Quirónsalud
Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid
- 201822ene
Recomendaciones generales y específicas para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad -TDAH- (II). Recomendaciones generales.
Con la colaboración de Jacobo Albert (Licenciado y Doctor en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Autónoma de Madrid) y de Sara López-Martín (Licenciada y Doctora en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Rey Juan Carlos de Madrid).
En el post anterior comentamos las características de los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y sus dificultades. Recomendamos empezar por la parte I para comprender bien el conjunto. Ahora vamos a detallar algunas recomendaciones e intervenciones generales para minimizar estos problemas.
Ser conscientes de que a estos niños necesitarán mayor apoyo y supervisión del adulto para consolidar los aprendizajes y optimizar su rendimiento.
Evitar exposiciones orales prolongadas o realizar la misma tarea durante períodos largos. Utilizar conjuntamente estímulos auditivos (discurso del profesor) y visuales (diagramas en la pizarra, dibujos, esquemas, vídeos, etc.) en las exposiciones.
Permitir manipular el material (por ejemplo subrayar en colores los enunciados de los problemas).
A veces, realizar actividades prácticas, en parejas o en grupo, aunque depende de las características de cada niño, puede ser mejor lo contrario si aún su autocontrol no es el adecuado.
Ayudarles en la organización y planificación de las tareas que debe hacer (por ejemplo, apuntando con él los deberes en la agenda).
Dividir las tareas y reforzar/premiar cuando termine cada una de ellas.
En la evaluación, darle más tiempo para completar los exámenes o actividades (por ejemplo entregarle el examen de los primeros y recogerla el último). Valorar la posibilidad de combinar pruebas orales y escritas, estructurarlos de forma organizada o ayudarles en la secuenciación de las tareas.
Respecto a los deberes para casa, reducir su volumen. A menor cantidad, mejor calidad y mayor asimilación de conceptos. Es preferible que realice menos cantidad y bien hechos para que consolide lo visto en clase, en lugar de mucho y mal.
Aunque puedan parecer excusas, debemos tener en cuenta que los olvidos en la entrega de tareas son frecuentes y reales.
En el próximo post (tercera y última parte) hablaremos de las recomendaciones específicas para controlar la falta de atención y concentración. No se lo pierdan.
- 201722dic
Recomendaciones generales y específicas para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad -TDAH- (I). Dificultades típicas del TDAH.
Con la colaboración de Jacobo Albert (Licenciado y Doctor en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Autónoma de Madrid) y de Sara López-Martín (Licenciada y Doctora en Psicología, Especialista en Neuropsicología infantil, Universidad Rey Juan Carlos de Madrid).
En general, los niños que muestran problemas atencionales, impulsividad y/o hiperactividad tienen dificultades en uno o varios de los siguientes aspectos que vamos a detallar a continuación. Es importante tener en cuenta que puede haber otros aspectos no detallados que estén presentes en un niño determinado y viceversa, normalmente NO todos los aspectos que detallamos a continuación están presentes en TODOS los pacientes. Cada niño con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es único y los síntomas pueden variar mucho de un niño a otro. Aquí tratamos de precisar algunos aspectos generales que están presentes de forma cualitativa y cuantitativamente diferente en cada niño.
Problemas que pueden surgir por su inatención o por su impulsividad:
- Dificultades para escuchar el discurso oral durante periodos prolongados de tiempo (por ejemplo, "seguir el hilo" de una exposición oral).
- Dificultad para concentrarse durante periodos prolongados de tiempo (típico: que les cueste realizar un examen de una hora).
- Desorganización en sus materiales y olvidos frecuentes (de los deberes, de la agenda, etc.).
- Dificultad para empezar los trabajos y sobre todo para terminarlos sin supervisión de un adulto.
- Dificultad para evitar las distracciones que perjudican a su objetivo (por ejemplo, los comentarios de compañeros de clase, ruidos de la calle, personas que pasan por el pasillo, etc., cuando se está siguiendo una exposición oral del profesor).
- Interrupción frecuente de conversaciones, hablar sin permiso o muy alto.
Problemas que pueden surgir por su hiperactividad:
- Dificultad para permanecer sentados durante un tiempo normal para su edad.
- Dificultad para permanecer quietos, sin mover manos o pies, durante tiempos prologados.
Problemas que pueden surgir por sus dificultades motivacionales:
- Dificultad para trabajar "a cambio" de grandes recompensas a largo plazo (aprobar el curso, obtener una nota alta, la promesa de un regalo por buenas calificaciones, etc.), necesitando recompensas frecuentes aunque sean menores. Les cuesta mantener el esfuerzo en tareas o actividades que no les proporcionan una recompensa inmediata.
Problemas que pueden surgir por sus dificultades de regulación emocional:
- Dificultad para inhibir sus reacciones emocionales. Algunos niños con TDAH se muestran inmaduros en relación a sus compañeros, más explosivos, irascibles y se frustran con facilidad, dando lugar frecuentemente a dificultades en sus interacciones sociales.
- Dificultad para interrumpir sus acciones cuando ya no son adecuadas (en ocasiones –no a la mayoría de niños con TDAH-a algunos niños con TDAH les cuesta darse cuenta de que el otro se está enfadando o que no les interesa el tema que tratan).
Además, los niños con TDAH son frecuentemente "tachados" de vagos (no estudian porque no quieren) y/o de niños problemáticos (dicen cosas que no deberían, no se controlan, etc.). Frecuentemente están castigados (sin regalos de cumpleaños, sin salir con los amigos, sin recreos, etc.) y continuamente reciben comentarios negativos sobre ellos. Además, emplean un tiempo excesivo para hacer los deberes y disponen de un escaso tiempo de ocio. Debido a esto, estos niños podrían terminar teniendo una baja autoestima, ansiedad, una escasa motivación por aprender y/o comportamientos desafiantes. Además es de suma importancia, en todo niño con fracaso o tendencia al fracaso escolar, descartar la presencia de trastornos del aprendizaje.
Para minimizar estos problemas se pueden realizar una serie de intervenciones no farmacológicas sumadas o no, según el caso, a las farmacológicas, que vamos a ir detallando en los siguientes dos post de las próximas semanas. ¡No os los perdáis!
- 201721nov
Sobre los objetivos del tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH) … y probablemente de la mayoría de trastornos.
Ahora que hemos repasado en varios capítulos-post en este blog los fármacos más frecuentemente empleados en el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) quiero hacer algún comentario desde mi experiencia y la de mi equipo sobre cómo debemos pasar de dar relevancia a tratar farmacológicamente la sintomatología del niño (que se mueve mucho, que evita las tareas, u olvida cosas, etc etc, ésto es, los síntomas que abarcan los manuales DSM IV o V) a tratar lo más importante, la disfunción.
Sabemos que hay tratamientos estimulantes: Metilfenidato (MPH) de diversas liberaciones y Lisdexanfetamina (LDX), así como no estimulantes, como por ejemplo la Atomoxetina (ATX) y la Guanfancina de liberación prolongada (GXR). Estos fármacos mejoran los síntomas cardinales (de manual) propios de un trastorno cuya caracterización clínica básica se sustenta en la presencia (según el subtipo o "presentación" del TDAH de cada paciente) de problemas atencionales, hiperactividad e impulsividad; sin embargo, estos síntomas, llamados cardinales no siempre están presentes con la misma intensidad, y sobre todo, no siempre producen la misma interferencia funcional aún siendo igual de intensos. Eso depende de más factores: temperamento, presencia de otros trastornos asociados (sobre todo los trastornos específicos del aprendizaje y el trastorno oposicionista-desafiante), familia, medio social, y por supuesto el colegio. La presencia de pobres relaciones parentales, estilos educativos inapropiados o antecedentes de psicopatología en los padres se asocian con un riesgo aumentado para la presencia de TDAH, su gravedad y respuesta a las medidas terapéuticas
El tamaño de efecto (TE) es una medida de relevancia clínica de un efecto de un fármaco basada en una fórmula que mide la diferencia entre los resultados de dos intervenciones. Sabemos que el mayor TE es de LDX, luego MPH, seguido de GRX y ATX. Cuando hablamos de efectos secundarios es fácil admitir que existe "falta de apetito" o "insomnio de conciliación" o "cefalea". Sin embargo otros efectos secundarios del tipo "ansiedad" si no la cuenta el niño o "irritabilidad" o un "me siento diferente" son difíciles de cuantificar mediante escalas de síntomas cardinales. Por ello es trascendental la evaluación firme y objetiva de la disfunción.
¿Cómo? Hay muchas formas. Hay muchas escalas, pero la más sencilla en el día a día es la de Margaret Weiss (WFIRS) claramente más completa y fácil de usar, psicométricamente sólida, usable para investigación. Y por otro lado lo más importante, la clínica: valorar disfunción en el aula, las notas, las habilidades sociales, la tristeza (la desregulación emocional constituye otro aspecto fundamental en el TDAH, aunque tampoco sea uno de los síntomas diagnósticos del TDAH), las habilidades vitales (videojuegos, deporte…), los comportamientos arriesgados, y hacerlo detalladamente de forma cualitativa.
Por otro lado los test neuropsicológicos (por ejemplo de ejecución continuada) pueden ofrecernos una ayuda estimable en casos de duda sobre el beneficio del fármaco, por ejemplo cuando el paciente "está mal" y los test han mejorado (de esto nos ocuparemos en un próximo post).
La ausencia de estimación de la disfunción lleva a la sobreestimación del TDAH hasta en un 40%: porque no hay enfermedad sin disfunción pese a que existan síntomas. Por lo tanto, lo más importante del tratamiento del TDAH no es la reducción de síntomas centrales de este trastorno (ese "no presta atención suficiente a los detalles"). Incluso cuando conseguimos que exista una "remisión sintomática", esto es, cuando el paciente no cumple criterios clínicos de "manual" para ser considerado TDAH bajo tratamiento, todavía hay algo más importante que cuantificar los síntomas característicos del TDAH, que es mejorar la vida del paciente: socialmente, en el entorno familiar, en logros académicos, deportes, autoestima (fundamental) y por lo tanto, aumentar su felicidad. Los tratamientos (médicos y no médicos y adaptaciones escolares) deben ajustarse de tal forma que mejore la vida del niño y no conformarnos con resultados parciales o basados en las calificaciones escolares, pues el propósito del tratamiento no es mejorar las notas: es que el niño sea FELIZ.
0 comentarios - 20172nov
Actualización en el tratamiento farmacológico del TDAH (III). Guanfacina de liberación retardada (GRX). Efectos adversos
La tolerabilidad del tratamiento con Guanfacina de liberación retardada (GXR) es buena en general.
La mayor parte de los eventos adversos observados son leves. Los eventos adversos más frecuentes tras el empleo de GXR son la somnolencia, cansancio y/o fatiga (40%) y la cefalea (25%), entre otros más raros como el dolor abdominal (10%), y solo condicionan la retirada del tratamiento en el 10-12% de los pacientes. El dolor abdominal es más frecuente con atomoxetina que con GXR. El perfil de efectos secundarios no difiere especialmente del de la clonidina pero es menos sedante y su duración es prácticamente de todo el día, por seis horas de la clonidina, por lo que es una gran ventaja disponer de este fármaco.
Es importante destacar la mejora en el apartado somnolencia cuando la GXR se asocia con estimulantes (metilfenidato –por ejemplo el rubifén©, medikinet© o concerta© o lisdexanfetamina -Elvanse©-), lo que es habitual en la práctica clínica. Podemos decir que los estimulantes compensan muy bien los efectos adversos de GXR, por lo que es una buena combinación.
Respecto a los parámetros cardiovasculares existe una tendencia a una discreta disminución de la tensión arterial sistólica (TAS), diastólica (TAD) y la frecuencia cardiaca (FC), sin clara significación clínica en la mayor parte de los casos. Si se ha de retirar la GXR, debe hacerse de forma lenta (no de golpe). En caso de patología cardiaca conocida, antecedentes de muerte súbita o historia familiar o personal de un síndrome de QT largo, deberá monitorizarse el tratamiento desde el punto de vista cardiológico. Aunque un reciente estudio sobre adultos no ha podido constatar el efecto de la GXR sobre el QT, la valoración por parte del cardiólogo antes de iniciar estos tratamientos y la monitorización previamente señalada parecen igualmente razonables en los pacientes con los antecedentes anteriormente descritos, pero no es necesaria en el paciente habitual.
Como conclusión, El TDAH es un trastorno clínicamente heterogéneo, asociado a numerosos trastornos comórbidos. El tratamiento del mismo es complejo y debe incluir medidas psicoeducativas, ambientales y farmacológicas. En el último apartado, el aumento del número de tratamientos disponibles para el tratamiento del TDAH permite cubrir situaciones clínicas muy diversas. La reciente aparición de GXR permitirá tratar situaciones escasamente cubiertas con los tratamientos previos, con un perfil de moderada eficacia demostrado y una buena tolerancia y seguridad.
Tabla I: CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LA GUANFACINA DE LIBERACIÓN RETARDADA (GXR)
Principio farmacológico
Guanfacina de liberación retardada (GXR)
Nombre comercial
Intuniv®
Acción efectiva aproximada
24 horas
Tipos de cápsulas disponibles en España
1, 2, 3 y 4 mg
Dosis máxima diaria
7 mg
Obligatorio tragar
Si
Algunas ventajas
- Fácil administración (desayuno, merienda o cena)
- Evita toma escolar
- Elevada estabilidad y duración del efecto
- Pobre/nulo riesgo de abuso
- Eficacia demostrada en mono y politerapia
- Eficacia demostrada en trastornos por tics, trastorno negativista-desafiante y trastornos del espectro autista
Algunos inconvenientes
- Hipotensión: control de tensión arterial y frecuencia cardiaca
- Somnolencia, sedación y fatiga
- Posible interferencia con alimentos grasos
Modo de liberación
- Liberación prolongada matricial
- 20175oct
Actualización en el tratamiento farmacológico del TDAH (II). Guanfacina de liberación retardada (GRX). Eficacia
La Guanfacina de liberación retardada (GXR) se comercializa en comprimidos de 1, 2, 3 y 4mg. El tratamiento debe ser iniciado lentamente, vigilando la tolerabilidad y efectividad del mismo. Se recomienda evitar incrementos superiores a 1mg por semana, y ante la aparición de eventos adversos, es recomendable incrementar la dosis, si es necesario, más lentamente (cada dos-tres semanas). Los estudios con GXR se han realizado con dosis de hasta 8 mg. Los comprimidos pueden administrarse por la mañana o por la noche. El horario de la toma no parece asociarse a cambios drásticos en el beneficio clínico ni en la frecuencia de aparición de eventos adversos. El beneficio con la GXR se ha mostrado significativo a partir de la primera o segunda semana de tratamiento con la dosis efectiva. Por el sistema de liberación de la GXR, los comprimidos no deben masticarse o romperse para facilitar su deglución, ya que la exposición y liberación de la guanfacina puede incrementarse.
La eficacia de la GXR en monoterapia para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes se ha demostrado en numerosos ensayos clínicos, tanto en estudios a corto como a largo plazo. Cabe destacar que la eficacia es menor que en el caso de los estimulantes (metilfenidato –por ejemplo el rubifén©, medikinet© o concerta© o lisdexanfetamina -Elvanse©- ), siendo el tamaño de efecto dosis-dependiente, siendo la efectividad similar cuando se administra por la mañana o por la tarde-noche, aunque levemente mejor en el primer caso.
La GXR se ha mostrado sensiblemente superior en la reducción sintomática sobre los dominios déficit de atención, hiperactividad/impulsividad a la ATX en algunos trabajos, no obstante, se necesitan más estudios comparativos, controlados, entre diferentes tratamientos no-estimulantes, para contrastar la eficacia de los mismos, pues cada paciente tiene su fármaco, y lo que vale para uno, no vale para todos. La GXR también se ha demostrado efectiva en la mejora sintomática de la conducta perturbadora de trastornos frecuentemente asociados al TDAH como el trastorno negativista desafiante y/o trastorno disocial. En la misma línea, la GXR ha mostrado una clara eficacia en el control de los tics, la irritabilidad y la ansiedad, tan frecuente hoy en día en nuestros pacientes.
No es infrecuente la asociación de la GXR con los estimulantes para el manejo del TDAH que responde parcialmente a éstos o que está asociado con tics, síntomas oposicionistas, ansiedad o irritabilidad. La elevada frecuencia de la asociación de los trastornos de conducta y de trastorno de Tourette y/o tics motores crónicos en el TDAH, sitúa a la GXR como una alternativa eficaz para el tratamiento de estos casos en tratamiento combinado, cuyo efecto es sinérgico al poseer mecanismos de acción diferentes. La combinación ha mostrado en ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo una clara mejoría de los síntomas cardinales del TDAH en niños con una respuesta inadecuada a los estimulantes. Finalmente, debemos señalar el beneficio de la GXR en los pacientes con trastornos del espectro autista y síntomas de TDAH, irritabilidad o agresividad, e incluso leves mejorías en las conductas estereotipadas, aunque son necesarios estudios aleatorizados controlados con placebo para poder conocer exactamente la eficacia de este fármaco e monoterapia y en combinación con otros productos, y sobre qué síntomas, en este grupo de pacientes.
En el próximo post hablaremos de la tolerancia y efectos secundarios de la GXR y obtendremos las conclusiones finales sobre este tema.
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