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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • El manejo del paciente epiléptico con TDAH (y III)

    TDAH y epilepsiaTDAH y epilepsia

    Epilepsias benignas y su asociación al trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

    La epilepsia benigna con puntas centro-temporales (BECTS) es la epilepsia más frecuente. Se considera benigna dado que la resonancia magnética cerebral (RM) es normal y durante el desarrollo suele desaparecer. Sin embargo, las evaluaciones neuropsicológicas formales en este tipo de epilepsia han revelado una mayor prevalencia de problemas del neurodesarrollo, especialmente de TDAH, en niños con BECTS en comparación con niños sanos control: los déficits en las funciones ejecutivas son frecuentes, así como los problemas en la inhibición del autocontrol.

    TDAH y epilepsiaTDAH y epilepsia

    Algunos estudios han ofrecido resultados interesantes respecto a la neuroimagen, por ejemplo, en cuanto a los estudios mediante RM estructural, Los niños con BECTS tienen una sustancia gris engrosada en las agrupaciones de somas neuronales ubicadas en el circuito córtico-estriatal al inicio de las crisis epilépticas. El TDAH comórbido también se asocia con alteraciones estructurales en ese mismo circuito. Estos hallazgos sugieren que las interrupciones estructurales de esa red cerebral están asociadas con síndromes electro-clínicos específicos.

    Tratamiento con metilfenidato

    Un estudio retrospectivo publicado en 2012 evaluó la eficacia de los fármacos antiepilépticos en la necesidad ulterior de uso de metilfenidato en pacientes con BECTS y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Esto es, si de alguna manera el tratamiento con fármacos para la epilepsia podía ser clave en la necesidad de usar o no fármacos para controlar el TDAH. Se identificaron diecisiete pacientes: se logró una reducción de la actividad patológica del electroencefalograma en más del 50% de éstos con fármacos antiepilépticos (levetiracetam, sulthiame, lamotrigina, clobazam y/o ácido valproico). Aunque los resultados distaron mucho de ser significativos dado el bajo tamaño de la muestra, fue llamativa la normalización completa del electroencefalograma en dos pacientes tratados con sulthiame. La mejora de la atención junto con la reducción de la actividad del electroencefalograma patológico se observó en estos dos pacientes, junto a otros dos tratados con otros fármacos. Sin embargo, esta mejoría no existió en la mayoría de los pacientes, en los cuales hubo de usarse metilfenidato para controlar los síntomas TDAH. Cabe decir que ningún paciente desarrolló crisis epilépticas por el uso de un estimulante asociado a su tratamiento farmacológico basal. Aunque esta circunstancia es posible, numerosos estudios nos revelan que es una situación rara. El tratamiento con el otro estimulante autorizado para el TDAH, las anfetaminas (en España solo disponemos de la lisdexanfetamina) ofrece resultados prácticamente idénticos a los comentados para metilfenidato. Cabe destacar que existen experiencias al respecto desde los años 50: Goodman y Gilma (1955) Appleby (1985), etcétera.

    Tratamiento con Atomoxetina

    Actualmente hay evidencias a favor y en contra para su uso en pacientes con TDAH y epilepsia.

    Evidencias a favor:

    • Efecto no-estimulante sobre Sistema Nervioso Central.
    • Riesgo sólo potencial de descenso del umbral epileptógeno.
    • No parece producir crisis en animales de experimentación.
    • Evidencia en estudios prospectivos y en metaanálisis:

    - Hernández y Barragán-2005: N=17. Estudio abierto. Buena tasa de respuesta. Sólo 1 caso empeoró crisis. Efectos Adversos bien tolerados.

    - Mc Caffee-2013: riesgo algo más bajo de crisis con Atomoxetina respecto a metilfenidato (RR: 0,90).

    Contras:

    • Riesgo de crisis tras sobredosificación.
    • Poca experiencia en series de casos:

    - Torres-2006: N=27. Pacientes refractarios a metilfenidato. Buena tasa de respuesta. No empeora crisis ni Electroencefalograma. Alta tasa de retiradas por efectos adversos.

    - Rodrigo-2009: N=21. Pacientes refractarios a metilfenidato. Buena tasa de respuesta (57%). No empeora crisis ni Electroencefalograma. Retiradas por efectos adversos en 14%.

    • Somnolencia como efecto secundario.

    Dados los datos mostrados, parece sensato informar que el tratamiento concomitante con estimulantes y/o atomoxetina es bastante seguro en el manejo del paciente epiléptico con TDAH, aunque son necesarios más estudios con mayor tamaño de la muestra para saber exactamente que proporción de pacientes puede empeorar de su epilepsia con el tratamiento del TDAH (aunque esta cifra parece muy baja dado lo publicado hasta ahora) y la relación entre la resolución de las anomalías electroencefalográficas y los síntomas relacionados con la disfunción ejecutiva y el bajo autocontrol.

  • Tratamiento con estimulantes en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (Tercera parte)

    Tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad con metilfenidato: efectos secundarios y monitorización.

    Hay que recordar que la selección del fármaco estimulante va a estar mediada por numerosas variables. Condicionada a un estudio planificado e individualizado de cada paciente (ver https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/trastorno-atencion-tda-h-hiperactividad). El uso de estimulantes en general (incluído el metilfenidato –mph-) no produce dependencia ni aumenta el riesgo de abuso de sustancias (en todo caso lo disminuye, especialmente el consumo de alcohol).

    Aunque el mph puede interaccionar levemente con algunos fármacos: algunos antiepilépticos (fenobarbital, fenitoína y primidona), anticoagulantes cumarínicos y de algunos antidepresivos (tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), no tiene interacciones con los fármacos habituales usados en niños como la amoxicilina, la amoxicilina-clavulánico, el ibuprofeno o el paracetamol.

    Los efectos secundarios más frecuentes son: pérdida de apetito e insomnio de conciliación (le cuesta empezar a dormir). Este último efecto se ve más con fármacos que duran 12 horas como Concerta® que con otros, dado el tiempo de acción. Otros son más raros: cefalea, dolor abdominal leve, irritabilidad. Los demás son todos excepcionales. Existen dudas sobre una adquisición más tardía de la talla final (que el niño crezca un poco más tarde), pero no altera la talla final, es decir, de adulto medirá lo mismo haya tomado o no tratamiento e independientemente del tiempo de duración del mismo. Respecto a los tics, tan solo en una minoría de pacientes pueden recrudece rse, si están presentes, con el tratamiento, o aparecer; en estos pacientes, el mph debe usarse con precaución; los tics no son una contraindicación absoluta para el uso de estimulantes. Según los protocolos conviene tomar la tensión puntualmente, por ejemplo, al inicio del tratamiento y luego cada 6 meses. Sin embargo es muy raro encontrar problemas en este sentido y cuando aparecen, el 90% de los casos se debe a ansiedad del paciente. La consulta no es buen sitio, pues el paciente puede tener algo más de estrés, entre otros motivos, por lo que es mejor tomarla en la farmacia. En cuanto a las recomendaciones sobre seguridad cardiovascular, no es necesario realizar rutinariamente ningún electrocardiograma cuando se va a iniciar tratamiento con mph, según se describe a continuación:

    Evolución cardíaca niños tratados con metilfenidato

    Errores habituales en el tratamiento con estimulantes en el TDAH.

    • Comenzar el tratamiento sin realizar un diagnóstico adecuado basado en la evaluación exhaustiva del paciente.
    • Posponer el tratamiento médico en niños con repercusión marcada.
    • Utilizar dosis bajas de mph pensando en evitar problemas "a largo plazo".
    • Cambiar de tratamiento sin haberlo ajustado adecuadamente o sin haber reevaluado detenidamente el diagnóstico y sus comorbilidades.
  • Tratamiento con estimulantes en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (Segunda parte)

    Tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad con metilfenidato: eficacia.

    En líneas generales, el tratamiento farmacológico del TDAH debe estar sustentado en un diagnóstico completo, del propio TDAH y sus comorbilidades. Debe iniciarse cuando el paciente presente una clara disfunción (social, académica, laboral, anímica o en su calidad de vida) y además, debe ir acompañado, cuando es necesario, de medidas psicoeducativas (familiares, escolares…) y psicológico-cognitivas encaminadas a mejorar los síntomas cardinales y los asociados o comórbidos.

    El metilfenidato (mph) es el estimulante más antiguo disponible autorizado para su uso en el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) en España. Actualmente disponemos de otro fármaco estimulante más con autorización para el tratamiento del TDAH llamado lisdexanfetamina (ELVANSE®). El mph actúa bloqueando la recaptación presináptica, sobre todo, de la dopamina, aumentando la concentración de éste entre neurona y neurona.

    El tratamiento con mph debe iniciarse por profesionales con experiencia en el TDAH, su comorbilidad, diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento. Es un fármaco con cientos de estudios, dado que se conoce desde hace muchos años (desde la década de 1950). Un meta-análisis (un conjunto de herramientas estadísticas, que son útiles para sintetizar los datos de una colección de estudios) de muchos trabajos publicados (62 estudios aleatorizados y controlados de casi 3.000 niños y adolescentes con TDAH) demostraba claramente la efectividad del mph en todas las escalas utilizadas para medir síntomas centrales del TDAH (hiperactividad si estaba presente, impulsividad y déficit de atención). Otros estudios que han medido calidad de vida u otras variables relacionadas con el funcionamiento vital (relaciones familiares, riesgos, relaciones sociales, resultados académicos, autoestima) han demostrado un claro beneficio estadístico con este tratamiento.

    Su uso está claramente indicado en niños mayores de 6 años y adolescentes con síntomas de TDAH (cualquier subtipo, incluyendo el inatento "puro": ver https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/trastorno-atencion-tda-h-hiperactividad) cuya repercusión sea evidente en el medio escolar, laboral o comunitario. En general, el 70% de los pacientes con TDAH responde adecuadamente en comparación con el 4 a 30% de respuesta a placebo. La remisión sintomática (una especie de "curación", ya que el paciente deja de considerar que tiene los síntomas necesarios para padecer TDAH cuando está bajo tratamiento) se llega a conseguir hasta en el 50-60% de los casos tratados con formulaciones retardadas. Como es lógico, no todos los pacientes responden adecuadamente, como sucede con cualquier tratamiento.

    El uso de estos fármacos podría estar probablemente indicado, aunque con gran precaución, en manos de un especialista con experiencia en niños preescolares mayores de 4 años con síntomas muy acusados que no han respondido a una terapia psicoeducativa intensa y que muestren una repercusión grave (hay más de 10 ensayos aleatorizados que así lo indican), así como en niños con síntomas de TDAH y trastornos asociados del neurodesarrollo como el trastorno del espectro autista o la discapacidad intelectual, entre otros. La experiencia general con mph en estos grupos es la de una eficacia excelente, sin embargo, el tratamiento debe ser iniciado por profesionales especializados, y bajo control estrecho, debido a que los efectos indeseables y las respuestas paradójicas no son infrecuentes. Estos síntomas incluyen irritabilidad, tristeza, empeoramiento del comportamiento, etcétera.

    Estudios recientes demuestran que el mph puede usarse con precaución en pacientes con TDAH y epilepsia controlada.

    Por último, esta medicación puede empeorar el trastorno de ansiedad grave asociado con frecuencia al TDAH, aunque la mejoría en la calidad de vida de estos pacientes puede favorecer una mejora notable de la sintomatología anímica y ansiosa.

    En España disponemos de cuatro presentaciones de mph que comentamos a continuación:

    Nombre

    Metilfenidato de liberación inmediata

    Metilfenidato de liberación modificada

    (MTF-LM 50/50)

    Metilfenidato de liberación modificada

    (MTF-LM 30/70)

    Metilfenidato de liberación osmótica

    Nombre comercial

    Rubifén®

    Medicebran®

    Medikinet®

    Equasym®

    Concerta®

    (Oros®)

    Metilfenidato Osm Sandoz®

    (OCR®)

    Acción efectiva aproximada

    4-5 horas

    6-8 horas

    6-8 horas

    12 horas

    Tipos de comprimidos

    5, 10 y 20 mg

    5, 10, 20, 30 y 40 mg

    10, 20, 30, 40 y 50 mg

    18, 27, 36 y 54 mg

    Obligatorio tragar

    No

    No

    No

    Si

    Algunas ventajas

    - Ajustes muy flexibles

    - Probabilidad menor de falta de apetito durante el almuerzo o insomnio que con las otras dos formas de administración

    - Menos problemas de insomnio de conciliación que con sistemas por osmosis por tiempo de duración

    - Puede evitar tomas escolares

    - Mayor eficacia al inicio de la mañana

    - Menos problemas de insomnio de conciliación que con sistemas por osmosis

    - Puede evitar tomas escolares

    - Acción de inicio más suave

    - Evita toma escolar

    - Mayor estabilidad del efecto.

    - Menor riesgo de abuso

    Algunos inconvenientes

    - Se ha de tomar entre dos y tres veces al día: mal complimiento, buen fármaco pero puede ser incómodo.

    - Existen problemas de adherencia por este motivo.

    - Duración menor que Mph liberado por osmosis

    - Duración menor que Mph liberado por osmosis

    - Mayor falta de apetito en el almuerzo

    - Mayor probabilidad de insomnio de conciliación

    - No se puede partir ni disolver

    Modo de liberación

    - Absorción oral con

    - Inicio de acción a los 20 minutos

    - Microesferas

    - 50% absorción inmediata

    - 50% liberación a las 4 horas de tomarlo.

    - Acción inmediata mayor que OROS®

    - Microesferas

    - 30% absorción inmediata.

    - 70% liberación a las 4 horas de tomarlo.

    - Acción inmediata menor que MTF-LM 50/50

    Oros®:

    - 22% de metilfenidato en forma de cubierta (liberación inmediata primeras 4 horas)

    - 78% sistema de liberación controlada vía bomba osmótica 4- 12 horas tras tomarlo

    Comentarios

    Económico

    Coste medio

    Coste medio

    Coste medio

    Es conveniente empezar con dosis bajas y después realizar un escalado progresivo en función del efecto y de la aparición o no de efectos secundarios. Como norma, el paciente deberá tomar el tratamiento todos los días, sean lectivos o no. Debemos vigilar especialmente el apetito y el sueño. Si durante esta pauta aparecen problemas importantes de tolerancia de cualquier tipo, recomendamos contactar con el doctor vía mail. La duración del tratamiento dependerá del paciente; no es infrecuente que el tratamiento farmacológico se mantenga hasta la adolescencia, y en algunos casos incluso en la edad adulta, donde el TDAH puede persistir en una cantidad nada desdeñable de personas. En el próximo post hablaremos de los efectos secundarios y la monitorización del tratamiento con mph.

  • Tratamiento con estimulantes en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (Primera parte)

    Tratamiento con estimulantes en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad

    Los fármacos estimulantes del sistema nervioso central (SNC) constituyen el tratamiento más usado y eficaz para tratar los síntomas del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). El motivo de esta denominación se debe a su capacidad de activar el nivel de vigilancia del SNC. Aumentan la concentración fundamentalmente de dopamina en las regiones cerebrales afectadas en el TDAH como el lóbulo frontal y los ganglios basales. Son fármacos estimulantes autorizados para su uso en España en el tratamiento del TDAH el metilfenidato y la lisdexanfetamina. El metilfenidato corresponde a las marcas Concerta®, Medikinet®, Equasym®, Rubifén®, Medicebrán®. La lisdexanfetamina corresponde a la marca Elvanse®.

    Fármacos psicoestimulantes

    El empleo clínico de los psicoestimulantes se remonta a 1937, cuando Bradley los emplea de forma empírica para mejorar el dolor de cabeza tras neumoencefalografía (una prueba antigua en la que se metía aire en las cavidades del cerebro), y objetiva anecdóticamente que muchos de estos niños mejoran su atención y conducta. Desde entonces, se han completado más de 200 ensayos controlados con diferentes estimulantes que demuestran su eficacia sobre los síntomas cardinales del TDAH (inatención, impulsividad e hiperactividad), así como sobre las relaciones personales, la agresividad, la conducta oposicionista, los rendimientos académicos a corto y medio plazo, etcétera. De igual modo es frecuente observar a nivel curricular una mejora en la precisión lectora y matemática, así como en la destreza manual y la grafía.

    Mejora en la destreza manual y la grafía

    Objetivos del tratamiento

    Los objetivos del tratamiento son: la remisión completa de los síntomas (situación ideal) o al menos la reducción de la intensidad de los mismos, la mejora de las relaciones sociales con coetáneos, padres y profesores, la mejora en la calidad y eficiencia del trabajo académico, el aumento de la independencia y autonomía, una mayor autoestima y calidad de vida del paciente, así como una menor siniestralidad o accidentalidad de los mismos. Tras el apunte de estos propósitos, salvo excepciones, el tratamiento debe ser continuado, incluyendo los fines de semana y las vacaciones.

    Tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad

    El tratamiento del TDAH debe ser por definición multimodal y englobar siempre medidas psicoeducativas individualizadas (incluyendo educación y profesionalización de padres, paciente y profesores, técnicas de modificación de conducta, mejora de las habilidades de organización, apoyos ocupacionales, etcétera). Aunque algunos pacientes con escasa repercusión pueden beneficiarse de estas medidas no farmacológicas en exclusiva, los estimulantes son la modalidad de tratamiento más útil y efectiva para el control de los síntomas propios del TDAH a corto plazo. El estudio de tratamiento multimodal (estudio MTA) demostró que los estimulantes eran más eficaces que otras medidas terapéuticas durante los primeros 14 meses de tratamiento controlado, aunque una vez que el estudio pasó a ser observacional, en las revisiones de los 24 y 36 meses, estas diferencias entre los distintos tipos de tratamiento quedaron reducidas, lo que es coherente con una ausencia de control del estudio sobre cual tipo de tratamiento hacían los pacientes (que dependía de ellos mismos). De hecho el estudio de Abikoff demostró la mejoría mantenida idéntica a los 12 y a los 24 meses de tratamiento mantiendo las características iniciales del estudio hasta el final del mismo. En resumen, la eficacia de los tratamientos con estimulantes, pese a la controversia suscitada por medios de comunicación está contratada por cientos de estudios y metaanálisis.

    Para más información sobre los estimulantes, especialmente del metilfenidato, y comprobar la bibliografía pertinente al mismo recomendamos el enlace:

    https://www.pediatriadelspirineus.org/files/public/docs/Revision_Actualizacion%20TADH.pdfEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    En la segunda parte de este post comentaremos específicamente los efectos del tratamiento del TDAH con metilfenidato.

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Blog sobre los temas relacionados con la neuropedciatría: déficit de atención, hiperactividad, epilepsia, cefaleas, tics, encefalitis, problemas escolares, etc.

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