Con la colaboración de la Dra. Nuria Muñoz Jareño, neuróloga infantil Hospital Quirónsalud Sur (Alcorcón).

Migraña y TDAH

A la hora de tratar a nuestros pacientes con TDAH es importante valorar su características -obesidad o sobrepeso, infrapeso, cicunstancias sociales y económicas, etc.-, así como las comorbilidades que puede presentar esta patología, tanto psiquiátricas (ansiedad, TOC, baja autoestima, disforia, disregulación del ánimo, etc.), como neurológicas (epilepsia, migraña, tics y Tourette etc.) y médicas (enfermedad celiaca, diabetes mellitus, alergias, entre otras).

La importancia de analizar estas comorbilidades se ha destacado en varios estudios publicados en la última década:

En un estudio publicado en la revista "European Child and Adolescent Psychiatry" en septiembre de 2017 se pone de manifiesto que siempre se ha "sugerido" una asociación entre dolores de cabeza primarios y TDAH. El dolor de cabeza se considera un efecto secundario común de los estimulantes, el tratamiento más efectivo para el TDAH. Independientemente de si los fármacos inducen o no cefalea, hay muchos niños con TDAH y cefalea:

- Prevalencia TDAH: niños 5%, adultos 2,5%

- Prevalencia migraña: niños 10%, adultos 20%.

En este sentido Leviton señalaba que el 40% de los niños con cefalea recurrente tenían dificultades académicas; estudios posteriores reportan mayor incidencia de hiperactividad e impulsividad en niños con cefalea en comparación con niños sanos.

El estudio aludido realiza una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis de todos los estudios informados sobre TDAH y dolores de cabeza primarios, utilizando como palabras claves para la búsqueda: TDAH, cefalea, migraña y cefalea tensional.

Se buscan estudios de pacientes diagnosticados de TDAH mediante criterios CIE-9, CIE 10, DSM-III o DSM-IV y diagnosticados de Cefalea y sus subtipos según la Internacional Classification of Hedache Disorders. Se identifican 102 artículos de los cuales finalmente sólo 11 cumplen los criterios de inclusión.

Se realizan tres niveles de análisis:

- Primer nivel: no hay asociación entre cefalea y TDAH (OR 1.009, 95% CI 0.501–2.034, p value 0.980).

- Segundo nivel: asociación positiva entre migraña y TDAH (OR 1.322, 95% CI 1.018–1717, p value 0.036).

- Tercer nivel: no hay asociación entre cefalea tensional y TDAH (OR 1.068, 95% CI 0.994–1.312, p value 0.679).

Y se llega a las siguientes conclusiones:

- Primera revisión sistemática y meta-análisis entre cefalea y TDAH.

- Existe una asociación significativa entre la migraña y el TDAH.

- Los mecanismos subyacentes a esta asociación aún no se han dilucidado, siendo necesarios más estudios.

- La prevalencia de TDAH es significativamente mayor en niños con migraña.

- En niños con migraña el riesgo de TDAH aumenta en función de la frecuencia de episodios de cefalea.

- La migraña y su frecuencia son comórbidos al TDAH.

Por sui parte, el estudio "Attention in Children and Adolescents With Headache" publicado en 2012 en la revista de la American Headache Society llega a la conclusión de que los niños con migraña realizan peor la pruebas de ejecución continuada (CPTs), lo que sugiere un mal funcionamiento estadístico de la atención en este grupo. Además, los niños con migraña tienen mayor número de disfunciones ejecutivas: por ejemplo atención, memoria, velocidad de procesamiento y organización perceptiva en comparación con un grupo de control.

Finalmente el estudio "Visual Attention in Children With Migraine: The Importance of Prophylaxis" publicado en la "Journal of child neurology" en abril de 2016, compara la atención visual en tres grupos de niños: migraña recién diagnosticada, migraña con profilaxis y grupo control sano.

Según su conclusiones los niños con migraña no tratada desempeñaron significativamente peor las pruebas de atención visual que los controles o los que tienen profilaxis de la migraña, mientras que el grupo de profilaxis realizó los test tan bien como el grupo control.

Todo ello nos lleva a plantearnos dos preguntas:

¿Una desregulación de los mecanismos neuroquímicos subyacentes a la fisiopatología de la migraña podría inducir déficits de atención visual?

¿Un tratamiento profiláctico eficaz podría mejorar ambas cosas, migraña y TDAH?

Con la colaboración de Jacobo Albert (Licenciado y Doctor en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Autónoma de Madrid) y de Sara López-Martín (Licenciada y Doctora en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Rey Juan Carlos de Madrid).

En el primer post de esta trilogía comentamos las características de los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y sus dificultades. Recomendamos empezar por la parte I para comprender bien el conjunto. En el segundo post detallamos algunas recomendaciones e intervenciones generales para minimizar los problemas de los niños con TDAH .

Ahora vamos a comentar algunas intervenciones para controlar la inatención y evitar distracciones:

TDAH_recomendaciones específicas_1

• Sentar al niño en la primera o segunda fila de clase, cerca del profesor.
• Supervisarle con frecuencia para asegurarnos de que está atendiendo y que ha comprendido las instrucciones.
• Enfatizar la estructura de la explicación o de las tareas que el niño tenga que hacer, añadiendo marcadores temporales como "empezamos por", "después hacemos…", etcétera.
• Facilitar la organización y planificación en el aula (por ejemplo, dedicar un espacio de la pizarra a anotar las fechas de exámenes, entrega de trabajos o deberes que ha de anotar en la agenda y dejarle tiempo suficiente para que lo anote).
• Ayudarles a organizar el material.
• En casa, facilitar que tengan un adecuado hábito de estudio, procurando que estudie siempre en el mismo lugar y en horarios lo más estables posible, lejos de puertas y ventanas y evitando distracciones (por ejemplo, televisión, música, teléfono, etc.).
• En el aula, se recomienda tener el horario semanal en algún lugar visible. En casa, emplear también horarios, visibles en el cuarto de estudio, con las clases diarias y las tareas que debe realizar durante la tarde.

Unas buenas normas para controlar y orientar la hiperactividad presente en los niños con TDAH combinado son las siguientes:

• Orientar el exceso de actividad hacia vías aceptables y constructivas.
• Podemos utilizar la actividad como recompensa. Siempre que sea posible permitir respuestas activas, que impliquen acción en las clases.

TDAH_recomendaciones específicas_3

Para mejorar su conducta, motivación y su autoestima es importante:

• No atribuir las conductas negativas del niño a un rasgo estable de personalidad, evitar las "etiquetas" (por ejemplo, no atiende porque es un vago).
• Estar más pendientes de lo positivo que de lo negativo. El castigo continuo pierde efecto y es perjudicial para el desarrollo psicológico de estos niños.
• Reforzar el proceso y no centrarnos en el resultado. Si se esfuerza, premiar.
• La comunicación entre los profesores y la familia, a través de la agenda, también es de gran importancia para que ambos puedan colaborar eficazmente. En este sentido, deberíamos tener en cuenta el que estas anotaciones contengan información de aspectos tanto positivos como negativos.
• Debemos tener siempre presente que un niño o niña con TDAH está realizando un gran esfuerzo por aprender (por ejemplo, su capacidad de atención y concentración es menor que la de sus compañeros de clase).
• Si es necesario corregir un comportamiento disruptivo, evitar que el castigo esté relacionado con las notas o el trabajo escolar (por ejemplo más deberes, menos nota, etc.) ya que puede repercutir negativamente sobre su motivación por el estudio y la autoestima.
• Ante excursiones y actividades especiales que no se encuentran en la rutina habitual, prepararle, explicarle qué se va a hacer y qué se espera de él.
• Evitar separarle del resto de alumnos o juntar a todos los alumnos con dificultades, ya que puede potenciar sus dificultades y mermar su autoestima.
• Fomentar diariamente "tiempos especiales" en los que el padre/madre e hijo/s dispongan de un tiempo en el que jueguen, compartan actividades ajenas al estudio.
• Subrayarle las cosas que hace bien (sus puntos fuertes) y fomentar que realice actividades donde sea competente y disfrute.
• Recordar siempre que tanto los padres como los profesores son modelos para el niño.

Esperamos que algunas de estas recomendaciones le sean de ayuda y que les sean de utilidad. Siempre al lado de nuestros niños y niñas y adolescentes, un abrazo a todos nuestros lectores.