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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • Tratamiento con estimulantes en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (Primera parte)

    Tratamiento con estimulantes en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad

    Los fármacos estimulantes del sistema nervioso central (SNC) constituyen el tratamiento más usado y eficaz para tratar los síntomas del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). El motivo de esta denominación se debe a su capacidad de activar el nivel de vigilancia del SNC. Aumentan la concentración fundamentalmente de dopamina en las regiones cerebrales afectadas en el TDAH como el lóbulo frontal y los ganglios basales. Son fármacos estimulantes autorizados para su uso en España en el tratamiento del TDAH el metilfenidato y la lisdexanfetamina. El metilfenidato corresponde a las marcas Concerta®, Medikinet®, Equasym®, Rubifén®, Medicebrán®. La lisdexanfetamina corresponde a la marca Elvanse®.

    Fármacos psicoestimulantes

    El empleo clínico de los psicoestimulantes se remonta a 1937, cuando Bradley los emplea de forma empírica para mejorar el dolor de cabeza tras neumoencefalografía (una prueba antigua en la que se metía aire en las cavidades del cerebro), y objetiva anecdóticamente que muchos de estos niños mejoran su atención y conducta. Desde entonces, se han completado más de 200 ensayos controlados con diferentes estimulantes que demuestran su eficacia sobre los síntomas cardinales del TDAH (inatención, impulsividad e hiperactividad), así como sobre las relaciones personales, la agresividad, la conducta oposicionista, los rendimientos académicos a corto y medio plazo, etcétera. De igual modo es frecuente observar a nivel curricular una mejora en la precisión lectora y matemática, así como en la destreza manual y la grafía.

    Mejora en la destreza manual y la grafía

    Objetivos del tratamiento

    Los objetivos del tratamiento son: la remisión completa de los síntomas (situación ideal) o al menos la reducción de la intensidad de los mismos, la mejora de las relaciones sociales con coetáneos, padres y profesores, la mejora en la calidad y eficiencia del trabajo académico, el aumento de la independencia y autonomía, una mayor autoestima y calidad de vida del paciente, así como una menor siniestralidad o accidentalidad de los mismos. Tras el apunte de estos propósitos, salvo excepciones, el tratamiento debe ser continuado, incluyendo los fines de semana y las vacaciones.

    Tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad

    El tratamiento del TDAH debe ser por definición multimodal y englobar siempre medidas psicoeducativas individualizadas (incluyendo educación y profesionalización de padres, paciente y profesores, técnicas de modificación de conducta, mejora de las habilidades de organización, apoyos ocupacionales, etcétera). Aunque algunos pacientes con escasa repercusión pueden beneficiarse de estas medidas no farmacológicas en exclusiva, los estimulantes son la modalidad de tratamiento más útil y efectiva para el control de los síntomas propios del TDAH a corto plazo. El estudio de tratamiento multimodal (estudio MTA) demostró que los estimulantes eran más eficaces que otras medidas terapéuticas durante los primeros 14 meses de tratamiento controlado, aunque una vez que el estudio pasó a ser observacional, en las revisiones de los 24 y 36 meses, estas diferencias entre los distintos tipos de tratamiento quedaron reducidas, lo que es coherente con una ausencia de control del estudio sobre cual tipo de tratamiento hacían los pacientes (que dependía de ellos mismos). De hecho el estudio de Abikoff demostró la mejoría mantenida idéntica a los 12 y a los 24 meses de tratamiento mantiendo las características iniciales del estudio hasta el final del mismo. En resumen, la eficacia de los tratamientos con estimulantes, pese a la controversia suscitada por medios de comunicación está contratada por cientos de estudios y metaanálisis.

    Para más información sobre los estimulantes, especialmente del metilfenidato, y comprobar la bibliografía pertinente al mismo recomendamos el enlace:

    https://www.pediatriadelspirineus.org/files/public/docs/Revision_Actualizacion%20TADH.pdfEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    En la segunda parte de este post comentaremos específicamente los efectos del tratamiento del TDAH con metilfenidato.

  • Recomendaciones generales y específicas para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad -TDAH- (I). Dificultades típicas del TDAH.

    TDAH

    Con la colaboración de Jacobo Albert (Licenciado y Doctor en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Autónoma de Madrid) y de Sara López-Martín (Licenciada y Doctora en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Rey Juan Carlos de Madrid).

    En general, los niños que muestran problemas atencionales, impulsividad y/o hiperactividad tienen dificultades en uno o varios de los siguientes aspectos que vamos a detallar a continuación. Es importante tener en cuenta que puede haber otros aspectos no detallados que estén presentes en un niño determinado y viceversa, normalmente NO todos los aspectos que detallamos a continuación están presentes en TODOS los pacientes. Cada niño con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es único y los síntomas pueden variar mucho de un niño a otro. Aquí tratamos de precisar algunos aspectos generales que están presentes de forma cualitativa y cuantitativamente diferente en cada niño.

    Problemas que pueden surgir por su inatención o por su impulsividad:

    • Dificultades para escuchar el discurso oral durante periodos prolongados de tiempo (por ejemplo, "seguir el hilo" de una exposición oral).
    • Dificultad para concentrarse durante periodos prolongados de tiempo (típico: que les cueste realizar un examen de una hora).
    • Desorganización en sus materiales y olvidos frecuentes (de los deberes, de la agenda, etc.).
    • Dificultad para empezar los trabajos y sobre todo para terminarlos sin supervisión de un adulto.
    • Dificultad para evitar las distracciones que perjudican a su objetivo (por ejemplo, los comentarios de compañeros de clase, ruidos de la calle, personas que pasan por el pasillo, etc., cuando se está siguiendo una exposición oral del profesor).
    • Interrupción frecuente de conversaciones, hablar sin permiso o muy alto.

    TDAH

    Problemas que pueden surgir por su hiperactividad:

    • Dificultad para permanecer sentados durante un tiempo normal para su edad.
    • Dificultad para permanecer quietos, sin mover manos o pies, durante tiempos prologados.

    Problemas que pueden surgir por sus dificultades motivacionales:

    • Dificultad para trabajar "a cambio" de grandes recompensas a largo plazo (aprobar el curso, obtener una nota alta, la promesa de un regalo por buenas calificaciones, etc.), necesitando recompensas frecuentes aunque sean menores. Les cuesta mantener el esfuerzo en tareas o actividades que no les proporcionan una recompensa inmediata.

    Problemas que pueden surgir por sus dificultades de regulación emocional:

    • Dificultad para inhibir sus reacciones emocionales. Algunos niños con TDAH se muestran inmaduros en relación a sus compañeros, más explosivos, irascibles y se frustran con facilidad, dando lugar frecuentemente a dificultades en sus interacciones sociales.
    • Dificultad para interrumpir sus acciones cuando ya no son adecuadas (en ocasiones –no a la mayoría de niños con TDAH-a algunos niños con TDAH les cuesta darse cuenta de que el otro se está enfadando o que no les interesa el tema que tratan).

    Además, los niños con TDAH son frecuentemente "tachados" de vagos (no estudian porque no quieren) y/o de niños problemáticos (dicen cosas que no deberían, no se controlan, etc.). Frecuentemente están castigados (sin regalos de cumpleaños, sin salir con los amigos, sin recreos, etc.) y continuamente reciben comentarios negativos sobre ellos. Además, emplean un tiempo excesivo para hacer los deberes y disponen de un escaso tiempo de ocio. Debido a esto, estos niños podrían terminar teniendo una baja autoestima, ansiedad, una escasa motivación por aprender y/o comportamientos desafiantes. Además es de suma importancia, en todo niño con fracaso o tendencia al fracaso escolar, descartar la presencia de trastornos del aprendizaje.

    Para minimizar estos problemas se pueden realizar una serie de intervenciones no farmacológicas sumadas o no, según el caso, a las farmacológicas, que vamos a ir detallando en los siguientes dos post de las próximas semanas. ¡No os los perdáis!

  • Tratamiento con estimulantes en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (Tercera parte)

    Tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad con metilfenidato: efectos secundarios y monitorización.

    Hay que recordar que la selección del fármaco estimulante va a estar mediada por numerosas variables. Condicionada a un estudio planificado e individualizado de cada paciente (ver https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/trastorno-atencion-tda-h-hiperactividad). El uso de estimulantes en general (incluído el metilfenidato –mph-) no produce dependencia ni aumenta el riesgo de abuso de sustancias (en todo caso lo disminuye, especialmente el consumo de alcohol).

    Aunque el mph puede interaccionar levemente con algunos fármacos: algunos antiepilépticos (fenobarbital, fenitoína y primidona), anticoagulantes cumarínicos y de algunos antidepresivos (tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), no tiene interacciones con los fármacos habituales usados en niños como la amoxicilina, la amoxicilina-clavulánico, el ibuprofeno o el paracetamol.

    Los efectos secundarios más frecuentes son: pérdida de apetito e insomnio de conciliación (le cuesta empezar a dormir). Este último efecto se ve más con fármacos que duran 12 horas como Concerta® que con otros, dado el tiempo de acción. Otros son más raros: cefalea, dolor abdominal leve, irritabilidad. Los demás son todos excepcionales. Existen dudas sobre una adquisición más tardía de la talla final (que el niño crezca un poco más tarde), pero no altera la talla final, es decir, de adulto medirá lo mismo haya tomado o no tratamiento e independientemente del tiempo de duración del mismo. Respecto a los tics, tan solo en una minoría de pacientes pueden recrudece rse, si están presentes, con el tratamiento, o aparecer; en estos pacientes, el mph debe usarse con precaución; los tics no son una contraindicación absoluta para el uso de estimulantes. Según los protocolos conviene tomar la tensión puntualmente, por ejemplo, al inicio del tratamiento y luego cada 6 meses. Sin embargo es muy raro encontrar problemas en este sentido y cuando aparecen, el 90% de los casos se debe a ansiedad del paciente. La consulta no es buen sitio, pues el paciente puede tener algo más de estrés, entre otros motivos, por lo que es mejor tomarla en la farmacia. En cuanto a las recomendaciones sobre seguridad cardiovascular, no es necesario realizar rutinariamente ningún electrocardiograma cuando se va a iniciar tratamiento con mph, según se describe a continuación:

    Evolución cardíaca niños tratados con metilfenidato

    Errores habituales en el tratamiento con estimulantes en el TDAH.

    • Comenzar el tratamiento sin realizar un diagnóstico adecuado basado en la evaluación exhaustiva del paciente.
    • Posponer el tratamiento médico en niños con repercusión marcada.
    • Utilizar dosis bajas de mph pensando en evitar problemas "a largo plazo".
    • Cambiar de tratamiento sin haberlo ajustado adecuadamente o sin haber reevaluado detenidamente el diagnóstico y sus comorbilidades.
  • Atomoxetina: tratamiento no estimulante en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

    Atomoxetina

    La atomoxetina es un fármaco no estimulante que actúa inhibiendo la recaptación en el terminal neuronal presináptico (esto es, el que emite el neurotransmisor) de noradrenalina, de tal forma que ésta queda en mayor cantidad y tiempo disponible para ejercer su efecto sobre el receptor situado en la neurona postsinática.

    Presenta una eficacia consistente frente a placebo en los ensayos clínicos. Las tasas de respuesta y remisión sintomática parecen ser ligeramente inferiores a las del tratamiento con estimulantes, pero tiene ciertas cualidades que la convierten en un fármaco interesante en niños con ansiedad y con tics y en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a los estimulantes, entre otras indicaciones.

    Hasta un 40% de los pacientes que no responden de forma adecuada a los estimulantes, pueden responder a la atomoxetina.

    A diferencia de los estimulantes, el efecto de atomoxetina no es inmediato, y comienza a observarse a partir de la tercera o cuarta semana, alcanzando su máximo efecto a partir de las 8-12 semanas tras la introducción del mismo, por lo que es un producto que requiere paciencia para poder observar su beneficio de forma completa. Uno de los errores más frecuentes al utilizar la atomoxetina es la precipitación a la hora de considerarlo un fármaco poco útil por no darle una ventana de tiempo, un margen, adecuado para que ejerza su acción.

    La dosis recomendada al inicio ha de ser baja para hacer un incremento paulatino, de hecho las pautas de ascenso más lentas se asocian a una mejor tolerancia.

    Los efectos adversos más frecuentes son la pérdida de apetito (suele ser menor que en el caso de estimulantes), las molestias gastrointestinales y la somnolencia o cansancio, en cuyo caso puede emplearse por la noche, con una efectividad menor pero aceptable.

    La atomoxetina puede y suele aminorar los síntomas de ansiedad y posee un efecto protector sobre los tics, por lo que se trata de un fármaco interesante como primera opción en pacientes con TDAH y trastorno de ansiedad intenso, o en caso de tics, como el trastorno de Tourette, que ya hemos comentado en este blog (ver: https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/tics-trastorno-tourette-perspectiva-neuropediatra-primera-p).

    La monitorización del tratamiento, en la que debe incluirse el apartado de seguridad cardiovascular, ha de ser similar a la de los estimulantes, como el metilfenidato, que también hemos comentado recientemente en este blog (ver: https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/tratamiento-estimulantes-trastorno-deficit-atencion-h-2d6d4 ).

    Mientras las interacciones de los estimulantes con otros fármacos son raras (la más importante se observa con los rarísimamente empleados inhibidores de la monoaminooxi-dasa), este tratamiento puede interaccionar con algunos de ellos, auqnue lo suele hacer de forma muy leve, en particular con algunos antidepresivos y neurolépticos, lo que debe consultarse con el especialista en consulta.

    Los efectos secundarios de metilfenidato y su comparación con los de atomoxetina se exponen en la tabla siguiente:

    Atomoxetina_Metilfenidato

  • ¿Qué me pasa Doctor?

    El pasado sábado, 11 de marzo tuve la oportunidad de participar en el programa de Atresmedia "¿Qué me pasa, doctor?", dirigido y presentado por el Dr. Bartolomé Beltrán.

    Qué me pasa DoctorQué me pasa Doctor

    Durante la entrevista con el Dr. Beltrán tuvimos la oportunidad de hablar acerca de la neurología infantil, que se ocupa de toda la patología que afecta al sistema nervioso desde el nacimiento hasta la época adulta, así como de las patologías más frecuentes que vemos en el día a día de la consulta: trastornos del neurodesarrollo (TDA con o sin hiperactividad), trastorno de Tourette, trastornos del espectro autista, trastornos del lenguaje, epilepsia, patología neuromuscular o cefaleas, entre otras.

    Y más concretamente profundizamos en algunas de ellas, tales como el TDA -verdades y mentiras, mitos, cómo diferenciar cuándo hay un trastorno y cuándo no lo hay, cuándo los padres deben preocuparse, tratamientos existentes,…-, trastornos del espectro autista -cuándo es conveniente hacer una evaluación, la existencia de una base genética y posibles tratamientos-, así como sobre la epilepsia o la presencia de tics y cuándo estamos en presencia de un trastorno de Tourette.

    Os invito a ver la entrevista completa en el siguiente enlace:

    http://www.atresplayer.com/television/programas/que-me-pasa-doctor/temporada-1/capitulo-133-11-03-17_2017030700037.htmlEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    Espero que os resulte interesante y, sobre todo, sea de utilidad. Muchas gracias,

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Blog sobre los temas relacionados con la neuropedciatría: déficit de atención, hiperactividad, epilepsia, cefaleas, tics, encefalitis, problemas escolares, etc.

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