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Blog del servicio de Urología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

Pon en forma tu vejiga (2). La fisioterapia o los ejercicios de la musculatura del suelo pélvico (EMSP) en vejiga hiperactiva

Tras haber aprendido qué es y cómo trabajar la reeducación vesical, como terapia de primera línea para adultos que sufren problemas de vejiga hiperactiva (VH) comenzaremos con el tratamiento del suelo pélvico mediante fisioterapia.

¿Qué es el suelo pélvico?

Primero necesitaremos tener alguna noción básica para conocer qué es el suelo pélvico, dónde se encuentra, cuál es su función, y qué pasa cuando sufre lesiones o problemas.

El suelo pélvico es una zona anatómica, un sistema interrelacionado de huesos, músculos, fascias-ligamentos y órganos, siendo el tejido conectivo un elemento constitutivo fundamental y el más vulnerable en el caso de lesiones.

Se encuentra situado en la zona inferior del tronco cerrando la anatomía del mismo por la parte más inferior. Soporta, sujeta y sostiene los órganos abdominales, sobre todo los órganos pélvicos

Toda lesión en alguna de las estructuras que componen el suelo pélvico puede producir disfunciones y en ocasiones dolor. Las alteraciones funcionales pueden afectar al aparato urinario, al tracto intestinal y al sexual por afectación de órganos como la vejiga, la uretra, el recto, la vagina, el útero... La laxitud de los ligamentos y la lesión de fascias produce prolapsos (POP) (desplazamiento de órganos pélvicos) y el desplazamiento, alteraciones en la función de los órganos. Hay que recalcar que en el POP no son los órganos los que están enfermos o estropeados, sino que son los ligamentos y las fascias que los sujetan y sustentan. Cuando haya que trabajar en patología de POP nos tendremos que centrar en cómo se encuentran y como se reparan las fascias y ligamentos, para reconstituir la anatomía y para evitar que los órganos que sustentan (soportan), sujetan o sostienen (suspenden) recuperen las funciones perdidas.

Fundamento de la Fisioterapia

El tratamiento de fisioterapia está centrado en tres ejes importantes, que detallamos:

1. Los ejercicios de la musculatura de suelo pélvico (EMSP).

Los EMSP datan de 1948 y fueron creados por el Dr. Arnold Kegel con la finalidad de restaurar el tono y la función de la musculatura perineal laxa mediante horas de trabajo de físico sobre los mismos: 20-40 horas de ejercicios progresivos de resistencia repartidos entre 20-60 días.

Los EMSP deben ser considerados como el tratamiento conservador de primera línea en la vejiga hiperactiva (VH), sabiendo que no es el único tratamiento ofrecido para los síntomas de la misma1. La farmacología juega un importantísimo papel. Lo veremos en un futuro post.

Las fibras que componen la musculatura del suelo pélvico son de dos tipos: lentas y rápidas.

Con los EMSP se pretende activar dichas fibras y consecuentemente inhibir la urgencia miccional.

Los ejercicios se realizarán en diferentes posiciones, siendo importante coordinar los ejercicios con la respiración y evitar contraer los músculos abdo­minales, glúteos y aductores (contracciones parásitas).

La supervisión del tratamiento y el aumento de intensidad aportan mayor beneficio al tratamiento2 El mayor problema que influye negativamente en los resultados es la mala adherencia a los ejercicios por falta de motivación del paciente, sobre todo si no es supervisado.

2. Biofeedback (BFB)

El BFB es un tipo de terapia conductual que permite trabajar, de una manera precisa, sobre una determinada musculatura, pudiendo diferenciar un lado sobre otro. El objetivo principal es localizar, potenciar y relajar la musculatura mediante un estímulo visual o auditivo que sirve de feedback para disociar la musculatura del suelo pélvico del resto de músculos que pueden llegar a contraerse de forma sinérgica al activarlos (aductores, glúteos o abdominales).

Existen dos tipos de registros. El registro electromiográfico (EMG) o la sonda de presión, siendo el electromiográfico el que se suele usar para el tratamiento de la VH. Dentro de este tipo de BFB, se pueden utilizar electrodos de superficie (electrodos adhesivos que se colocan en zonas concretas de la musculatura perineal) o intracavitarios (electrodos vaginales para problemas de suelo pélvico anterior y electrodos rectales para problemas de suelo pélvico posterior).

2022 09 14 Pon en forma tu vejiga (2) 1 y 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 09 14 Pon en forma tu vejiga (2) 1 y 2

No hay beneficios significativos al incorporar BFB en la realización de EMSP en pacientes que pueden contraer de manera efectiva su suelo pélvico (3). Sin embargo, para algunos pacientes la capacidad de visualizar la activación correcta es extremadamente beneficiosa en el reaprendizaje motor y control neuromuscular. Por lo tanto, dentro de la práctica clínica, el BFB puede ser un complemento adicional muy útil para el tratamiento.

3. Electroestimulación (EES)

La EES del suelo pélvico consiste en la aplicación de una corriente eléctrica no dolorosa, similar a la que emiten los nervios de nuestro cuerpo, sobre una zona determinada de la anatomía, provocando la contracción del músculo tratado.

Está indicada en VH para estimular a baja frecuencia los nervios del suelo pélvico, inhibiendo así las contracciones involuntarias del detrusor y produciendo un efecto relajante sobre ella.

Sin embargo, se debe de conocer que NO en todos los casos de VH está indicada la EES.

Contraindicaciones:

  • Cuando una persona es portadora de marcapasos
  • Existen infecciones
  • En casos de embarazo.

Además, es preciso conocer que se debe tener precaución con aquellas mujeres que son portadoras de algunos tipos de DIU (dispositivo intrauterino), como aquellos que contienen cobre en su estructura. Aunque no hay efecto térmico sobre el mismo, éste se puede calentar. También es aconsejable no realizar la EES durante la menstruación porque aumenta el sangrado, no aplicar sobre tumores en estado activo por riesgo de proliferación celular y prestar atención en zonas de hipoestesia/anestesia.

La EES debe ser ofrecida como una opción efectiva para el manejo de la VH2. Señalar que con EES el 30-50% de los pacientes se quedan libres de síntomas, y que un 60-70% obtienen mejoría en los mismos.

Y si el tratamiento rehabilitador convencional no termina de mejorar los síntomas de VH ¿qué más puedo hacer doctor?

Ya hemos comentado que existe un importante capítulo sobre la farmacología en VH, que abordaremos en otro POST. En la mayoría de las ocasiones los tratamientos medicamentosos van asociados a estos tratamientos físicos que acabamos de describir.

Y… ¿existe algo más tras el tratamiento farmacológico?

Efectivamente, si tras el tratamiento farmacológico no terminan de mejorar los síntomas, o si el paciente decide que no desea tomar fármacos, existe la opción de la neuromodulación del nervio tibial (NMT).

Neuromodulación del nervio tibial (NMT)

2022 09 14 Pon en forma tu vejiga (2) 3Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 09 14 Pon en forma tu vejiga (2) 3

La NMT es un tratamiento considerado de tercera línea en la VH4. Se basa en estimular el nervio tibial en la zona medial del tobillo.

El nervio tibial tiene su origen en las divisiones anteriores de las vértebras lumbares L4, L5 y sacras S1, S2 y S3, por lo que comparte el mis­mo segmento espinal que las inervaciones del suelo pélvico y de la vejiga. La estimulación eléctrica de dicho nervio logra que, de forma retrógrada, se estimulen (neuromodulación) las raíces del plexo sacro, las que están relacionadas con el control visceral y muscular del suelo pélvico, produciendo una inhibición de las contracciones del detrusor. Estas están gobernadas por el centro sacro de la micción.

En definitiva, que estimulando un nervio en el tobillo se puede conseguir que, de manera retroactiva, se produzcan acciones sobre la musculatura del suelo pélvico y la vejiga.

La NMT se realiza mediante un electroestimulador tipo TENS (transcutaneos electrical nerve stimulation o electroestimulación nerviosa transcutánea) de bajo voltaje. Trabajando con parámetros específicos, la NMT utiliza bien la inserción de una aguja de acupuntura o un transductor de superficie. El electrodo de superficie se adhiere al borde interno del arco plantar. Se han observado similares resultados entre la estimulación con aguja (percutánea) y con el parche de superficie (transcutánea)5. Hay que tener en cuenta que se pueden realizar sesiones de recuerdo en el caso de producirse empeoramiento de los síntomas, situación que puede ocurrir pasados 6 -12 meses después de haber finalizado la neuromodulación.

Las sesiones de tratamiento duran 30 minutos. Se programa una sesión por semana y durante un total de 12 semanas. El tratamiento busca conseguir flexión plantar del primer dedo, movimiento del resto de dedos u hormigueo en el pie.



Dra. Carmen Urbaneja Dorado.

Facultativo especialista en Medicina Física y Rehabilitación.

Unidad de Suelo Pélvico. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid.


Bibliografía

1. Takahashi S, Takei M, Nishizawa O, Yamaguchi O, Kato K, Gotoh M, et al. Clinical Guideline for Female Lower Urinary Tract Symptoms: Clinical Guideline for Female LUTS. LUTS Low Urin Tract Symptoms. enero de 2016;8(1):5-29.

2. Robert M, Ross S. RETIRED: No. 186-Conservative Management of Urinary Incontinence. J Obstet Gynaecol Can. febrero de 2018;40(2):e119-25.

3. Dumoulin C, Hunter KF, Moore K, Bradley CS, Burgio KL, Hagen S, et al. Conservative management for female urinary incontinence and pelvic organ prolapse review 2013: Summary of the 5th International Consultation on Incontinence: Conservative Management for UI and POP. Neurourol Urodyn. enero de 2016;35(1):15-20.

4. Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinary incontinence in women. Nat Rev Dis Primer. 21 de diciembre de 2017;3(1):17042.

5. Bhide AA, Tailor V, Fernando R, Khullar Vik, Digesu GA. Posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder—techniques and efficacy. Int Urogynecology J. mayo de 2020;31(5):865-70.

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