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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

Tratamiento con estimulantes en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (Segunda parte)

Tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad con metilfenidato: eficacia.

En líneas generales, el tratamiento farmacológico del TDAH debe estar sustentado en un diagnóstico completo, del propio TDAH y sus comorbilidades. Debe iniciarse cuando el paciente presente una clara disfunción (social, académica, laboral, anímica o en su calidad de vida) y además, debe ir acompañado, cuando es necesario, de medidas psicoeducativas (familiares, escolares…) y psicológico-cognitivas encaminadas a mejorar los síntomas cardinales y los asociados o comórbidos.

El metilfenidato (mph) es el estimulante más antiguo disponible autorizado para su uso en el tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) en España. Actualmente disponemos de otro fármaco estimulante más con autorización para el tratamiento del TDAH llamado lisdexanfetamina (ELVANSE®). El mph actúa bloqueando la recaptación presináptica, sobre todo, de la dopamina, aumentando la concentración de éste entre neurona y neurona.

El tratamiento con mph debe iniciarse por profesionales con experiencia en el TDAH, su comorbilidad, diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento. Es un fármaco con cientos de estudios, dado que se conoce desde hace muchos años (desde la década de 1950). Un meta-análisis (un conjunto de herramientas estadísticas, que son útiles para sintetizar los datos de una colección de estudios) de muchos trabajos publicados (62 estudios aleatorizados y controlados de casi 3.000 niños y adolescentes con TDAH) demostraba claramente la efectividad del mph en todas las escalas utilizadas para medir síntomas centrales del TDAH (hiperactividad si estaba presente, impulsividad y déficit de atención). Otros estudios que han medido calidad de vida u otras variables relacionadas con el funcionamiento vital (relaciones familiares, riesgos, relaciones sociales, resultados académicos, autoestima) han demostrado un claro beneficio estadístico con este tratamiento.

Su uso está claramente indicado en niños mayores de 6 años y adolescentes con síntomas de TDAH (cualquier subtipo, incluyendo el inatento "puro": ver https://www.quironsalud.es/blogs/es/neuropediatra/trastorno-atencion-tda-h-hiperactividad) cuya repercusión sea evidente en el medio escolar, laboral o comunitario. En general, el 70% de los pacientes con TDAH responde adecuadamente en comparación con el 4 a 30% de respuesta a placebo. La remisión sintomática (una especie de "curación", ya que el paciente deja de considerar que tiene los síntomas necesarios para padecer TDAH cuando está bajo tratamiento) se llega a conseguir hasta en el 50-60% de los casos tratados con formulaciones retardadas. Como es lógico, no todos los pacientes responden adecuadamente, como sucede con cualquier tratamiento.

El uso de estos fármacos podría estar probablemente indicado, aunque con gran precaución, en manos de un especialista con experiencia en niños preescolares mayores de 4 años con síntomas muy acusados que no han respondido a una terapia psicoeducativa intensa y que muestren una repercusión grave (hay más de 10 ensayos aleatorizados que así lo indican), así como en niños con síntomas de TDAH y trastornos asociados del neurodesarrollo como el trastorno del espectro autista o la discapacidad intelectual, entre otros. La experiencia general con mph en estos grupos es la de una eficacia excelente, sin embargo, el tratamiento debe ser iniciado por profesionales especializados, y bajo control estrecho, debido a que los efectos indeseables y las respuestas paradójicas no son infrecuentes. Estos síntomas incluyen irritabilidad, tristeza, empeoramiento del comportamiento, etcétera.

Estudios recientes demuestran que el mph puede usarse con precaución en pacientes con TDAH y epilepsia controlada.

Por último, esta medicación puede empeorar el trastorno de ansiedad grave asociado con frecuencia al TDAH, aunque la mejoría en la calidad de vida de estos pacientes puede favorecer una mejora notable de la sintomatología anímica y ansiosa.

En España disponemos de cuatro presentaciones de mph que comentamos a continuación:

Nombre

Metilfenidato de liberación inmediata

Metilfenidato de liberación modificada

(MTF-LM 50/50)

Metilfenidato de liberación modificada

(MTF-LM 30/70)

Metilfenidato de liberación osmótica

Nombre comercial

Rubifén®

Medicebran®

Medikinet®

Equasym®

Concerta®

(Oros®)

Metilfenidato Osm Sandoz®

(OCR®)

Acción efectiva aproximada

4-5 horas

6-8 horas

6-8 horas

12 horas

Tipos de comprimidos

5, 10 y 20 mg

5, 10, 20, 30 y 40 mg

10, 20, 30, 40 y 50 mg

18, 27, 36 y 54 mg

Obligatorio tragar

No

No

No

Si

Algunas ventajas

- Ajustes muy flexibles

- Probabilidad menor de falta de apetito durante el almuerzo o insomnio que con las otras dos formas de administración

- Menos problemas de insomnio de conciliación que con sistemas por osmosis por tiempo de duración

- Puede evitar tomas escolares

- Mayor eficacia al inicio de la mañana

- Menos problemas de insomnio de conciliación que con sistemas por osmosis

- Puede evitar tomas escolares

- Acción de inicio más suave

- Evita toma escolar

- Mayor estabilidad del efecto.

- Menor riesgo de abuso

Algunos inconvenientes

- Se ha de tomar entre dos y tres veces al día: mal complimiento, buen fármaco pero puede ser incómodo.

- Existen problemas de adherencia por este motivo.

- Duración menor que Mph liberado por osmosis

- Duración menor que Mph liberado por osmosis

- Mayor falta de apetito en el almuerzo

- Mayor probabilidad de insomnio de conciliación

- No se puede partir ni disolver

Modo de liberación

- Absorción oral con

- Inicio de acción a los 20 minutos

- Microesferas

- 50% absorción inmediata

- 50% liberación a las 4 horas de tomarlo.

- Acción inmediata mayor que OROS®

- Microesferas

- 30% absorción inmediata.

- 70% liberación a las 4 horas de tomarlo.

- Acción inmediata menor que MTF-LM 50/50

Oros®:

- 22% de metilfenidato en forma de cubierta (liberación inmediata primeras 4 horas)

- 78% sistema de liberación controlada vía bomba osmótica 4- 12 horas tras tomarlo

Comentarios

Económico

Coste medio

Coste medio

Coste medio

Es conveniente empezar con dosis bajas y después realizar un escalado progresivo en función del efecto y de la aparición o no de efectos secundarios. Como norma, el paciente deberá tomar el tratamiento todos los días, sean lectivos o no. Debemos vigilar especialmente el apetito y el sueño. Si durante esta pauta aparecen problemas importantes de tolerancia de cualquier tipo, recomendamos contactar con el doctor vía mail. La duración del tratamiento dependerá del paciente; no es infrecuente que el tratamiento farmacológico se mantenga hasta la adolescencia, y en algunos casos incluso en la edad adulta, donde el TDAH puede persistir en una cantidad nada desdeñable de personas. En el próximo post hablaremos de los efectos secundarios y la monitorización del tratamiento con mph.

Comentarios
  • Jose luis
    viernes 11 de enero de 2019
    Hola buenas tardes no sé ni que escribir solo sé que tengo miedo de dar está pastilla a mi hijo de 9 años porque no sé como va a reaccionar he intentado hacer todo lo posible pedagogos formación ayudaste con profesoras particulares el niño no da problemas de comportamiento solamente que tienen déficit de atención a la hora de hacer las tareas escolares pero yo no sé si tendría que llegar a dar esta medicación los profesores ven como que es la única solución dar esta medicación yo estoy intentando por todos los medios evitar porque me da miedo pero no sé qué hacer porque lo que no quiero es que mi hijo sufro depresión por creer que él es el peor de la clase.
    Dr. Daniel Martín
    14/01/2019

    Gracias por su comentario José Luis.

    El hecho de poner tratamiento a un paciente es para conseguir que esté mejor con él que sin él. El fármaco es bastante benigno, si produce problemas sobre el sueño o el apetito o cambia negativamente al paciente, hay alternativas. Le recomendamos que acuda a un profesional que pueda seguir el caso de cerca para atender como se debe a su hijo.

    Un saludo,

  • Fernando M.Blasco
    miércoles 23 de enero de 2019
    Buenos días

    ¿Que opinión le merece Rubicrono? ¿Es un genérico? ¿es igual que concerta?

    Muchas gracias por la respuesta.
    Dr. Daniel Martín
    25/01/2019

    Gracias por su comentario Fernando.

    Es igual que concerta, lleva el mismo mecanismo de liberación, OROS, mientras que el genérico es un sistema "similar" o "equivalente" pero no idéntico.

    Un saludo,

  • Cristóbal
    lunes 18 de febrero de 2019
    Hola. Mi hijo estaba siendo medicado con medikinet 35mg y no actuaba durante las horas de clase. Se le cambió el tratamiento a rubicromo 45mg y la cosa fue a peor.
    Ahora nos dicen de subir la dosis a 54mg y no estoy seguro que sea la solución.
    Dr. Daniel Martín
    19/02/2019

    Gracias por su comentario Cristóbal.

    Muchas veces cuadros asociados como la ansiedad o la baja autoestima impiden ver la acción real de los fármacos. Sería buena idea reevaluar al paciente.

    Un saludo,

  • Natalia
    miércoles 10 de abril de 2019
    Buenas tardes:
    Hugo tiene 9 años hace un año decidimos medicarlo porque no nos dieron otra opción ( medikanet 20 mg).paramos el tratamiento porque era horrible los efectos secundarios.
    El niño no tiene trastorno en la conducta, fue infectado en los últimos meses de embarazo por un citomegalovirus, algo que depende del profesional que nos atiene lo valora como posible causa y otros directamente lo descartan.
    El problema de Hugo es que aprendió a leer y hablar ( todavía no lo hace de manera correcta) hace 1,5 años, y por lo tanto acarrea problemas de comprensión y de resolución por si solo.
    La pregunta es: medicando a mi hijo con Rubicrono, que es la última opción que nos han dado, mi hijo mejoraría su rendimiento.
    Alguien puede ayudarnos por Dios, los padres estamos totalmente abandonados en estos casos, y son nuestros hijos lo más importante en nuestra vida.
    Dr. Daniel Martín
    12/04/2019

    Gracias por su comentario Natalia.

    Habría que realizar una valoración del paciente, ver su cociente intelectual, si tiene dislexia o no, medir perímetro craneal, ver su capacidad atencional....; sin estos datos recomendar un tratamiento médico es imposible.

    Un saludo,

  • Medikinet
    jueves 25 de abril de 2019
    Hola mi hijo tiene tdh y esta tomando medikinet de 20 pero se le va quedando corto según los maestros a media mañana esta muy inquieto lleva más de un año con 20mg ahora me a dicho su pediatra de subirle pesa 24kilos mi preocupación es que la cantidad va por kilos se supone que si le damos 30 debería pesar más o menos 30 kilos tengo miedo a no tener el peso medikinet le va muy bien pero tengo miedo al subirle la dosis por no tener el peso ayuda por favor
    Dr. Daniel Martín
    25/04/2019

    Gracias por su comentario.

    Probablemente no se trata de un tema de dosis, sino del fármaco y su duración.

    Si lo desea puede concertar una cita con el Dr. Martín llamando a los teléfonos 910 687 777 -Ruber juan Bravo- ó 914 521 900 -Hospital Universitario Quirónsalud Madrid- o escribiendo un e-mail a auri_bonequinha@hotmail.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva.

    Un saludo,

  • Embarazada
    sábado 27 de abril de 2019
    Hola tomo concerta 54mg y Aradix 20mg diarios hace más de tres años.
    Ahora me enteré que estoy embarazada y no he podido dejar específicamente concerta, me duermo, me siento mal etc..
    Qué alternativa existe ?
    Es muy peligroso seguir tomando durante mi embarazo?
    Dr. Daniel Martín
    7/05/2019

    Gracias por su comentario.

    En principio Concerta no se puede dar durante el embarazo y me temo que no hay alternativas. En este caso debería consultar una psiquiatra con experiencia en TDAH del adulto por si puede ayudarla mediante psicoterapia u otra metodología.

    Un saludo,

  • Medikinet
    sábado 27 de abril de 2019
    Buenas tardes; mi hijo de 6 años está tomando medikinet de 10mg hace un mes . Desde entonces se queja de dolor abdominal. Esto es un efecto secundario normal? Debería hablar con la neuróloga para que le cambie el tratamiento? Estoy preocupada por si puede afectarle algún órgano como por ejemplo al hígado o al páncreas.
    Gracias de antemano
    Un saludo
    Dr. Daniel Martín
    7/05/2019

    Gracias por su comentario.

    No afecta a los órganos, y el dolor abdominal no es de los efectos secundarios frecuentes, salvo cuando lo dicen porque no quieren comer. Podría bajarse la dosis a la mitad y ver qué pasa, pero en todo caso debería ser revisado por el médico que le mandó el tratamiento.

    Un saludo,


  • medikinet
    martes 30 de abril de 2019
    Buenas tardes,
    Me han comentado que el uso de medikinet, concerta te puede extender a personas sin ningún trastorno (tdh...) para ayudarles en la concentración en epocas de exámenes. ¿es esto cierto? ¿tiene algún efecto maligno el consumo en personas no diagnosticadas?
    Muchas gracias.
    Dr. Daniel Martín
    6/05/2019

    Gracias por su comentario.

    El consumo de estos fármacos sin supervisión médica es peligroso.

    Un saludo,

  • francisco
    miércoles 8 de mayo de 2019
    Una consulta,estoy tomando concerta 54 mg,tengo 36 años,lo estoy cortando y no me hace efecto,mi pregunta es por que? ya vi que es sistema oro la liberación,pero debería hacer efecto igual,podrían explicarme
    Dr. Daniel Martín
    8/05/2019

    Gracias por su comentario Francisco.

    El concerta no se puede partir la pastilla está fabricada para durar 12 horas; si se parte pierde el mecanismo de acción.

    Un saludo,

  • Medikinet
    domingo 26 de mayo de 2019
    Buenos dias,
    Me han recetado Medikinet de 10mg para la concentracion. Pero tomo antidepresivos (sertralina) y anticonceptivo, he mirado los efectos segundarios y la verdad me da miedo tomarlo. Hay algun peligro?
    Gracias
    Dr. Daniel Martín
    28/05/2019

    Gracias por su comentario.

    Sin tener muchos más datos, en principio la dosis de medikinet es bajita y casi nunca hay problema en que tome la sertralina (imagino que tomará entre 50 y 200mg al día). El metilfenidato no debería interaccionar significativamente con anovulatorios. Cualquier duda hágala saber al médico responsable cuando instaure un tratamiento.

    Un saludo,

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