Quirónsalud
Blog del Dr. Pío García Gómez, responsable del servicio de Oftalmología del Hospital Quirónsalud Vitoria
El glaucoma es una enfermedad que puede afectar hasta el 2-3% de la población mayor de 40 años y que en la mayoría de los casos puede estar sin diagnosticar, de ahí su importancia.
Se trata de un grupo de enfermedades que tienen en común una neuropatía óptica potencialmente progresiva, es decir, una afectación del nervio óptico, que asocia una pérdida del campo visual a medida que avanza la lesión y en la que lo más importante que podemos modificar es la presión intraocular (PIO).
Para que todos entendamos un poco el funcionamiento del ojo, imaginemos un balón de fútbol que posee un tono determinado. Imaginemos también que le hacemos un agujero por donde se escaparía el aire.
Ahora traslademos esto al ojo: el nervio óptico sería el agujero que hemos hecho al balón, lo que sucede es que cuando la tensión sube, la salida del aire se hace a través del agujero por el que van las fibras del nervio óptico y por lo tanto las matan. Y si no hay fibras que salgan del ojo y vayan hacia el cerebro, el ojo no funciona y, por tanto, está ciego. De ahí la importancia de que la tensión ocular se mantenga en los valores normales.
¿Y qué es lo que hace que suba la tensión ocular?
El encargado de regular nuestra tensión ocular es un líquido llamado humor acuoso que se produce en una estructura denominada Epitelio Ciliar que forma parte del cuerpo ciliar, y que tiene un circuito dentro del ojo hasta su salida fundamentalmente por la malla trabecular.
Sabemos que la presión intraocular no está constante durante todo el día sino que sigue un ciclo circadiano, estando más elevada por la noche cuando dormimos (se cree que esto es debido a la posición decúbito supino).
Clasificación
Existen diferentes tipos de clasificación para los glaucomas. Se pueden diferenciar entre:
El glaucoma más frecuente es el de ángulo abierto y, como hemos comentado anteriormente, la importancia de esta patología reside en su alta incidencia (2-3% de las personas mayores de 40 años).
¿Qué factores influyen en el desarrollo de glaucoma?
Los principales factores de riesgo para padecer glaucoma son:
También hay indicios, aunque menos convincentes, de que la miopía y la diabetes Mellitus serían factores de riesgo.
¿Cómo se mide la tensión ocular?
Habitualmente lo hacemos mediante el tonómetro de aplanamiento de Goldmann. Existe también otro método frecuente para tomar la PIO es la neumotonometría: el famoso soplido cuando nos dicen que van a tomar la tensión ocular.
¿Basta con una tensión ocular alta para decir que una persona tiene glaucoma?
Tener la tensión ocular alta no es siempre sinónimo de tener glaucoma. Habitualmente, para diagnosticar el glaucoma, además de una PIO elevada, nos basamos en otras pruebas complementarias como son: la campimetría, la paquimetría, y la tomografía de coherencia óptica (OCT).
¿Cuál es el tratamiento?
Principalmente el tratamiento es médico, mediante la instilación de gotas de distintos tipos: Análogos de prostaglandinas, Beta bloqueantes, Alfa agonistas, inhibidores de la anhidrasa carbónica o mióticos.
También existe tratamiento quirúrgico en determinadas situaciones: trabeculectomía, esclerotomía profunda no perforantes, y también dispositivos de drenaje.
En resumen
La información que todos deberíamos tener clara sobre esta patología es que:
Hoy profundizaremos algo más en la córnea, ya que se trata de la estructura sobre la que realizamos la cirugía láser refractiva.
Características principales de la córnea:
Histológicamente, la córnea se compone de seis capas:
1) EPITELIO:
Constituye aproximadamente la décima parte del grosor total de la córnea. Es estratificado, escamoso y no queratinizado. Comprende varias capas:
Una capa única de células columnares basales que se unen mediante hemidesmosomas a la membrana basal epitelial.
Dos o tres filas de células en forma de alas.
Dos capas de células de superficie escamosa.
La superficie de las células más externas está aumentada por micropliegues y microvellosidades que facilitan la absorción de mucina, esencial para la humectación corneal. Después de un tiempo de vida de algunos días, las células superficiales se desprenden a la película de lágrimas. Debido a su excelente capacidad de regeneración, el epitelio no se escarifica tras ser lesionado.
Importancia de las células madre epiteliales:
Están localizadas principalmente en el limbo superior e inferior
Son indispensables para el mantenimiento del epitelio corneal sano.
Actúan como barrera de la unión, evitando que el tejido conectivo crezca en el interior de la córnea.
La disfunción o deficiencia de las células madre límbicas puede dar lugar a defectos epiteliales crónicos, sobrecrecimiento del epitelio conjuntival en la superficie corneal y vascularización. Algunos de estos problemas pueden evitarse mediante el trasplante de células límbicas.
2) MEMBRANA DE BOWMAN:
Posee un espesor de 30 a 60 micras, siendo más delgada en la infancia y ganando grosor con la edad.
Está formada por fibras de colágeno dispuestas de manera desordenada (principalmente colágeno I y colágeno III), lo que le confiere gran resistencia al traumatismo.
Se pensaba que su principal función era el mantenimiento de la transparencia corneal Sin embargo, se ha visto que tras la cirugía refractiva con láser en la que se produce su ablación, esta capa no se regenera y la transparencia corneal se mantiene, por lo que se está investigando para encontrar su principal función.
3) ESTROMA:
Ocupa aproximadamente el 90% del grosor de la córnea.
Está compuesta principalmente por capas de fibrillas de colágeno orientadas de forma regular cuya separación es mantenida por una sustancia fundamental de proteoglicanos (condroitín sulfato y queratán sulfato) con fibroblastos modificados (queratocitos) intercalados entre sus capas.
También están presentes algunas células transeúntes como leucocitos y macrófagos.
4) CAPA DE DUA:
Está situada entre el estroma corneal y la membrana de Descemet.
Mide 15 micras, pero es muy resistente e impermeable al aire.
Corresponde a una capa consistente y bien definida que separa la última fila de queratocitos en la córnea. Probablemente esté relacionada con la hidropesía aguda, descematocele y distrofias pre-descemet.
5) MEMBRANA DE DESCEMET
Tiene un espesor de aproximadamente 8-12 micras en los adultos.
Forma la lámina basal del endotelio de la córnea manteniéndose débilmente unido al estroma.
Está compuesta por un fino enrejado de fibrillas de colágeno: Consta de una zona estriada anterior y otra zona no estriada posterior.
Periféricamente aparecen en el ojo normal engrosamientos localizados de esta membrana que reciben el nombre de cuerpos de Hassall-Henle.
6) ENDOTELIO:
Consta de una única capa de células hexagonales no regenerables ligadas entre sí por uniones estrechas.
Con la edad, el número de células endoteliales desciende gradualmente, por lo que han de aumentar de tamaño para llenar el espacio. Sin embargo, puede existir una capacidad de regeneración y multiplicación limitada ante el daño endotelial en los niños, que se pierde en la edad adulta. Este envejecimiento puede darse de manera exagerada en las distrofias y tras cirugías oculares.
En el adulto joven existen entre 3.000 y 3.500 células/mm2, considerándose como críticas las cifras entre 500 y 700 células/mm2.
La pérdida endotelial se manifiesta además por el polimegatismo (diversidad de tamaño entre las células), pleomorfismo (diversidad de formas) y aumento de la poligonalidad asociado a un incremento de la permeabilidad.
Presenta un gran número de mitocondrias y una intensa actividad metabólica. Además, desempeña un papel vital en el mantenimiento hídrico de la córnea y en su transparencia, ya que bombea agua desde la córnea impidiendo su acumulación en el estroma.
Como comentamos en el post anterior
, la cirugía refractiva tipo LASIK se puede realizar utilizando dos tipos de aparatos diferentes: el microqueratomo y el femtosegundo.
Las diferencias entre los dos aparatos son:
FEMTOSEGUNDO
El láser Femtosegundo supone un gran avance en la realización de flaps corneales en la cirugía refractiva. Actúa emitiendo 15.000 pulsos infrarrojos por segundo, lo que provoca la separación del tejido a nivel molecular sin transferir calor o impactar en el tejido circundante. Este proceso se conoce con el nombre de fotodisrupción.
Esta fotodisrupción provoca un fenómeno llamado "Láser Induce Optical Breakdown" (LIOB), que consiste en que los pulsos de láser generan un plasma que se expande a gran velocidad y que desplaza el tejido próximo como si fuera un frente de onda. Al perder energía y velocidad este frente de onda, se crea una burbuja que al confluir provoca la separación de la capa corneal. Esta burbuja está formada por dióxido de carbono y agua y es evacuada al levantar el flap corneal.
Ventajas
Desventajas
MICROQUERATOMO
Se trata de un instrumento que realiza un corte en la córnea para crear el flap corneal. Este dispositivo se fija al ojo mediante una succión y corta una fina capa de tejido ocular (epitelio, membrana de Bowman y estroma) que pertenece a la superficie exterior de la córnea y que nos permitirá en un segundo paso aplicar el láser para corregir las dioptrías.
Se pueden clasificar según el mecanismo de desplazamiento de la cabeza en:
Ventajas
Desventajas
Hoy hablaremos del otro tipo de cirugía láser: la PRK o queratectomía fotorrefractiva, que se utiliza para tratar defectos de miopía, hipermetropía, astigmatismo
y presbicia.
La técnica PRK fue inventada a principio de la década de los 80, pero no fue hasta 1995 cuando fue aprobada por la FDA.
La diferencia entre la técnica LASIK (explicada en capítulo anterior) y esta técnica, reside en cómo exponemos el estroma corneal (ver capítulo de partes del ojo) para poder posteriormente usar el láser excimer para corregir la graduación que tiene el paciente
Así, lo que hacemos en esta técnica es quitar el epitelio corneal mediante la instilación de alcohol diluído, el cual mantenemos sobre la córnea durante un tiempo variable entre 5 y 30", bien sobre un pocillo, bien empapada en una celulosa. Este alcohol lo que hace es debilitar el epitelio para después con una espátula poder separarlo completamente y así aplicar posteriormente el láser excimer sobre el estroma.
La cirugía suele realizarse con anestesia tópica, aunque en Hospital Quirónsalud Vitoria siempre contamos con un anestesista en el quirófano, que suministra medicación relajante a los pacientes para hacer mas llevadero el proceso.
Realizamos la cirugía de los dos ojos en el mismo acto quirúrgico y el tiempo aproximado de todo el proceso es de diez minutos.
Una vez terminado el proceso, colocamos a los pacientes una especie de «tiritas» en los ojos. Acostumbro a utilizar este término en lugar de lentes de contacto blandas, para que los pacientes no confundan esta cirugía con otra que explicaremos posteriormente, en la que se colocan lentes intraoculares. Estas lentes de contacto o «tiritas» estarán protegiendo al ojo entre 3-7 días, que es el tiempo que tardará el epitelio en regenerarse. Es por eso por lo que tenemos que quitar el epitelio para dar el láser. Porque de lo contrario, si diéramos el láser directamente, cuando el epitelio se regenerase no tendríamos el efecto deseado de eliminación de dioptrías.
Después de la intervención, el paciente va a casa y puede realizar vida prácticamente normal: lectura, móvil, televisión, tablet, pasear... Aunque los primeros días su visión será de alrededor del 50% de la que tenían antes de la intervención con gafas o lentes de contacto.
Como hemos comentado, entre 3-7 días después de la cirugía quitaremos las lentes de contacto y, a partir de ese momento, la visión se recuperará progresivamente, siendo al menos igual que la de antes de la intervención con lentes de contacto o gafas en más del 95% de los pacientes a los 3 meses de la intervención.
¿En qué casos se realiza LASIK y en cuáles se realiza PRK?
Habitualmente realizamos el proceso LASIK debido a que la recuperación es bastante más rápida que con PRK. Con lasik el 95% de los pacientes tienen al día siguiente de la intervención tiene una visión ya casi similar a la que tenían con corrección antes de la cirugía.
Por este motivo, reservamos la técnica PRK para estos casos concretos:
Posibles complicaciones de las cirugías oculares
Como en cualquier cirugía, en las intervenciones quirúrgicas oculares también existen posibilidades de que haya complicaciones, aunque las cirugías refractivas son las más seguras, con un índice de complicaciones menor al 1%.
Las posibles complicaciones son las siguientes:
Los resultados de las cirugías refractivas son satisfactorios en el 95% de los pacientes. Dentro del 5% restante, lo que ocurre en la mayoría de los casos es que la visión no es tan buena como se esperaba porque el láser no ha corregido del todo el defecto refractivo y, por tanto, ha quedado algo de graduación. En esos casos, una vez estabilizada nuevamente la graduación, tendríamos que realizar un retoque. Es decir, habría que volver a aplicar láser. Habitualmente, cuando a un paciente le decimos que puede operarse, contamos siempre con la posibilidad de que el retoque pueda realizarse en caso de necesitarse. Si la realización del retoque no fuera posible, el paciente es advertido previamente para que lo tenga en cuenta antes de tomar la decisión. Lo que sí tenemos que tener claro es que, a un mayor número de cirugías corneales, la calidad visual irá disminuyendo. De ahí la importancia también de saber si conviene o no realizarlo y de considerar si la ganancia será o no elevada.
La importancia de las expectativas
Una de las claves para que el paciente se sienta satisfecho con el resultado de la cirugía es saber gestionar sus expectativas. Yo, siempre les digo a los pacientes que no se operen si lo que pretenden es ver como Superman. Hay que tener claro que el objetivo de la cirugía es mejorar la calidad de vida de los pacientes, logrando que su visión sea la misma que tenían antes de la cirugía utilizando las gafas o lentes de contacto, pero sin utilizarlas.
El verano es una época en la que los ojos sufren más de lo normal por la exposición al sol, al mar y a las piscinas.
Las lesiones oculares más frecuentes son:
1) La queratitis actínica, que es una lesión de la córnea por los rayos solares. Suele aparecer después de haber estado tomando el sol sin protección ocular. En ocasiones estas lesiones tienen un origen tóxico, debido al contacto del ojo con las cremas de protección solar, que se disuelven con el sudor entrando en nuestros ojos. Sus síntomas característicos son dolor, lagrimeo, ojo rojo, hinchazón de los párpados y fotofobia (dolor a la luz). Esta lesión se diagnostica al observar un punteado en el epitelio corneal (la capa más externa de la córnea), que en realidad se traduce en la presencia de pequeñas úlceras corneales y se cura en pocos días con la aplicación de lágrimas artificiales y antibióticos oculares. Para evitarla debemos utilizar gafas de sol o las gafas opacas especiales para tomar el sol (comúnmente utilizadas en los solarium) y, si el paciente padece de ojo seco, es importante incrementar la frecuencia en el uso de lágrimas artificiales durante el verano.
2) La conjuntivitis. Debemos diferenciar entre las conjuntivitis alérgicas y las infecciosas.
Por otra parte, el verano es especialmente complicado para los usuarios de lentes de contacto.
El verano supone un problema añadido para los usuarios de gafas, por la dificultad para bañarse en la playa o en la piscina con ellas y el problema que les supone volver a encontrar su toalla una vez finalizado el baño. Por este motivo muchos pacientes utilizan las lentes de contacto en la playa y en la piscina, algo totalmente desaconsejado por los riesgos que conlleva. Las lentillas se resecan con el calor y el sol, ocasionando frecuentemente queratitis, que si no son atendidas y tratadas urgentemente por el oftalmólogo pueden complicarse con infecciones corneales, que pueden progresar rápidamente hacia el interior del ojo. Los portadores de lentes de contacto son la población más afectada por infecciones y deben saber que si el ojo se pone rojo o duele, lo primero que hay que hacer es retirar las lentillas.
En ocasiones nos encontramos disfrutando de nuestras vacaciones en lugares donde nos resulta difícil mantener una buena higiene de las lentes de contacto, como cuando estamos de acampada. En estos casos pueden ser más aconsejables las lentes desechables diarias. Nunca debemos caer en la tentación de utilizar agua corriente para la limpieza de las lentillas o productos que no han sido diseñados para este fin, pues pueden estar contaminados por gérmenes como la acantoameba, que pueden causar una infección corneal devastadora y de difícil tratamiento.
Las soluciones de limpieza y mantenimiento de las lentes de contacto no deben exponerse a temperaturas superiores a los 30º C, por lo que no es aconsejable dejar los botes de solución o los estuches con las lentes de contacto en la bolsa de la playa o en el maletero del coche, ya que se podrían dañar.
Las lentes de contacto necesitan un ojo húmedo, con lágrima y ésta sufre la evaporación natural como consecuencia del calor o del aire acondicionado, por lo que en verano es aconsejable que estos pacientes utilicen lágrimas especiales para las lentillas, para evitar que el ojo se reseque y aparezcan las complicaciones. Con las lágrimas artificiales debemos tener el mismo cuidado que con las soluciones de mantenimiento de las lentillas y conservarlas siempre en lugares frescos. Si vamos a realizar un viaje largo en avión, lo aconsejable es quitarse las lentillas durante el vuelo, para evitar que se resequen o que nos quedemos dormidos con ellas puestas.
Tampoco es adecuado tomar el sol con las lentes de contacto, ya que debido a la falta de parpadeo y al calor, los ojos se resecan y las lentes pueden perder la humectación pudiendo producir úlceras corneales o incluso quedarse pegadas a la córnea. Si esto ocurriera se debe lubrificar le ojo con lágrima artificial hasta que la lentilla recupere su hidratación y movimiento. En este momento la lente de contacto se puede retirar y acudir de urgencia al especialista para valorar las posibles lesiones ocasionadas.
Otro segmento de la población que merece mención aparte en este tema son los niños:
Sus ojos son mucho más sensibles a la luz solar ya que el cristalino no regula del todo la penetración de la radiación. Además, los jóvenes y los niños permanecen durante el verano más tiempo al aire libre sin ningún tipo de protección en sus ojos, lo que a la larga se traduce en una aparición de cataratas a una edad más temprana. Se recomienda el uso de gafas sol a partir de los 5 o 6 años, así como el uso de gorros o sombreros y evitar la exposición en las horas de máxima intensidad.
Así pues, y como apunte final:
No debemos olvidar este verano la protección de nuestros ojos con unas gafas de sol que nos aíslen de la radiación solar con unos cristales homologados y un buen filtro solar, no compradas en lugares que no nos garanticen su calidad.
Además, conviene realizar una dieta rica en frutas y verduras para cuidar nuestra vista, así como alimentos ricos en antioxidantes que actúan como protectores de la luz y luchan contra los radicales más nocivos para la vista.
Espacio en el que el Dr. Pío García, especialista en oftalmología del Hospital Quirónsalud Vitoria, responderá las dudas más frecuentes que se le presentan en su consulta en el día a día.
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