen en las regiones frontales, la falta de atención también es una característica importante.El libro "Trastornos cognitivos y conductuales de origen epiléptico en niños" - Cognitive and behavioural disorders of epileptic origin in children-, publicado por Thierry Deonna y Eliane Roulet-Pérez en 2005 señala que algunos niños con déficit de atención y epilepsia pueden mejorar rápidamente con medicamentos antiepilépticos, aunque no siempre es así. ¿Por qué?

    Pues porque en muchas ocasiones el gen que está afectado produce simultáneamente epilepsia y TDAH y por lo tanto, la mejoría de la epilepsia no se acompaña de mejoría clara en el TDAH. Por ejemplo, el estudio publicado por Andrea K Vaags en "Annals of Neurology" en noviembre de 2014 sitúa como una de las causas de TDAH en niños epilépticos el déficit de la proteína CNKSR2, concluyendo que las características de la afectación de este gen son la discapacidad intelectual, el habla restringida (especialmente el lenguaje expresivo), el déficit de atención/hiperactividad y la epilepsia infantil. Otros genes están involucrados en la producción de TDAH+epilepsia de forma concomitante, y muchos de ellos están aún por confirmar, lo que indica el largo camino que queda por recorrer en el manejo de nuestros pequeños pacientes con epilepsia y TDAH.

  • Tratamientos de precisión en epilepsia

    Los últimos 30 años han visto la introducción en la práctica clínica de más de 20 fármacos antiepilépticos de segunda generación. A pesar de este armamento farmacológico ampliado, las crisis epilépticas son resistentes al tratamiento en aproximadamente un tercio de las personas con epilepsia, y no se pueden controlar por completo: en el caso de las encefalopatías epilépticas (y del desarrollo) el resultado puede ser peor. Debemos entender que los fármacos anticrisis disponibles se han desarrollado con el objetivo de suprimir los síntomas (crisis), y no fueron diseñados para abordar las etiologías y los mecanismos específicos responsables de la epilepsia.

    Tratamiento de precisión en epilepsiaTratamiento de precisión en epilepsia

    La medicina de precisión se puede definir como la aplicación de "tratamientos dirigidos a las necesidades de pacientes individuales sobre la base de características genéticas, de biomarcadores, fenotípicas o psicosociales", y tiene como objetivo mejorar los resultados clínicos al adaptar los tratamientos a las necesidades y características de cada individuo.

    La mayoría de las epilepsias monogénicas consisten en encefalopatías epilépticas, cada una de las cuales se asocia típicamente con una variedad de tipos de crisis generalizadas y/o focales. Por lo tanto, la mayoría de los tratamientos empíricos utilizados en estas epilepsias implican el uso de fármacos anticrisis de amplio espectro, habiendo muchos ejemplos de este tipo de fármacos.

    Los tratamientos de precisión se basan en la comprensión de la función de los genes mutados y la aplicación de intervenciones que se sabe o se espera que corrijan la disfunción causada por los productos del gen mutado. Esto puede ocurrir bajo diferentes escenarios: la selección de fármacos dirigidos específicamente a los mecanismos patogénicos de la enfermedad, el desarrollo de terapias dirigidas basadas en moléculas novedosas, el uso de tratamientos dietéticos o constituyentes alimentarios para corregir defectos metabólicos específicos o la reutilización de medicamentos aprobados originalmente para otras indicaciones.

    En el momento actual están comenzando a surgir varios tratamientos de precisión para muchas de estas afecciones, impulsados ​​por los continuos avances en nuestra comprensión de los mecanismos moleculares subyacentes a estas enfermedades. Por este motivo, aunque estos tratamientos no pueden dirigirse con la precisión que quisiéramos a todos los niños, sí a algunos. Por ello quiero a través de este blog dar importancia a la realización de test genéticos adecuados en, si no todos, al menos, en cualquier paciente epiléptico cuyos fármacos no estén controlando la epilepsia a la perfección.

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