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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • Sobre los objetivos del tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH) … y probablemente de la mayoría de trastornos.

    Tratamiento del TDAHTratamiento del TDAH

    Ahora que hemos repasado en varios capítulos-post en este blog los fármacos más frecuentemente empleados en el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) quiero hacer algún comentario desde mi experiencia y la de mi equipo sobre cómo debemos pasar de dar relevancia a tratar farmacológicamente la sintomatología del niño (que se mueve mucho, que evita las tareas, u olvida cosas, etc etc, ésto es, los síntomas que abarcan los manuales DSM IV o V) a tratar lo más importante, la disfunción.

    Sabemos que hay tratamientos estimulantes: Metilfenidato (MPH) de diversas liberaciones y Lisdexanfetamina (LDX), así como no estimulantes, como por ejemplo la Atomoxetina (ATX) y la Guanfancina de liberación prolongada (GXR). Estos fármacos mejoran los síntomas cardinales (de manual) propios de un trastorno cuya caracterización clínica básica se sustenta en la presencia (según el subtipo o "presentación" del TDAH de cada paciente) de problemas atencionales, hiperactividad e impulsividad; sin embargo, estos síntomas, llamados cardinales no siempre están presentes con la misma intensidad, y sobre todo, no siempre producen la misma interferencia funcional aún siendo igual de intensos. Eso depende de más factores: temperamento, presencia de otros trastornos asociados (sobre todo los trastornos específicos del aprendizaje y el trastorno oposicionista-desafiante), familia, medio social, y por supuesto el colegio. La presencia de pobres relaciones parentales, estilos educativos inapropiados o antecedentes de psicopatología en los padres se asocian con un riesgo aumentado para la presencia de TDAH, su gravedad y respuesta a las medidas terapéuticas

    El tamaño de efecto (TE) es una medida de relevancia clínica de un efecto de un fármaco basada en una fórmula que mide la diferencia entre los resultados de dos intervenciones. Sabemos que el mayor TE es de LDX, luego MPH, seguido de GRX y ATX. Cuando hablamos de efectos secundarios es fácil admitir que existe "falta de apetito" o "insomnio de conciliación" o "cefalea". Sin embargo otros efectos secundarios del tipo "ansiedad" si no la cuenta el niño o "irritabilidad" o un "me siento diferente" son difíciles de cuantificar mediante escalas de síntomas cardinales. Por ello es trascendental la evaluación firme y objetiva de la disfunción.

    ¿Cómo? Hay muchas formas. Hay muchas escalas, pero la más sencilla en el día a día es la de Margaret Weiss (WFIRS) claramente más completa y fácil de usar, psicométricamente sólida, usable para investigación. Y por otro lado lo más importante, la clínica: valorar disfunción en el aula, las notas, las habilidades sociales, la tristeza (la desregulación emocional constituye otro aspecto fundamental en el TDAH, aunque tampoco sea uno de los síntomas diagnósticos del TDAH), las habilidades vitales (videojuegos, deporte…), los comportamientos arriesgados, y hacerlo detalladamente de forma cualitativa.

    Por otro lado los test neuropsicológicos (por ejemplo de ejecución continuada) pueden ofrecernos una ayuda estimable en casos de duda sobre el beneficio del fármaco, por ejemplo cuando el paciente "está mal" y los test han mejorado (de esto nos ocuparemos en un próximo post).

    La ausencia de estimación de la disfunción lleva a la sobreestimación del TDAH hasta en un 40%: porque no hay enfermedad sin disfunción pese a que existan síntomas. Por lo tanto, lo más importante del tratamiento del TDAH no es la reducción de síntomas centrales de este trastorno (ese "no presta atención suficiente a los detalles"). Incluso cuando conseguimos que exista una "remisión sintomática", esto es, cuando el paciente no cumple criterios clínicos de "manual" para ser considerado TDAH bajo tratamiento, todavía hay algo más importante que cuantificar los síntomas característicos del TDAH, que es mejorar la vida del paciente: socialmente, en el entorno familiar, en logros académicos, deportes, autoestima (fundamental) y por lo tanto, aumentar su felicidad. Los tratamientos (médicos y no médicos y adaptaciones escolares) deben ajustarse de tal forma que mejore la vida del niño y no conformarnos con resultados parciales o basados en las calificaciones escolares, pues el propósito del tratamiento no es mejorar las notas: es que el niño sea FELIZ.

  • Actualización en el tratamiento farmacológico del TDAH (III). Guanfacina de liberación retardada (GRX). Efectos adversos

    Guanfacina de liberación retardadaGuanfacina de liberación retardada

    La tolerabilidad del tratamiento con Guanfacina de liberación retardada (GXR) es buena en general.

    La mayor parte de los eventos adversos observados son leves. Los eventos adversos más frecuentes tras el empleo de GXR son la somnolencia, cansancio y/o fatiga (40%) y la cefalea (25%), entre otros más raros como el dolor abdominal (10%), y solo condicionan la retirada del tratamiento en el 10-12% de los pacientes. El dolor abdominal es más frecuente con atomoxetina que con GXR. El perfil de efectos secundarios no difiere especialmente del de la clonidina pero es menos sedante y su duración es prácticamente de todo el día, por seis horas de la clonidina, por lo que es una gran ventaja disponer de este fármaco.

    Es importante destacar la mejora en el apartado somnolencia cuando la GXR se asocia con estimulantes (metilfenidato –por ejemplo el rubifén©, medikinet© o concerta© o lisdexanfetamina -Elvanse©-), lo que es habitual en la práctica clínica. Podemos decir que los estimulantes compensan muy bien los efectos adversos de GXR, por lo que es una buena combinación.

    Respecto a los parámetros cardiovasculares existe una tendencia a una discreta disminución de la tensión arterial sistólica (TAS), diastólica (TAD) y la frecuencia cardiaca (FC), sin clara significación clínica en la mayor parte de los casos. Si se ha de retirar la GXR, debe hacerse de forma lenta (no de golpe). En caso de patología cardiaca conocida, antecedentes de muerte súbita o historia familiar o personal de un síndrome de QT largo, deberá monitorizarse el tratamiento desde el punto de vista cardiológico. Aunque un reciente estudio sobre adultos no ha podido constatar el efecto de la GXR sobre el QT, la valoración por parte del cardiólogo antes de iniciar estos tratamientos y la monitorización previamente señalada parecen igualmente razonables en los pacientes con los antecedentes anteriormente descritos, pero no es necesaria en el paciente habitual.

    Guanfacina de liberación retardadaGuanfacina de liberación retardada

    Como conclusión, El TDAH es un trastorno clínicamente heterogéneo, asociado a numerosos trastornos comórbidos. El tratamiento del mismo es complejo y debe incluir medidas psicoeducativas, ambientales y farmacológicas. En el último apartado, el aumento del número de tratamientos disponibles para el tratamiento del TDAH permite cubrir situaciones clínicas muy diversas. La reciente aparición de GXR permitirá tratar situaciones escasamente cubiertas con los tratamientos previos, con un perfil de moderada eficacia demostrado y una buena tolerancia y seguridad.

    Tabla I: CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LA GUANFACINA DE LIBERACIÓN RETARDADA (GXR)


    Principio farmacológico

    Guanfacina de liberación retardada (GXR)

    Nombre comercial

    Intuniv®

    Acción efectiva aproximada

    24 horas

    Tipos de cápsulas disponibles en España

    1, 2, 3 y 4 mg

    Dosis máxima diaria

    7 mg


    Obligatorio tragar

    Si

    Algunas ventajas

    - Fácil administración (desayuno, merienda o cena)

    - Evita toma escolar

    - Elevada estabilidad y duración del efecto

    - Pobre/nulo riesgo de abuso

    - Eficacia demostrada en mono y politerapia

    - Eficacia demostrada en trastornos por tics, trastorno negativista-desafiante y trastornos del espectro autista

    Algunos inconvenientes

    - Hipotensión: control de tensión arterial y frecuencia cardiaca

    - Somnolencia, sedación y fatiga

    - Posible interferencia con alimentos grasos

    Modo de liberación

    - Liberación prolongada matricial

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Sobre este blog

Blog sobre los temas relacionados con la neuropedciatría: déficit de atención, hiperactividad, epilepsia, cefaleas, tics, encefalitis, problemas escolares, etc.

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