La cirugía del cáncer de próstata (CaP) está centrada en la prostatectomía radical (PR), habiendo demostrado un control oncológico excelente en las etapas tempranas de la enfermedad. Unos de los mayores miedos que los pacientes presentan al enfrentarse a este procedimiento son aquellos que más afectan a su intimidad y a su imagen corporal, como la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil, con todo lo que ello supone en su imagen corporal, su vida personal, social, laboral y su relación de pareja.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 01 04 La Cirugía robótica 1

La cirugía laparoscópica asistida por robot (PRLR), muy popularizada hoy en día, constituye actualmente una herramienta fundamental para disminuir la probabilidad de que aparezcan estos efectos tan devastadores en la calidad de vida del paciente: reduce la pérdida sanguínea, el dolor postoperatorio y la estancia hospitalaria, permitiendo una reincorporación precoz a la vida cotidiana del paciente.

Todas estas prestaciones ayudan a conseguir mejores resultados funcionales sin comprometer los resultados oncológicos.

La cirugía robótica, o cirugía asistida por robot, permite a los cirujanos hacer procedimientos quirúrgicos complejos con mayor precisión, flexibilidad y control, en comparación con las técnicas convencionales de cirugía abierta. Está asociada a los procesos quirúrgicos de la cirugía de invasión mínima; es decir, procedimientos realizados a través de pequeñas incisiones, y supone un paso más en el desarrollo laparoscópico, y ha sido uno de los avances más importantes en la práctica quirúrgica desde que comenzó su desarrollo a principios del siglo XXI.

El Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz cuenta con la plataforma robótica del sistema quirúrgico robótico Da Vinci© Xi (Intuitive), que aporta a los pacientes con cáncer de próstata localizado los mejores resultados.

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Sistema robótico Da Vinci® y el cáncer de próstata (CaP)

La cirugía empleada para tratar el CaP se conoce como prostatectomía radical. Con esta operación el cirujano extirpa toda la glándula prostática, incluyendo las vesículas seminales. Si el cáncer se detecta tempranamente se puede realizar una PR con preservación de los nervios erectores. De esta manera, y en pacientes favorables, se pueden reducir los efectos secundarios que habitualmente asocian la cirugía radical prostática en relación con la impotencia sexual o disfunción eréctil. Asimismo, el control de la continencia urinaria es mucho mayor.

La prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot se ha convertido en la técnica de elección para el tratamiento quirúrgico del CaP localizado en Estados Unidos y en muchos países de Europa. Más del 75% de los procedimientos quirúrgicos se realizan mediante este abordaje¹, que consiste en introducir el instrumental, que va conectado a los brazos robóticos, a través de cuatro pequeñas incisiones en la pared abdominal, y que permite obtener excelentes resultados cosméticos. El cirujano dirige los instrumentos a través de una consola conectada al carro que sujeta y mueve los brazos.

Describimos brevemente algunos aspectos que ayudan a entender en que consiste el proceso. En este link podrás visualizar aspectos del aparataje. Están en ingles y puedes poner subtítulos.

En la consola (master) el cirujano se encuentra ergonómicamente sentado para manejar el robot a distancia del paciente. Existe una perfecta comunicación y control entre el cirujano y los brazos del robot quirúrgico. Cuando se accionan los controles de la consola, la información se transmite a los brazos del robot, que reproducen fielmente y con alta precisión los movimientos de las manos del cirujano en el campo quirúrgico en tiempo real.

Los instrumentos quirúrgicos están miniaturizados y son muy finos (8 mm). Cuentan con una articulación distal que permite siete grados de libertad de movimiento y 90 grados de articulación (codo y muñeca), posibilitando la rotación axial, lo que minimiza los movimientos naturales de la cirugía abierta. Cuenta con un sistema de eliminación del temblor o movimiento innecesario, lo que permite al urólogo trabajar con precisión.

El campo quirúrgico cuenta con un sistema de visión ampliada en 3D que permite trabajar el detalle de la cirugía. Incluye un endoscopio tridimensional de alta resolución con dos canales independientes ligados a dos monitores. En la consola del campo quirúrgico el cirujano obtiene una visión panorámica tridimensional (3D) con imágenes de alta resolución y magnificación de hasta 10-15 aumentos de campo operatorio.

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El carro del brazo robótico (slave) está situado junto a la mesa de operaciones en la que el paciente está tumbado. Soporta 4 brazos electromecánicos que dirigen los instrumentos dentro del paciente. Uno de los brazos soporta la cámara de video-laparoscopia, permitiendo que el cirujano cambie, mueva, enfoque y rote con facilidad su campo visual. Dos de los brazos sostienen los elementos de trabajo principales. El cuarto brazo permite agregar un tercer instrumento para realizar tareas adicionales como la tracción-separación.

Después del tratamiento quirúrgico, el seguimiento clínico, basado en visitas y controles regulares, implica el control oncológico, con la evaluación de las cifras de antígeno prostático específico (PSA); y funcional, con la recuperación y/o rehabilitación de los problemas resultantes sobre la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil.

En resumen: estamos ante el mayor avance de la cirugía para el tratamiento quirúrgico radical del cáncer de próstata. La experiencia avalada a lo largo ya de bastantes años, y las mejoras en los últimos modelos robóticos están minimizando el riesgo de incontinencia urinaria postquirúrgica, el precoz restablecimiento de ésta en el primer mes de la intervención y una recuperación mayor de la disfunción eréctil en pacientes favorables. Supone grandes garantías para una rápida y mejor recuperación de la calidad de vida deseada después de la intervención.

En este link podrás observar como una intervención robótica es un proceso hospitalario y quirúrgico amable, que altera mínimamente la vida del paciente que debe ser sometido a una cirugía de esta categoría.

BIBLIOGRAFÍA

1.Novara G, Ficarra V, Rosen RC et al. Systematic review and metaanalysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012; 62: 431–52

Dr. Ramiro Cabello Benavente

Jefe asociado del Servicio de Urología

Dra. Carmen González Enguita

Jefa del Departamento de Urología

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (Madrid)

La presencia de sangre en la orina es uno de los problemas más frecuentes que encontramos a diario los urólogos en la consulta.

Puede ser un hallazgo sin importancia pero también algo importante y de seria transcendencia. Por ello es normal que nos asustemos si un día vemos que nuestra orina es roja. En la mayor parte de los casos el sangrado en la orina se debe a procesos benignos pero es importante consultar con su urólogo para descartar las posibles enfermedades serias y responsables de este síntoma.

La palabra científica que utilizamos los médicos para definir el sangrado en la orina es la hematuria. Podemos diferenciar dos tipos:

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2020 09 15 La importancia de que haya sangre en la orina

·Microhematuria: cuando la orina, siendo de color habitual, es decir amarilla, se descubre que contiene hematíes al mirarla al microscopio.

·Macrohematuria: cuando se aprecia a simple vista que la orina es de color rojo, con diferente intensidad según los casos (rosa, rojiza, rojo intenso, marronácea, granate, negruzca…).

La orina también se alojar sustancias que la tiñen de color y parecer que existe sangre. Suele ser debido a la toma de algunos alimentos como la remolacha o la toma de algunos medicamentos.

No debemos confundir el sangrado por la orina, es decir la existencia de sangre en la orina, con otras hemorragias por otras zonas como la vagina, el recto, la vía espermática, o zonas cutáneas del área anogenital. Las posibles causas y los diferentes tratamientos serán muy diferentes según de donde venga este sangrado.

¿Cuáles con las causas del tener sangre en la orina?

Pueden ser muy variadas y de muy diversa gravedad. Las más importantes y frecuentes son las siguientes:

·Infecciones urinarias (cistitis, pielonefritis, prostatitis…).

·Cálculos en el aparato urinario (riñones, uréteres, vejiga o uretra).

·Enfermedades de la próstata.

·Enfermedades renales como las glomerulonefritis.

·Tumores del aparato urinario (riñón, vejiga o próstata).

·Traumatismos renales o vesicales (caídas, accidentes de tráfico…).

·Ejercicio físico muy intenso.

·Después de haber instrumentado la vía urinaria con sondas, o catéteres, biopsias como la de próstata, cistoscopias o cirugías urológicas.

·Portadores de sonda vesical o catéteres en la vía urinaria.

Ciertos medicamentos que toman por vía oral muchos pacientes, como anticoagulantes o antiagregantes (aspirina, clopidogrel…), así como las inyecciones de heparina no son una causa de hematuria como tal, pero pueden facilitar el sangrado de ciertos órganos, y el aparato urinario es muy sensible a estas situaciones. Posiblemente el simtrón es el fármaco más conocido por todos. También hoy debemos pensar en los nuevos anticoagulantes orales.

Buscando en el diagnóstico el origen de un cuadro de hematuria es preciso conocer los antecedentes del paciente, los síntomas que acompañan al sangrado como es dificultad para orinar, escozor, presencia de coágulos, mal estar general, cansancio… Es muy importante tener en cuenta factores de riesgo como la exposición al tabaco. La mayoría de las veces, y según la sospecha clínica, es preciso realizar estudios de diagnóstico complementario como análisis de orina específicos, ecografía del aparato urinario, cistoscopia, citología de orina, TAC abdominal…

En el primer momento del problema, cuando se observe que la orina tiene sangre debemos acudir a nuestro médico de Atención Primaria (MAP) o a Urgencias, dependiendo de la intensidad o la gravedad que se intuya. El médico evaluará la importancia del sangrado y el riesgo de que no ceda espontáneamente teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, observando la intensidad del sangrado, y controlando sus constantes vitales como son la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. Tras esto decidirá si es necesario realizar pruebas complementarias como una analítica sanguínea, urinaria o un estudio de imagen. Con todo ello tendrá un diagnóstico de sospecha o de seguridad para valorar como resolver el problema.

El paciente precisa hacer que el sangrado ceda. ¿Existe algún tratamiento específico?

Por supuesto, habrá que ofrecerlo e instaurarlo.

En un primer momento, en la situación de urgencia se valorará el tipo e intensidad del sangrado. Si es leve y el paciente está estable, se promueve que la orina aclare aumentando la ingesta de líquidos. En cambio, si el sangrado es abundante, ha producido una pérdida de sangre importante y está provocando una repercusión importante en las constantes vitales, o esta produciendo anemia, hay que actuar de manera mas intensa. En estos casos posiblemente se requieran aportes de hierro o trasfusión sanguínea. Para conseguir que el sangrado ceda, hay que colocar una sonda vesical a través de la uretra para lavar el interior de la vejiga con suero a la vez que se extraen los coágulos que pudieran haberse creado y estar acumulados y retenidos en el interior de la vejiga. En alguna ocasión, si a pesar de estas maniobras no se logra controlar el sangrado, se debe realizar la extracción de coágulos mediante cirugía endoscópica. En este acto, que denominamos EBA (exploración vesical bajo anestesia), observamos el interior de la vejiga pudiendo coagular las zonas y puntos de sangrado.

La necesidad de ingreso en el hospital y tratamiento hospitalario dependerá de la gravedad y la evolución del sangrado.

El tratamiento definitivo, el que va dirigido a la causa que motivo el sangrado, va a depender de esta enfermedad:

·En las infecciones urinarias se decidirá el antibiótico más adecuado según los factores de riesgo y el análisis de orina.

·Para los cálculos en el aparato urinario, y dependiendo del tamaño, composición y localización, se aplicará tratamiento farmacológico, litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) o cirugía endoscópica.

·Si la causa de la hemorragia es la próstata habrá que saber si estamos ante un proceso benigno (hiperplasia benigna de próstata, HBP) o maligno. Hay gran variedad de opciones terapéuticas según el caso.

·Ante traumatismos hay que identificar el órgano lesionado. El reposo es necesario en todos los casos para favorecer el cese de la hemorragia, junto con la ingesta de abundantes líquidos. En los casos más graves puede ser necesaria la intervención quirúrgica de urgencia.

·Los tumores del aparato urinario precisan cirugía.

En RESUMEN y para RECORDAR:

La hematuria es un síntoma frecuente debido, en muchas ocasiones, a enfermedades benignas que requieren de la realización de un estudio que inicia el médico de Atención Primaria y el urólogo que, tras un diagnóstico preciso, enfocará el tratamiento más adecuado, descartando sobre todo enfermedades malignas.

Dra. Eva García Fernández

Médico adjunto. Especialista del Servicio de Urología

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

Bibliografía:

1. Avellino GJ, Bose S, Wang DS. Diagnosis and Management of Hematuria. Surg Clin North

Am. junio de 2016;96 (3): 503-15.

2. Willis GC, Tewelde SZ. The Approach to the Patient with Hematuria. Emerg Med Clin North

Am. noviembre de 2019; 37 (4): 755-69.