Hoy profundizaremos algo más en la córnea, ya que se trata de la estructura sobre la que realizamos la cirugía láser refractiva.Córnea

Características principales de la córnea:

• Es la capa externa del ojo.
• Es un tejido transparente que diferencia la refracción y la transmisión de la luz a su través.
• Carece de vasos sanguíneos y se nutre gracias al humor acuoso (líquido que se encuentra dentro del ojo) y a las lágrimas artificiales.
• Es el tejido corporal con mayor densidad nerviosa.
• Tiene forma elíptica con un eje vertical aproximado de 11.7 mm en los hombres y 10.7 mm en las mujeres. Horizontalmente su valor en 12.8 mm en hombres y 11.8 mm en mujeres.
• Tiene un grosor medio de 550 micras, siendo el rango de valores normales entre 460 y 600 micras. Este valor es muy importante en la cirugía refractiva láser ya que siempre deberemos dejar un grosor tras la cirugía que garantice que no aparezcan patologías degenerativas después.
• Tiene 2 funciones: servir como capa protectora y ser responsable de las tres cuartas partes de la potencia óptica del ojo.

Histológicamente, la córnea se compone de seis capas:

1) EPITELIO:

Constituye aproximadamente la décima parte del grosor total de la córnea. Es estratificado, escamoso y no queratinizado. Comprende varias capas:

Una capa única de células columnares basales que se unen mediante hemidesmosomas a la membrana basal epitelial.

Dos o tres filas de células en forma de alas.

Dos capas de células de superficie escamosa.

La superficie de las células más externas está aumentada por micropliegues y microvellosidades que facilitan la absorción de mucina, esencial para la humectación corneal. Después de un tiempo de vida de algunos días, las células superficiales se desprenden a la película de lágrimas. Debido a su excelente capacidad de regeneración, el epitelio no se escarifica tras ser lesionado.

Importancia de las células madre epiteliales:

Están localizadas principalmente en el limbo superior e inferior

Son indispensables para el mantenimiento del epitelio corneal sano.

Actúan como barrera de la unión, evitando que el tejido conectivo crezca en el interior de la córnea.

La disfunción o deficiencia de las células madre límbicas puede dar lugar a defectos epiteliales crónicos, sobrecrecimiento del epitelio conjuntival en la superficie corneal y vascularización. Algunos de estos problemas pueden evitarse mediante el trasplante de células límbicas.

2) MEMBRANA DE BOWMAN:

Posee un espesor de 30 a 60 micras, siendo más delgada en la infancia y ganando grosor con la edad.

Está formada por fibras de colágeno dispuestas de manera desordenada (principalmente colágeno I y colágeno III), lo que le confiere gran resistencia al traumatismo.

Se pensaba que su principal función era el mantenimiento de la transparencia corneal Sin embargo, se ha visto que tras la cirugía refractiva con láser en la que se produce su ablación, esta capa no se regenera y la transparencia corneal se mantiene, por lo que se está investigando para encontrar su principal función.

3) ESTROMA:

Ocupa aproximadamente el 90% del grosor de la córnea.

Está compuesta principalmente por capas de fibrillas de colágeno orientadas de forma regular cuya separación es mantenida por una sustancia fundamental de proteoglicanos (condroitín sulfato y queratán sulfato) con fibroblastos modificados (queratocitos) intercalados entre sus capas.

También están presentes algunas células transeúntes como leucocitos y macrófagos.

4) CAPA DE DUA:

Está situada entre el estroma corneal y la membrana de Descemet.

Mide 15 micras, pero es muy resistente e impermeable al aire.

Corresponde a una capa consistente y bien definida que separa la última fila de queratocitos en la córnea. Probablemente esté relacionada con la hidropesía aguda, descematocele y distrofias pre-descemet.

5) MEMBRANA DE DESCEMET

Tiene un espesor de aproximadamente 8-12 micras en los adultos.

Forma la lámina basal del endotelio de la córnea manteniéndose débilmente unido al estroma.

Está compuesta por un fino enrejado de fibrillas de colágeno: Consta de una zona estriada anterior y otra zona no estriada posterior.

Periféricamente aparecen en el ojo normal engrosamientos localizados de esta membrana que reciben el nombre de cuerpos de Hassall-Henle.

6) ENDOTELIO:

Consta de una única capa de células hexagonales no regenerables ligadas entre sí por uniones estrechas.

Con la edad, el número de células endoteliales desciende gradualmente, por lo que han de aumentar de tamaño para llenar el espacio. Sin embargo, puede existir una capacidad de regeneración y multiplicación limitada ante el daño endotelial en los niños, que se pierde en la edad adulta. Este envejecimiento puede darse de manera exagerada en las distrofias y tras cirugías oculares.

En el adulto joven existen entre 3.000 y 3.500 células/mm2, considerándose como críticas las cifras entre 500 y 700 células/mm2.

La pérdida endotelial se manifiesta además por el polimegatismo (diversidad de tamaño entre las células), pleomorfismo (diversidad de formas) y aumento de la poligonalidad asociado a un incremento de la permeabilidad.

Presenta un gran número de mitocondrias y una intensa actividad metabólica. Además, desempeña un papel vital en el mantenimiento hídrico de la córnea y en su transparencia, ya que bombea agua desde la córnea impidiendo su acumulación en el estroma.

PRKHoy hablaremos del otro tipo de cirugía láser: la PRK o queratectomía fotorrefractiva, que se utiliza para tratar defectos de miopía, hipermetropía, astigmatismo
y presbicia.

La técnica PRK fue inventada a principio de la década de los 80, pero no fue hasta 1995 cuando fue aprobada por la FDA.

La diferencia entre la técnica LASIK (explicada en capítulo anterior) y esta técnica, reside en cómo exponemos el estroma corneal (ver capítulo de partes del ojo) para poder posteriormente usar el láser excimer para corregir la graduación que tiene el paciente

Así, lo que hacemos en esta técnica es quitar el epitelio corneal mediante la instilación de alcohol diluído, el cual mantenemos sobre la córnea durante un tiempo variable entre 5 y 30", bien sobre un pocillo, bien empapada en una celulosa. Este alcohol lo que hace es debilitar el epitelio para después con una espátula poder separarlo completamente y así aplicar posteriormente el láser excimer sobre el estroma.

La cirugía suele realizarse con anestesia tópica, aunque en Hospital Quirónsalud Vitoria siempre contamos con un anestesista en el quirófano, que suministra medicación relajante a los pacientes para hacer mas llevadero el proceso.

Realizamos la cirugía de los dos ojos en el mismo acto quirúrgico y el tiempo aproximado de todo el proceso es de diez minutos.

Una vez terminado el proceso, colocamos a los pacientes una especie de «tiritas» en los ojos. Acostumbro a utilizar este término en lugar de lentes de contacto blandas, para que los pacientes no confundan esta cirugía con otra que explicaremos posteriormente, en la que se colocan lentes intraoculares. Estas lentes de contacto o «tiritas» estarán protegiendo al ojo entre 3-7 días, que es el tiempo que tardará el epitelio en regenerarse. Es por eso por lo que tenemos que quitar el epitelio para dar el láser. Porque de lo contrario, si diéramos el láser directamente, cuando el epitelio se regenerase no tendríamos el efecto deseado de eliminación de dioptrías.

Después de la intervención, el paciente va a casa y puede realizar vida prácticamente normal: lectura, móvil, televisión, tablet, pasear... Aunque los primeros días su visión será de alrededor del 50% de la que tenían antes de la intervención con gafas o lentes de contacto.

Como hemos comentado, entre 3-7 días después de la cirugía quitaremos las lentes de contacto y, a partir de ese momento, la visión se recuperará progresivamente, siendo al menos igual que la de antes de la intervención con lentes de contacto o gafas en más del 95% de los pacientes a los 3 meses de la intervención.

¿En qué casos se realiza LASIK y en cuáles se realiza PRK?

Habitualmente realizamos el proceso LASIK debido a que la recuperación es bastante más rápida que con PRK. Con lasik el 95% de los pacientes tienen al día siguiente de la intervención tiene una visión ya casi similar a la que tenían con corrección antes de la cirugía.

Por este motivo, reservamos la técnica PRK para estos casos concretos:

• Pacientes con ojo seco. Dentro de estos, englobamos a los que han sido usuarios de lentes de contacto durante muchos años y que ya no las toleran más.
• Pacientes con córneas delgadas. Como hemos comentado en el post anterior, el láser lo que hace es evaporar tejido estromal, y a mayor cantidad de dioptrías, evapora más cantidad de tejido, por lo que, si la córnea es demasiado delgada, podría darse el caso de que no conservásemos los márgenes adecuados.
• Pacientes que practican deportes de contacto o tienen trabajos en los cuales podrían darles algún golpe en el ojo. Ya que, si se les hiciera un LASIK, al recibir el golpe, podría desplazarse el bolsillo que realizamos. En cambio, en la técnica PRK, al no haber bolsillo, no se puede desplazar.

Posibles complicaciones de las cirugías oculares

Como en cualquier cirugía, en las intervenciones quirúrgicas oculares también existen posibilidades de que haya complicaciones, aunque las cirugías refractivas son las más seguras, con un índice de complicaciones menor al 1%.

Las posibles complicaciones son las siguientes:

• Haze: Un haze es una cicatriz corneal. Estas cicatrices pueden implicar visión borrosa u opacidad corneal en determinadas partes del campo de la visión. Se suelen clasificar entre 0 y 4, dependiendo de las alteraciones que puedan producir, siendo 0 una alteración visual nula y 4 el grado más elevado.
• Aberraciones visuales: Bajo este término se engloban una serie de problemas visuales que pueden aparecer después de cualquier operación que afecte a los ojos. Algunos de estos problemas visuales serían la disminución de sensibilidad al contraste, mala visión nocturna (halos), facilidad de deslumbramiento o dificultad para conducir por la noche.
• Ojo seco o dolor ocular crónico: Esto se debe a que tanto la calidad como la cantidad de la lágrima de los ojos no son las adecuadas y, en consecuencia, el ojo presenta molestias que, en los casos más graves, pueden llegar a ser dolorosas. En estos casos, se recomienda complementar la lágrima natural del ojo con lágrima artificial para mejorar su lubricación.
• Infecciones corneales: Son muy poco frecuentes, pero son graves, como cualquier infección que tiene lugar después de una intervención, de ahí la importancia de seguir el tratamiento postoperatorio indicado por el doctor.
• ¿En qué consisten los retoques?

Los resultados de las cirugías refractivas son satisfactorios en el 95% de los pacientes. Dentro del 5% restante, lo que ocurre en la mayoría de los casos es que la visión no es tan buena como se esperaba porque el láser no ha corregido del todo el defecto refractivo y, por tanto, ha quedado algo de graduación. En esos casos, una vez estabilizada nuevamente la graduación, tendríamos que realizar un retoque. Es decir, habría que volver a aplicar láser. Habitualmente, cuando a un paciente le decimos que puede operarse, contamos siempre con la posibilidad de que el retoque pueda realizarse en caso de necesitarse. Si la realización del retoque no fuera posible, el paciente es advertido previamente para que lo tenga en cuenta antes de tomar la decisión. Lo que sí tenemos que tener claro es que, a un mayor número de cirugías corneales, la calidad visual irá disminuyendo. De ahí la importancia también de saber si conviene o no realizarlo y de considerar si la ganancia será o no elevada.

La importancia de las expectativas

Una de las claves para que el paciente se sienta satisfecho con el resultado de la cirugía es saber gestionar sus expectativas. Yo, siempre les digo a los pacientes que no se operen si lo que pretenden es ver como Superman. Hay que tener claro que el objetivo de la cirugía es mejorar la calidad de vida de los pacientes, logrando que su visión sea la misma que tenían antes de la cirugía utilizando las gafas o lentes de contacto, pero sin utilizarlas.