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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

Sobre los objetivos del tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH) … y probablemente de la mayoría de trastornos.

Tratamiento del TDAH

Ahora que hemos repasado en varios capítulos-post en este blog los fármacos más frecuentemente empleados en el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) quiero hacer algún comentario desde mi experiencia y la de mi equipo sobre cómo debemos pasar de dar relevancia a tratar farmacológicamente la sintomatología del niño (que se mueve mucho, que evita las tareas, u olvida cosas, etc etc, ésto es, los síntomas que abarcan los manuales DSM IV o V) a tratar lo más importante, la disfunción.

Sabemos que hay tratamientos estimulantes: Metilfenidato (MPH) de diversas liberaciones y Lisdexanfetamina (LDX), así como no estimulantes, como por ejemplo la Atomoxetina (ATX) y la Guanfancina de liberación prolongada (GXR). Estos fármacos mejoran los síntomas cardinales (de manual) propios de un trastorno cuya caracterización clínica básica se sustenta en la presencia (según el subtipo o "presentación" del TDAH de cada paciente) de problemas atencionales, hiperactividad e impulsividad; sin embargo, estos síntomas, llamados cardinales no siempre están presentes con la misma intensidad, y sobre todo, no siempre producen la misma interferencia funcional aún siendo igual de intensos. Eso depende de más factores: temperamento, presencia de otros trastornos asociados (sobre todo los trastornos específicos del aprendizaje y el trastorno oposicionista-desafiante), familia, medio social, y por supuesto el colegio. La presencia de pobres relaciones parentales, estilos educativos inapropiados o antecedentes de psicopatología en los padres se asocian con un riesgo aumentado para la presencia de TDAH, su gravedad y respuesta a las medidas terapéuticas

El tamaño de efecto (TE) es una medida de relevancia clínica de un efecto de un fármaco basada en una fórmula que mide la diferencia entre los resultados de dos intervenciones. Sabemos que el mayor TE es de LDX, luego MPH, seguido de GRX y ATX. Cuando hablamos de efectos secundarios es fácil admitir que existe "falta de apetito" o "insomnio de conciliación" o "cefalea". Sin embargo otros efectos secundarios del tipo "ansiedad" si no la cuenta el niño o "irritabilidad" o un "me siento diferente" son difíciles de cuantificar mediante escalas de síntomas cardinales. Por ello es trascendental la evaluación firme y objetiva de la disfunción.

¿Cómo? Hay muchas formas. Hay muchas escalas, pero la más sencilla en el día a día es la de Margaret Weiss (WFIRS) claramente más completa y fácil de usar, psicométricamente sólida, usable para investigación. Y por otro lado lo más importante, la clínica: valorar disfunción en el aula, las notas, las habilidades sociales, la tristeza (la desregulación emocional constituye otro aspecto fundamental en el TDAH, aunque tampoco sea uno de los síntomas diagnósticos del TDAH), las habilidades vitales (videojuegos, deporte…), los comportamientos arriesgados, y hacerlo detalladamente de forma cualitativa.

Por otro lado los test neuropsicológicos (por ejemplo de ejecución continuada) pueden ofrecernos una ayuda estimable en casos de duda sobre el beneficio del fármaco, por ejemplo cuando el paciente "está mal" y los test han mejorado (de esto nos ocuparemos en un próximo post).

La ausencia de estimación de la disfunción lleva a la sobreestimación del TDAH hasta en un 40%: porque no hay enfermedad sin disfunción pese a que existan síntomas. Por lo tanto, lo más importante del tratamiento del TDAH no es la reducción de síntomas centrales de este trastorno (ese "no presta atención suficiente a los detalles"). Incluso cuando conseguimos que exista una "remisión sintomática", esto es, cuando el paciente no cumple criterios clínicos de "manual" para ser considerado TDAH bajo tratamiento, todavía hay algo más importante que cuantificar los síntomas característicos del TDAH, que es mejorar la vida del paciente: socialmente, en el entorno familiar, en logros académicos, deportes, autoestima (fundamental) y por lo tanto, aumentar su felicidad. Los tratamientos (médicos y no médicos y adaptaciones escolares) deben ajustarse de tal forma que mejore la vida del niño y no conformarnos con resultados parciales o basados en las calificaciones escolares, pues el propósito del tratamiento no es mejorar las notas: es que el niño sea FELIZ.

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