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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

  • El manejo del paciente epiléptico con TDAH (II)

    TDAH y epilepsiaTDAH y epilepsia

    Etiología. TDAH. Aspectos Neurológicos

    El TDAH es un trastorno multifactorial que puede deberse a factores genéticos y ambientales.

    El TDAH de base "orgánica" responde a factores perinatales -crecimiento intrauterino retardado (CIR), recién nacidos prematuros (RNPT) o pérdida de bienestar fetal (esto es, un "sufrimiento" del recién nacido durante el parto por diversos motivos)-, aunque también puede provenir de una causa infecciosa -citomegalovirus (CMV)-, traumática, tóxica -por ingesta de alcohol o tabaco, o una intoxicación por plomo, entre otras-, sindrómica o secundaria a "enfermedades neurológicas" -según la clasificación internacional DSM-5 algunas de estas causas serian el síndrome del cromosoma X-frágil o la delección de la región cromosómica 22q11-. Estás formas biológicas (de base "orgánica" como comentábamos) de TDAH (podrían denominarse también como TDAH-plus) presentan mayor frecuencia de epilepsia.

    Causas de la asociación TDAH y epilepsia

    Se estima que la asociación de TDAH y epilepsia puede deberse a una variedad de causas:

    • Existencia de una vulnerabilidad subyacente del desarrollo neurológico adquirida o genética.
    • Defecto genético común subyacente en ambos trastornos en muchos casos.
    • Existencia de una disfunción del sistema de neurotransmisores (nos puede llevar al punto anterior, otro ejemplo: una duplicación en la región 15q).
    • Efectos de las crisis epilépticas crónicas.
    • Presencia de actividad epileptiforme subclínica.
    • Medicamentos antiepilépticos: ¡Ojo a la somnolencia!
    • Maduropatía ("se pasa" la epilepsia como con cierta frecuencia "se pasa" el TDAH según el sujeto va creciendo y desarrollándose):la evolución del TDAH es similar en grupos de pacientes con TDAH y con TDAH/epilepsia.

    A veces la propia epilepsia puede alterar la atención a través de la influencia de las anomalías de punta onda de forma frecuente e intensa. En epilepsias parciales de origen frontal, los déficits de atención son un problema importante, a menudo el único antes de que otros déficits sean evidentes. En la epilepsia con estado epiléptico durante el sueño, que a menudo tiene un origen en las regiones frontales, la falta de atención también es una característica importante.El libro "Trastornos cognitivos y conductuales de origen epiléptico en niños" - Cognitive and behavioural disorders of epileptic origin in children-, publicado por Thierry Deonna y Eliane Roulet-Pérez en 2005 señala que algunos niños con déficit de atención y epilepsia pueden mejorar rápidamente con medicamentos antiepilépticos, aunque no siempre es así. ¿Por qué?

    Pues porque en muchas ocasiones el gen que está afectado produce simultáneamente epilepsia y TDAH y por lo tanto, la mejoría de la epilepsia no se acompaña de mejoría clara en el TDAH. Por ejemplo, el estudio publicado por Andrea K Vaags en "Annals of Neurology" en noviembre de 2014 sitúa como una de las causas de TDAH en niños epilépticos el déficit de la proteína CNKSR2, concluyendo que las características de la afectación de este gen son la discapacidad intelectual, el habla restringida (especialmente el lenguaje expresivo), el déficit de atención/hiperactividad y la epilepsia infantil. Otros genes están involucrados en la producción de TDAH+epilepsia de forma concomitante, y muchos de ellos están aún por confirmar, lo que indica el largo camino que queda por recorrer en el manejo de nuestros pequeños pacientes con epilepsia y TDAH.

  • El manejo del paciente epiléptico con TDAH (I)

    TDAH y epilepsiaTDAH y epilepsiaEl TDAH

    El trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) se define como un trastorno heterogéneo clínicamente diverso que puede cursar con una o varias de estas características:

    A. Atención lábil y dispersa

    B. Impulsividad

    C. Inquietud motriz exagerada

    Según la clasificación internacional DSM-5 existen tres subtipos (A+B+C, A, B+C).

    Se caracteriza además por ser un trastorno crónico y evolutivo: a veces "autolimitado", otras veces presente a lo largo de toda la vida, que requiere REPERCUSIÓN para su diagnóstico. Además es obligado descartar patologías comórbidas (asociadas) tales como la ansiedad o los trastornos del aprendizaje, pero también enfermedades neurológicas.

    Para llegar a este diagnóstico hay que realizar una anamnesis familiar, del paciente y del ámbito escolar, realizar una entrevista y exploración del niño, así como realizar test neuropsicológicos y en ocasiones otro tipo de pruebas según necesidad (por ejemplo, un electroencefalograma).

    Se estima que tiene una frecuencia de en torno al 3-4% de la población general.

    Asociación de epilepsia con TDAH

    Se calcula que aproximadamente la mitad de los epilépticos tienen trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad: 30-70%. Este dato está contrastado neuropsicológicamente y se constata por déficits acusados en funciones ejecutivas (aquellas que vienen determinadas por el lóbulo frontal del cerebro, especialmente la memoria de trabajo).

    Se ha comprobado asimismo que se trata de una relación "bidireccional", por cuanto el TDAH aumenta el riesgo de crisis epilépticas 2.5 veces. Obviamente, pocos pacientes con TDAH tienen epilepsia, pero muchos pacientes con epilepsia padecen comórbidamente TDAH.

    Porcentajes muy similares de TDAH se dan en niños adoptados, en pacientes con patología psiquiátrica grave, en pacientes con trastorno de Tourette, en pacientes con discapacidad intelectual y en pacientes con autismo.

    El TDAH es más frecuente como trastorno en niños que en adultos epilépticos (50% vs 20%), pero está claramente infravalorado en estos últimos. Probablemente la mayor prevalencia de depresión en el adulto en relación a la población infanto-juvenil (la epilepsia del lóbulo temporal es más frecuente tras la pubertad) ha obstaculizado la detección del TDAH en los epilépticos de más de 18 años.

    Sin embargo, no solo hay TDAH en cuadros de epilepsia, sino que la epilepsia puede acompañarse de casi cualquier trastorno neuropsiquiátrico: trastornos de conducta -irritabilidad-agresividad- (25%), psicosis (10%) y, en ocasiones, esquizofrenia, trastorno del espectro autista (TEA), síntomas interiorizantes -depresión, ansiedad, etc-, y/o rasgos o trastorno obsesivo-compulsivo, por lo que conviene estar muy atentos a todas estas comorbilidades.

  • Guías prácticas sobre el TDAH

    Hoy quiero dejaros algunas guías prácticas sobre TDAH:

    - Guía básica de TDAH para padresEste enlace se abrirá en una ventana nueva.

    - GuíaEste enlace se abrirá en una ventana nueva básica de TDAH para profesoresEste enlace se abrirá en una ventana nueva.

    - 50 preguntas y respuestas sobre el TDAHEste enlace se abrirá en una ventana nueva.


    Guía padresGuía padres



    Guía profesoresGuía profesores

    50 preguntas50 preguntas

    Espero que resulten de vuestro interés, feliz verano!!!

  • TDAH y trastornos del neurodesarrollo: dificultad para establecer un diagnóstico diferencial

    Con la participación del Dr. Alberto Fernández-Jaén

    TDAHTDAH

    TDAH y neurodesarrollo

    El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más prevalentes en la población infantojuvenil.

    Algunos estudios han demostrado que diferentes trastornos del neurodesarrollo pueden ser hereditarios, e igualmente se ha sugerido la presencia de las mismas alteraciones genéticas en trastornos del neurodesarrollo distintos.

    Debe señalarse que algunas manifestaciones clínicas (en general aisladas, no todo un conjunto de síntomas que producen repercusión en el niño) de cualquiera de los trastornos del neurodesarrollo pueden aparecen en individuos sanos (todos tenemos diferentes temperamentos: ser algo serio no es estar deprimido, ser ordenado "de más" no es padecer un trastorno obsesivo, etcétera); de igual modo, muchos síntomas podrán apreciarse indistintamente en diferentes trastornos del neurodesarrollo.

    Por lo que podemos afirmar que la ausencia de límites claros y definidos entre unos y otros trastornos, la elevada frecuencia de trastornos comórbidos (esto es, de trastornos asociados al diagnóstico principal, por ejemplo, un paciente con TDAH que además padezca ansiedad) y la ausencia de un marcador biológico único (no puede haber un solo marcador biológico en un trastorno tan variopinto en cuando a expresión clínica y donde están involucrados tantos genes diferentes) dificultan el diagnóstico de un trastorno del neurodesarrollo concreto.

    TDAH y comorbilidad

    La comorbilidad del TDAH está presente en un 60-70% de los casos: destacan los trastornos específicos del aprendizaje, presentes en el 45% de los casos; el trastorno específico de la lectura (dislexia) parece mostrarse como el más frecuente: un tercio de niños disléxicos presentan TDAH y un tercio de los niños TDAH presentan dislexia.

    Estos porcentajes evidencian la necesidad de evaluar las habilidades escolares, especialmente las competencias lectoras, de los niños con TDAH, y a su vez evaluar la presencia de síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad en los niños con trastornos específicos del aprendizaje.

    La ‘disgrafía’ está presente hasta en la mitad de escolares con TDAH. Del mismo modo, el mal desempeño en matemáticas se ha llegado a referir en el 25-30% de los casos. Se ha descrito la presencia de trastornos del lenguaje en el 12% de pacientes con TDAH, cinco veces más frecuente que en la población control.

    En sentido inverso, el TDAH está presente en un tercio de los pacientes con trastornos del lenguaje. El trastorno del desarrollo de la coordinación se registra en otro tercio de los pacientes afectos y los trastornos por tics, en aproximadamente 20% de niños y adolescentes con TDAH.

    TEATEA

    Capítulo aparte merece la comorbilidad con la discapacidad intelectual o el trastorno del espectro autista (TEA). Numerosos estudios y recientes versiones de las clasificaciones internacionales han detallado estos diagnósticos como excluyentes para un diagnóstico de TDAH. Sin embargo, las últimas revisiones de estas clasificaciones admiten la presencia comórbida de discapacidad intelectual o TEA en el TDAH. Una reciente revisión de 5.028 pacientes con TDAH, entre 61.779 niños y adolescentes, mostró una frecuencia de TEA del 4,2% (siete veces superior a lo observado en el resto). La presencia de TDAH en la población con discapacidad intelectual es igualmente más elevada que la observada en otros grupos; numerosos estudios han establecido la prevalencia de TDAH en el 8-16% de pacientes con discapacidad intelectual.

    TDAH, diagnóstico diferencial y fenocopias

    El diagnóstico diferencial es el procedimiento por el cual el clínico identifica un determinado trastorno o síndrome mediante la exclusión de otras posibles causas que se podrían presentar por un cuadro clínico idéntico o semejante.

    Diferentes trastornos del neurodesarrollo, trastornos de la conducta, ansiedad o ánimo, numerosos factores ambientales y otras enfermedades médicas se han propuesto como causas que podrían mimetizar un TDAH, pero del mismo modo, también pueden ser comórbidas, y no "simular" un TDAH, sino estar ambos presentes (por ejemplo: TDAH y baja autoestima).

    Por lo tanto: la valoración clínica resulta esencial, y la evaluación cognitiva (neuropsicológica) puede ayudar a distinguir entre fenotipos, fenocopias y ‘pseudo-TDAH’ o, al menos, establecer hipótesis diagnósticas alternativas. Por todo ello, la mayoría de las guías internacionales, para establecer un diagnóstico diferencial, recomiendan una evaluación neuropsicológica, que es necesaria, ante la sospecha de trastornos del neurodesarrollo asociados o "imitadores" de TDAH.

  • Migraña y TDAH. Aspectos teóricos

    Con la colaboración de la Dra. Nuria Muñoz Jareño, neuróloga infantil Hospital Quirónsalud Sur (Alcorcón).

    Migraña y TDAHMigraña y TDAH

    A la hora de tratar a nuestros pacientes con TDAH es importante valorar su características -obesidad o sobrepeso, infrapeso, cicunstancias sociales y económicas, etc.-, así como las comorbilidades que puede presentar esta patología, tanto psiquiátricas (ansiedad, TOC, baja autoestima, disforia, disregulación del ánimo, etc.), como neurológicas (epilepsia, migraña, tics y Tourette etc.) y médicas (enfermedad celiaca, diabetes mellitus, alergias, entre otras).

    La importancia de analizar estas comorbilidades se ha destacado en varios estudios publicados en la última década:

    En un estudio publicado en la revista "European Child and Adolescent Psychiatry" en septiembre de 2017 se pone de manifiesto que siempre se ha "sugerido" una asociación entre dolores de cabeza primarios y TDAH. El dolor de cabeza se considera un efecto secundario común de los estimulantes, el tratamiento más efectivo para el TDAH. Independientemente de si los fármacos inducen o no cefalea, hay muchos niños con TDAH y cefalea:

    - Prevalencia TDAH: niños 5%, adultos 2,5%

    - Prevalencia migraña: niños 10%, adultos 20%.

    En este sentido Leviton señalaba que el 40% de los niños con cefalea recurrente tenían dificultades académicas; estudios posteriores reportan mayor incidencia de hiperactividad e impulsividad en niños con cefalea en comparación con niños sanos.

    El estudio aludido realiza una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis de todos los estudios informados sobre TDAH y dolores de cabeza primarios, utilizando como palabras claves para la búsqueda: TDAH, cefalea, migraña y cefalea tensional.

    Se buscan estudios de pacientes diagnosticados de TDAH mediante criterios CIE-9, CIE 10, DSM-III o DSM-IV y diagnosticados de Cefalea y sus subtipos según la Internacional Classification of Hedache Disorders. Se identifican 102 artículos de los cuales finalmente sólo 11 cumplen los criterios de inclusión.

    Se realizan tres niveles de análisis:

    - Primer nivel: no hay asociación entre cefalea y TDAH (OR 1.009, 95% CI 0.501–2.034, p value 0.980).

    - Segundo nivel: asociación positiva entre migraña y TDAH (OR 1.322, 95% CI 1.018–1717, p value 0.036).

    - Tercer nivel: no hay asociación entre cefalea tensional y TDAH (OR 1.068, 95% CI 0.994–1.312, p value 0.679).

    Y se llega a las siguientes conclusiones:

    - Primera revisión sistemática y meta-análisis entre cefalea y TDAH.

    - Existe una asociación significativa entre la migraña y el TDAH.

    - Los mecanismos subyacentes a esta asociación aún no se han dilucidado, siendo necesarios más estudios.

    - La prevalencia de TDAH es significativamente mayor en niños con migraña.

    - En niños con migraña el riesgo de TDAH aumenta en función de la frecuencia de episodios de cefalea.

    - La migraña y su frecuencia son comórbidos al TDAH.

    Por sui parte, el estudio "Attention in Children and Adolescents With Headache" publicado en 2012 en la revista de la American Headache Society llega a la conclusión de que los niños con migraña realizan peor la pruebas de ejecución continuada (CPTs), lo que sugiere un mal funcionamiento estadístico de la atención en este grupo. Además, los niños con migraña tienen mayor número de disfunciones ejecutivas: por ejemplo atención, memoria, velocidad de procesamiento y organización perceptiva en comparación con un grupo de control.

    Finalmente el estudio "Visual Attention in Children With Migraine: The Importance of Prophylaxis" publicado en la "Journal of child neurology" en abril de 2016, compara la atención visual en tres grupos de niños: migraña recién diagnosticada, migraña con profilaxis y grupo control sano.

    Según su conclusiones los niños con migraña no tratada desempeñaron significativamente peor las pruebas de atención visual que los controles o los que tienen profilaxis de la migraña, mientras que el grupo de profilaxis realizó los test tan bien como el grupo control.

    Todo ello nos lleva a plantearnos dos preguntas:

    ¿Una desregulación de los mecanismos neuroquímicos subyacentes a la fisiopatología de la migraña podría inducir déficits de atención visual?

    ¿Un tratamiento profiláctico eficaz podría mejorar ambas cosas, migraña y TDAH?

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