Con la colaboración de Jacobo Albert (Licenciado y Doctor en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Autónoma de Madrid) y de Sara López-Martín (Licenciada y Doctora en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Rey Juan Carlos de Madrid).

En general, los niños que muestran problemas atencionales, impulsividad y/o hiperactividad tienen dificultades en uno o varios de los siguientes aspectos que vamos a detallar a continuación. Es importante tener en cuenta que puede haber otros aspectos no detallados que estén presentes en un niño determinado y viceversa, normalmente NO todos los aspectos que detallamos a continuación están presentes en TODOS los pacientes. Cada niño con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es único y los síntomas pueden variar mucho de un niño a otro. Aquí tratamos de precisar algunos aspectos generales que están presentes de forma cualitativa y cuantitativamente diferente en cada niño.

Problemas que pueden surgir por su inatención o por su impulsividad:

• Dificultades para escuchar el discurso oral durante periodos prolongados de tiempo (por ejemplo, "seguir el hilo" de una exposición oral).
• Dificultad para concentrarse durante periodos prolongados de tiempo (típico: que les cueste realizar un examen de una hora).
• Desorganización en sus materiales y olvidos frecuentes (de los deberes, de la agenda, etc.).
• Dificultad para empezar los trabajos y sobre todo para terminarlos sin supervisión de un adulto.
• Dificultad para evitar las distracciones que perjudican a su objetivo (por ejemplo, los comentarios de compañeros de clase, ruidos de la calle, personas que pasan por el pasillo, etc., cuando se está siguiendo una exposición oral del profesor).
• Interrupción frecuente de conversaciones, hablar sin permiso o muy alto.

Problemas que pueden surgir por su hiperactividad:

• Dificultad para permanecer sentados durante un tiempo normal para su edad.
• Dificultad para permanecer quietos, sin mover manos o pies, durante tiempos prologados.

Problemas que pueden surgir por sus dificultades motivacionales:

• Dificultad para trabajar "a cambio" de grandes recompensas a largo plazo (aprobar el curso, obtener una nota alta, la promesa de un regalo por buenas calificaciones, etc.), necesitando recompensas frecuentes aunque sean menores. Les cuesta mantener el esfuerzo en tareas o actividades que no les proporcionan una recompensa inmediata.

Problemas que pueden surgir por sus dificultades de regulación emocional:

• Dificultad para inhibir sus reacciones emocionales. Algunos niños con TDAH se muestran inmaduros en relación a sus compañeros, más explosivos, irascibles y se frustran con facilidad, dando lugar frecuentemente a dificultades en sus interacciones sociales.
• Dificultad para interrumpir sus acciones cuando ya no son adecuadas (en ocasiones –no a la mayoría de niños con TDAH-a algunos niños con TDAH les cuesta darse cuenta de que el otro se está enfadando o que no les interesa el tema que tratan).

Además, los niños con TDAH son frecuentemente "tachados" de vagos (no estudian porque no quieren) y/o de niños problemáticos (dicen cosas que no deberían, no se controlan, etc.). Frecuentemente están castigados (sin regalos de cumpleaños, sin salir con los amigos, sin recreos, etc.) y continuamente reciben comentarios negativos sobre ellos. Además, emplean un tiempo excesivo para hacer los deberes y disponen de un escaso tiempo de ocio. Debido a esto, estos niños podrían terminar teniendo una baja autoestima, ansiedad, una escasa motivación por aprender y/o comportamientos desafiantes. Además es de suma importancia, en todo niño con fracaso o tendencia al fracaso escolar, descartar la presencia de trastornos del aprendizaje.

Para minimizar estos problemas se pueden realizar una serie de intervenciones no farmacológicas sumadas o no, según el caso, a las farmacológicas, que vamos a ir detallando en los siguientes dos post de las próximas semanas. ¡No os los perdáis!

La atomoxetina es un fármaco no estimulante que actúa inhibiendo la recaptación en el terminal neuronal presináptico (esto es, el que emite el neurotransmisor) de noradrenalina, de tal forma que ésta queda en mayor cantidad y tiempo disponible para ejercer su efecto sobre el receptor situado en la neurona postsinática.

Presenta una eficacia consistente frente a placebo en los ensayos clínicos. Las tasas de respuesta y remisión sintomática parecen ser ligeramente inferiores a las del tratamiento con estimulantes, pero tiene ciertas cualidades que la convierten en un fármaco interesante en niños con ansiedad y con tics y en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a los estimulantes, entre otras indicaciones.

Hasta un 40% de los pacientes que no responden de forma adecuada a los estimulantes, pueden responder a la atomoxetina.

A diferencia de los estimulantes, el efecto de atomoxetina no es inmediato, y comienza a observarse a partir de la tercera o cuarta semana, alcanzando su máximo efecto a partir de las 8-12 semanas tras la introducción del mismo, por lo que es un producto que requiere paciencia para poder observar su beneficio de forma completa. Uno de los errores más frecuentes al utilizar la atomoxetina es la precipitación a la hora de considerarlo un fármaco poco útil por no darle una ventana de tiempo, un margen, adecuado para que ejerza su acción.

La dosis recomendada al inicio ha de ser baja para hacer un incremento paulatino, de hecho las pautas de ascenso más lentas se asocian a una mejor tolerancia.

Los efectos adversos más frecuentes son la pérdida de apetito (suele ser menor que en el caso de estimulantes), las molestias gastrointestinales y la somnolencia o cansancio, en cuyo caso puede emplearse por la noche, con una efectividad menor pero aceptable.

La atomoxetina puede y suele aminorar los síntomas de ansiedad y posee un efecto protector sobre los tics, por lo que se trata de un fármaco interesante como primera opción en pacientes con TDAH y trastorno de ansiedad intenso, o en caso de tics, como el trastorno de Tourette, que ya hemos comentado en este blog (ver: https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/tics-trastorno-tourette-perspectiva-neuropediatra-primera-p).

La monitorización del tratamiento, en la que debe incluirse el apartado de seguridad cardiovascular, ha de ser similar a la de los estimulantes, como el metilfenidato, que también hemos comentado recientemente en este blog (ver: https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/tratamiento-estimulantes-trastorno-deficit-atencion-h-2d6d4 ).

Mientras las interacciones de los estimulantes con otros fármacos son raras (la más importante se observa con los rarísimamente empleados inhibidores de la monoaminooxi-dasa), este tratamiento puede interaccionar con algunos de ellos, auqnue lo suele hacer de forma muy leve, en particular con algunos antidepresivos y neurolépticos, lo que debe consultarse con el especialista en consulta.

Los efectos secundarios de metilfenidato y su comparación con los de atomoxetina se exponen en la tabla siguiente: