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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos (TDAH-A) III parte: tratamiento

TDAH-ATDAH-A

Tratamiento

Los tratamientos disponibles para el TDAH-A, especialmente los estimulantes, tienen unos tamaños de efecto muy altos. Los regímenes complejos y difíciles de cumplir por el paciente reducen drásticamente la adherencia a cualquier tratamiento. Dado que la disfunción cognitiva es común en el TDAH-A, es esencial que el tratamiento sea simple y estructurado. La enseñanza del cumplimiento de rutinas diarias y la incorporación de aplicaciones de telefonía móvil con alertas audibles, recordatorios y calendario, son fundamentales.

El tratamiento de elección es el multimodal, e incluye tratamiento psicosocial combinado con farmacoterapia.

Tratamiento psicosocial

Proporcionado habitualmente por psicólogos, psicopedagogos o psiquiatras (en general, profesionales formados en el TDAH-A), incluye la psicoeducación específica para pacientes y familias, y el tratamiento cognitivo conductual (típicamente se basa en desarrollar habilidades y rutinas enfocadas a la organización, priorización y gestión del tiempo y a la eliminación de potenciales ideas con tendencias autodestructivas, como la desmoralización o una presentación autodepredadora de una depresión). El coaching para el TDAH-A y el ejercicio físico también pueden ser beneficiosos, evitando la procrastinación y proporcionando complementariamente mejorías en las FE mediante la formación del paciente en habilidades de organización y de gestión del tiempo. En la práctica clínica, el rendimiento y la eficiencia terapéutica son mayores cuando las intervenciones psicosociales se administran junto a la farmacoterapia como parte de un enfoque terapéutico multimodal.

Fármacos estimulantes

Son los medicamentos de primera línea para el TDAH-A. El metilfenidato y la lisdexanfetamina, ambos agonistas dopaminérgicos, han mostrado su efectividad y seguridad en diversos estudios controlados, ya que mejoran no solo los síntomas y el deterioro asociado a los síntomas centrales, sino también, mediante la mejora cognitiva, problemas concomitantes tales como la conducción de vehículos, la obesidad, la baja autoestima, la ansiedad, la irritabilidad y los cambios en el humor, así como el funcionamiento social y familiar. Existen diversas variedades de estimulantes para el tratamiento del TDAH, algunas ausentes en nuestro medio como las sales mixtas de anfetamina o la dextroanfetamina, y otras presentes en España como el metilfenidato, disponible en formulaciones de 12 horas de duración (OROS, con dosis de 18, 27, 36 y 54 mg), de liberación intermedia (7 horas de duración, entre 5 y 50 mg según la marca comercial) y corta (4 horas de duración; de 5, 10 o 20 mg; conllevan mayor riesgo de abuso y mal uso, por lo que se debe ser muy cuidadoso en su prescripción en el TDAH-A).

La eficacia del metilfenidato está demostrada en numerosos ensayos clínicos y metaanálisis. La lisdexanfetamina, el otro estimulante disponible en España, es un profármaco indicado para el tratamiento del TDAH tanto en niños como en adultos en EE.UU. (la indicación en adultos es inminente en España). La eficacia, comparada con placebo, se mantiene 12 horas tras la dosis en niños y entre 14-15 horas en los adultos, mostrando un tamaño de efecto sensiblemente superior al metilfenidato. Sus efectos adversos son los habituales en los estimulantes, como el metilfenidato: disminución del apetito, insomnio de conciliación, sequedad bucal y cefalea, entre otros. De esos otros, el más importante es la posible exacerbación de la ansiedad e irritabilidad, efecto adverso que sesga el resultado del tratamiento y que amerita el uso de estrategias paralelas, como reducir la dosis del estimulante, añadir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, usar fármacos no estimulantes solos o en asociación con los estimulantes, profundizar en la psicoterapia, u otras. La variedad de formulaciones de los fármacos estimulantes se debe a las diferentes necesidades según la vida media de cada formulación y cada sujeto, pero las fórmulas de larga duración son las de primera elección, puesto que son estables y no solo no crean adicciones, sino que disminuyen el riesgo de abuso o dependencia a sustancias en adolescentes y TDAH-A. Las interacciones de los estimulantes con otros medicamentos son generalmente leves y no preocupantes, aunque los inhibidores de la monoaminooxidasa están contraindicados. El uso concomitante de simpaticomiméticos (pseudoefedrina) o cafeína puede exacerbar las dificultades para dormir o inducir cierta taquicardia. En general, en los pacientes con TDAH-A se deben evitar las vacaciones terapéuticas, aunque sí se deben ajustar las dosis según las circunstancias.

Fármacos no estimulantes

Existen diversos ensayos clínicos con bupropión, antidepresivos tricíclicos, modafinilo o la guanfacina de liberación retardada. Esta última, aunque útil en niños y adolescentes con oposicionismo e irritabilidad regulando las emociones negativas, especialmente en combinación con estimulantes, está pobremente evaluada en cuanto a eficacia, seguridad y tolerabilidad en el TDAH-A, por lo que, aunque parece existir cierta eficacia en este grupo, debería ser estudiada en profundidad en los años venideros. La atomoxetina está aprobada en EE.UU. y España para su uso en el TDAH-A. Las dosis recomendadas en adultos son de 60 a 100 mg/día (empezando como mínimo con 25-40 mg y escalando semanalmente). La eficacia en el TDAH-A es evidente a las tres semanas de uso frente a placebo.

Se ha observado un mayor efecto cuando hay tics, ansiedad y síntomas emocionales significativos. La respuesta de la sintomatología central es de alrededor de un 60%, menor que la de los estimulantes. En general, puede suspenderse sin necesidad de reducir progresivamente la dosis y sin provocar un síndrome de discontinuación ni síntomas de rebote. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor abdominal, pirosis, disfunción eréctil y reducción del apetito.

En conclusión, el TDAH-A es una condición clínica subestimada a pesar de ser muy frecuente. El diagnóstico preciso puede mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes gracias a un enfoque terapéutico multimodal que debe incluir farmacoterapia combinada con tratamiento psicosocial.

Si quieres acceso al artículo completo, puedes descargarlo aquíEste enlace se abrirá en una ventana nueva.

Comentarios
  • Andrés
    sábado 13 de junio de 2020
    Buenas tardes. Gracias por el blog, me ha ayudado a estructurar muchas ideas. En años recientes he sufrido de ansiedad, relacionada con un deficit de atención diagnosticado hace pocas semanas . Inicié tratamiento con Concerta 36MG teniendo resultados moderados. Noté algunos cambios en los síntomas, pero por periodos, fluctuante durante el día, con cierto incremento de la ansiedad. Tras aumentar la dosis a 54MG, el primer día fue de mejoría muy notable. Pero los siguientes tres días la ansiedad saltó a niveles altos y una sensación de intoxicación muy molesta apareció (presión en la cabeza, sed, malestar), también mucha irritabilidad. Puede ser indicación de una dosis muy alta o puede suceder esto unos días? Quizás sería indicativo de probar con un no estimulante como la atomoxetina? Quedo atento a su opinión. Un saludo.
    Dr. Daniel Martín
    15/06/2020

    Gracias por su comentario Andrés.

    Hay varias ocpiones, depende de cual sea su grado de ansiedad...elvanse, strattera, asociar un ISRS, bajar concerta a 36mg que a veces es suficiente....pero habría que verlo. Si quiere cita conmigo puede escribir con nombre y teléfono a amaceirafer@gmail.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva y le llaman e informan de todo.

    Un saludo,

  • Eduardo
    viernes 19 de junio de 2020
    Hola. El concerta a dosis bajas no me hace efecto. A dosis más altas mejora el TDAH los primeros días y luego pierde efecto, eso sí, me da sensación de tristeza y apatía. Es esto posible? Gracias
    Dr. Daniel Martín
    21/06/2020

    Gracias por su comentario Eduardo.

    Es posible si hay comorbilidad con algún problema emocional, que quizás habría que controlar.

    Un saludo,

  • Jorge
    viernes 19 de junio de 2020
    Hola.

    Dos consultas doctor:

    1-¿Es realmente inminente la indicación para adultos del Elvanse?
    2-¿Qué tan frecuentes son los problemas de índole sexual con la atomoxetina?

    Por otro lado, tiene experiencia tratado a adultos?

    Un saludo cordial
    Dr. Daniel Martín
    22/06/2020

    Gracias por su comentario Jorge.

    Respecto de la primera pregunta, por lo que me han comentado ya está aprobada por la EMA y AEM (ver https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/82336/FT_82336.htmlEste enlace se abrirá en una ventana nueva), pero hay problemas con la negociación del precio y otros factores que no conozco en profundidad, debido a los numerosos problemas políticos y actualmente sanitarios que atraviesa el país. Así que es difícil saber cuando va a estar financiado a pesar de la aprobación....

    Respecto de la segunda, en prospecto es un 0,4%, pero a mi me da la sensación de que es algo mayor, quizás un 2-5 %....

    En cuanto a mi experiencia tratando adultos empecé con padres de mis pacientes pediátricos. A veces derivo si observo algo que no debo manejar, pero es raro.

    Un saludo,

  • Iker
    martes 23 de junio de 2020
    Gracias Dr. Martín por el blog. Si concerta produce mucha ansiedad y strattera no es suficientemente poderoso para la concentración/motivación, se pueden utilizar juntos para tener lo mejor de ambos mundos?
    Dr. Daniel Martín
    25/06/2020

    Gracias por su comentario Iker.

    Sí, se podría en algunos casos, aunque con tendencia a dosis bajitas de ambos.

    Un saludo,

  • Eleonora
    viernes 14 de agosto de 2020
    Gracias por el blog tan bien construido. Una pregunta, valen la pena las pruebas farmacogenéticas para guiar el tratamiento farmacológico en general, pero sobretodo en adultos? Buen día
    Dr. Daniel Martín
    20/08/2020

    Gracias por su comentario eleonora.

    Como norma general no, pues sobre todo en el caso de los estimulantes los resultados de dichas pruebas no son especialmente útiles. Puede haber excepciones en ciertos casos.

    Un saludo,

  • Anabella
    martes 2 de noviembre de 2021
    Hola,muy buen blog,soy de Argentina y estoy tomando Conciv,es dopamina, mi psiquiatra me hizo un estudio cerebral y me dijo que nací prácticamente sin ese neurotransmisor , la verdad que me subió mucho el ánimo, siempre me habían diagnosticado TLP por mi impulsividad,mi depresión,fui alcohólica y tuve problemas con las drogas,tomo 8 medicamentos diferentes, pero en 3 meses pude lograr llevar una vida saludable, y dejar atrás los malos hábitos,estoy más concentrada y alegre,solo duermo 7 hs pero descanso,y estoy bajando de peso, al principio del tratamiento me sentía super feliz,casi extasiada, ahora nivelada, con días de angustia, esos días de felicidad plena ya no van a volver verdad???
    Dr. Daniel Martín
    2/11/2021

    Gracias por su comentario Anabella.

    Nunca es tarde para ser feliz.

    Un saludo,

  • Neil
    miércoles 22 de diciembre de 2021
    Soy de Chile (43 años) y sólo este año fue detectado el tdah, que por la información que he leido es tda sin hiperactividad y me ha afectado desde que nací. No llevo tratamiento específico sobre ello y quisiera saber si la medicación correspondiente afecta indirectamente la salud mental de los pacientes ya sea a corto o largo plazo.
    Dr. Daniel Martín
    9/01/2022

    Gracias por su comentario Neil.

    La medicación, cuando el paciente tiene repercusión y un sufrimiento a causa de los síntomas del TDAH, o TDA-S (sin hiperactividad), puede mejorar de forma importante la salud mental de los pacientes afectos. Si no hay repercusión significativa lo consideramos "residual" y no lo tratamos o usamos medidas psicopedagógicas como profesionalización en funciones ejecutivas.

    Un saludo,

  • Lia
    miércoles 16 de marzo de 2022
    Mi hija ha empezado con concerta 18 hace 15 días (el medikinet no le fué bien ya que le daba mucha tristeza) y si bien la mayoria de días no le ha causado problemas importantes, hubo un par de días que estava irritable y se engancho con su hermano (hay problema de celos) y entro en bucle, se descontroló mucho (no podía controlar la emoción) y verbalmente era agresiva, el otro día, tras unos días bién se volvieron a enganchar, se discutieron y esta vez ya le quería pegar. Me despista si se trata de celos y falta de control de la emocion y impulsividad propis del tdah o puede ser irritabilidad como efecto secundario de concerta. Me despista que haya días que no se descontrole así y de golpe un dia esté tan descontrolada por una discusión con su hermano. Si la irritabilidad fuera efecto secundario no se debería dar cada día?
    Muchas gracias
    Dr. Daniel Martín
    17/03/2022

    Gracias por su comentario Lia.

    Efectivamente no es un caso sencillo, pueden ser varias cosas, lo más probable es ansiedad. Habría que verlo con algo de detenimiento.

    Un saludo,

  • Noelia
    sábado 2 de abril de 2022
    Hola, me diagnosticaron TDAH ahora con 31 años. He empezado tomando Concerta de momento 1 semana 18mg y luego subiré a 36mg. Así durante 3 meses hasta la próxima consulta con el psiquiatra. Me da bastante miedo tomar la medicación. Siempre he sufrido de ansiedad. De momento solo llevo 1 día de tratamiento no noto nada excepcional. Y si no tengo TDAH? porque hiperactividad no tengo, nunca he tenido, el resto de los signos y síntomas de la enfermedad si coinciden conmigo, pero la hiperactividad no me cuadra. Es posible? Que puedo hacer si no quiero continuar con la medicación? Puede la medicación dejar efectos negativos permanentes en el cerebro?
    Dr. Daniel Martín
    4/04/2022

    Gracias por su comentario Noelia.

    Se puede tener perfectamente Tda sin hiperactividad, de hecho en una adulta es lo más frecuente

    Vaya sin prisas y poco a poco confiando en su médico.

    Un saludo,

  • Areije
    viernes 27 de mayo de 2022
    Hola,
    Me han diagnosticado con TDAH ( NEUROPSICOLOGA en julio de 2021).
    Tengo 31 años , soy estudiante de grado Ingenieria Informatica.
    Comence con un tratamiento de ejercicios de stimulacion cognitivos durante 2 meses pero no obtuve ninguno resultado.
    Actualmente he empezado con un tratamiento de medicamento durante un mes "CONCERTA".
    UN mes de "CONCERTA" :
    -Durante 2 semanas 1p/DIA de 18 mg "CONCERTA".
    -Despues continue de 2p/DIA de 18 mg DURANTE 8 DIAS.
    - Este semana he empezado de tomar 54 mg hace 4 dias.
    PERO no obtuve ningu efecto sobre la concentracio y la memoria.
    ESTOS sintomas le tenia antes dee tomar el medicamento:
    - anseidad relacionada con los estudios y examenes.
    -frustracion emocional.
    -iritacion ( de estar un tiempo a un sitio publico, en la clase, de escribir un orden y de ruido).
    -bloqueda no puedo pensar en mente claray no puedo estudiar .
    - siempre estoy EN OTRO mundo no puedo conseguir con el prof .
    ENTONCES que quiero saver ¿ si estoy en el bueno camino?.
    ALGUNAS recomendaciones sobre el medicamento y algunas ejercicios para mejorar rapidamente.
    ¿ DEBERIAS subir mas las dosis de 54 mg ?
    MUCHAS GRACIAS DE ANTEMANO.
    Dr. Daniel Martín
    19/07/2022

    Gracias por su comentario Areije.

    Así, a bote pronto, y sin conocer el caso, Elvanse parece mejor opción que subir. Pero lo que considere.

    Un saludo,

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