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Blog de la Dra. Sonia García Vizuete, Jefa de Servicio de Medicina del Aparato Digestivo del Hospital Quirónsalud Sur

  • El helicobacter pylori ¿debemos tratar a todo el mundo?

    Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

    El Helicobacter pylori es una bacteria que coloniza el estómago de muchas personas. En España, la mayoría de las personas la tienen en algún momento de sus vidas.

    Se conoce su existencia desde hace más de 100 años, pero no fue hasta la década de los 80 cuando el Dr. Marshall demostró la relación del H. pylori con la gastritis crónica, la úlcera gástrica y duodenal, y el linfoma y el cáncer gástrico.

    La cantidad de personas que enferma de algún modo por esta bacteria es, en realidad, relativamente pequeño, en relación al número total que lo tienen en su estómago. Por eso es interesante plantearnos si debemos investigar a todo el mundo para saber si tiene esta bacteria. También hay que preguntarse si deberemos tratar a todas aquellos en los que se detecte su presencia, sobre todo porque el tratamiento supone administrar dosis altas de antibióticos.

    La respuesta a esta cuestión genérica es NO, no tenemos que buscarlo ni tratarlo siempre.

    Clásicamente, se consideraba necesario eliminar esta bacteria solamente en dos casos:

    • Si el Helicobacter está provocando alguna enfermedad. Esa demostración hace necesario realizar una endoscopia digestiva. Los pacientes con gastritis crónica, ulcera o linfoma deberán someterse siempre a uno (o varios) tratamientos para erradicar el Helicobacter hasta conseguir que desaparezca.
    • Si se tienen antecedentes familiares de cáncer de estómago, ya que esta bacteria aumenta el riesgo de este cáncer en personas predispuestas.

    Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

    Sin embargo, en los últimos tiempos veo en la consulta a muchos pacientes con diferentes problemas, como nauseas, ardores, diarrea o hinchazón, que vienen demandando un tratamiento para el Helicobacter porque otro médico les ha hecho un test del aliento y es positivo, o porque han oído hablar de esta bacteria y quieren saber si ellos la tienen.

    En estos casos, estaría justificado buscar el Helicobacter con pruebas no invasivas, de laboratorio, a aquellas personas que vivan en zonas en las que la población tenga con mucha frecuencia este bacilo en su estómago ("alta prevalencia"). Además deberán ser menores de 45-50 años y su país o su origen racial no debe tener una frecuencia elevada de cáncer de estómago ("baja incidencia").

    Si no tienen síntomas alarmantes como pérdida grave de peso o anemia, podremos tratar el Helicobacter de estos pacientes sin hacerles previamente una endoscopia. Esta solo será necesaria si el paciente no mejora después del tratamiento o aparecen los mencionados síntomas de gravedad. A esta estrategia, no exenta de controversia, se le llama "test and treat" ("investiga y trata").

    Existe una corriente dentro de la profesión médica que defiende que "el único Helicobacter bueno es el Helicobacter erradicado" pero no tenemos, a día de hoy, datos científicos que sustenten esta afirmación.

    Quizá es interesante saber qué síntomas no tienen que ver con el Helicobacter pylori:

    • No produce mal aliento.
    • No produce reflujo (ardores).
    • No produce diarrea.
    • No produce hinchazón ni gases.

    Tampoco hay que buscar esta bacteria ni tratar a personas sin síntomas porque se les haya diagnosticado infección por Helicobacter a su pareja, sus hijos o sus padres.

    En resumen, si una persona sufre molestias digestivas y no sabe a que atribuirlas, deberá consultar con su médico de atención primaria. Es posible que le haga un test del aliento o le pida un análisis en las heces, y si da positivo, le ponga un tratamiento con antibióticos.

    También deberán acudir a su médico aquellas personas que sepan que alguien de su familia ha sido diagnosticado de cáncer de estómago.

    Si el médico encuentra alguna dificultad para eliminar la bacteria, estima que hay algún síntoma que no encaja con la infección por Helicobacter, o, por supuesto, el paciente tiene síntomas alarmantes le recomendará o remitirá al especialista para estudio.

  • El maldito gluten: beneficios y perjuicios de una dieta libre de gluten (II parte)

    Dieta libre de glutenDieta libre de gluten

    En esta segunda parte, quiero comentar esos otros problemas de salud en los que la relación con el gluten no está demostrada.

    También voy a repasar las consecuencias económicas y de salud de una dieta sin gluten cuando no es necesaria.

    El síndrome de intestino irritable es un trastorno crónico del intestino, en el que los pacientes tienen diarrea, estreñimiento, dolor o gases.

    A lo largo de los años, ha habido muchos estudios que han intentado relacionar la exposición al gluten con los síntomas y signos del síndrome de intestino irritable.

    Sin embargo, la mayoría de los estudios controlados en los que los pacientes creían estar haciendo una dieta sin gluten pero, en realidad, se les estaba dando en forma de cápsulas, no mejoraron ni más ni menos que aquellos pacientes que realmente sí estaban haciendo una dieta sin gluten.

    Solo las personas no celíacas pero con los marcadores genéticos de tener riesgo de sufrirla (llamados HLA DQ2 y DQ8) parecieron mejorar algo al hacer una dieta sin gluten, pero sin datos definitivos. Esto sugiere que, en realidad, estas personas eran celíacas de "poca intensidad", insuficiente para tener todos los síntomas de la celíaca pero sí para tener molestias similares a los pacientes con colon irritable.

    Quizá muchos pacientes que mejoran al dejar las harinas, en realidad están mejorando por dejar de exponerse a otras sustancias presentes en los derivados de los cereales como la fructosa, los fructanos u otros azúcares complejos.

    Bajo la denominación de sensibilidad al gluten no celíaca se han agrupado diferentes problemas, lo que hace que, al final sea un "cajón de sastre" con pacientes diversos.

    Se han englobado aquí síntomas como hinchazón de tripa, gases, cambios en el ritmo intestinal, cansancio, depresión, irritabilidad, dolor articular o muscular, etc .

    Del mismo modo que en el intestino irritable, los estudios científicos, no consiguen encontrar evidencias sólidas de que el gluten tenga nada que ver en estos problemas, ni que la dieta sin gluten sirva para mejorarlos. No se han encontrado diferencias en dietas controladas, con placebo o recaídas al volver a tomar gluten cuando el paciente no sabe que lo está tomando.

    De hecho, se estima que la mayoría de las mejoras se debe a que una dieta sin harinas es en realidad una dieta pobre en alimentos fermentables (o dieta FODMAP free) que ha demostrado, al igual que en el colon irritable, ayudar a estos pacientes.

    En cuanto a la fibromialgia, hay estudios recientes que demuestran que, en estos pacientes, funciona igual de bien una dieta sin gluten que una dieta con gluten, pero con restricción de calorías, lo que descarta la influencia de esta proteína.

    Tampoco existe ninguna explicación razonable de porqué el gluten debería producir el dolor articular, cansancio, dolor muscular o fatiga crónica que caracteriza a esta enfermedad.

    En cuanto a otros problemas de salud no se ha podido encontrar ninguna relación con enfermedades psicológicas o psiquiátricas como la esquizofrenia o la depresión. Tampoco se ha podido demostrar ningún beneficio de una dieta sin gluten en pacientes con atopia, endometriosis, dolor pélvico, etc

    Dieta libre de glutenDieta libre de gluten

    Consecuencias de una dieta sin gluten

    Una dieta totalmente exenta de gluten es, en la mayoría de los casos, incompleta en cuanto a las necesidades de hierro, fibra, ácido fólico, niacina, riboflavina y tiamina. Por este motivo, las personas que sigan una dieta sin gluten, deberán acudir a un nutricionista para que, o bien con otros alimentos, o bien con suplementos, corrijan estas carencias.

    La mayoría de los alimentos que sustituyen al pan o productos con harinas hechos con trigo, incluyen grasas de poca calidad nutricional. Como hemos dicho al principio, el gluten sirve para que las masas sean más elásticas y se trabajen mejor. Cuando el gluten no está, ese mismo efecto se logra con grasas, que, con mucha frecuencia, son saturadas y por eso, poco sanas.

    Las personas que no toman gluten generalmente comen, de promedio, menos fibra, más grasas y más sal. Algunos estudios relacionan la dieta sin gluten con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares como angina o infarto, aunque no hay datos definitivos sobre esto.

    Además, los productos sustitutivos del trigo tradicional, son hasta un 200% más caros. En un informe de Federación de Asociaciones de Celíacos de España, la dieta de un celíaco supone más de 900 euros al año más que una dieta convencional.

    Otros costes más difíciles de evaluar, son la complicación de la vida social, familiar y laboral de una dieta sin gluten. Esta dieta no es cómoda de hacer fuera de casa, y exige más dedicación para comprar y cocinar los alimentos. Por esta razón, incluso los pacientes celíacos, tienen dificultades para cumplir correctamente la dieta debido a estas interferencias con su vida personal.

    En conclusión, deberemos recomendar una dieta sin gluten solamente a aquellas personas que realmente lo necesitan por su enfermedad, porque hacer una dieta sin gluten es caro, incómodo y probablemente menos sano.

    Hacer dieta sin gluten no proporciona mejor salud ni ningún beneficio adicional a quienes no sufren enfermedad celíaca o trastornos relacionados.

    Informe de precios sobre productos sin gluten 2019. Federación de Asociaciones de Celíacos de España. https://celiacos.org/wp-content/uploads/2019/01/INFORME-DE-PRECIOS-2019.pdfEste enlace se abrirá en una ventana nueva

    Health Benefits and Adverse Effects of a Gluten-Free Diet in Non–Celiac Disease Patients

    Benjamin Niland, MD and Brooks D. Cash, MD Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018 Feb; 14(2): 82–91.

    Effect of the gluten-free diet on cardiovascular risk factors in patients with coeliac disease: A systematic review. J Gastroenterol Hepatol. 2018

  • El maldito gluten: beneficios y perjuicios de una dieta libre de gluten (I parte)

    Dieta libre de glutenDieta libre de gluten

    Muchas personas han decidido, en los últimos tiempos hacer una dieta baja o libre de gluten, pensando en mejorar su salud de algún modo. Incluso, se ha promovido una imagen de "vida sana" asociada a no comer harinas u otros alimentos con gluten. Estas personas creen estar evitando problemas de salud futuros o creen hacer una dieta más sana que quienes sí comen alimentos con gluten.

    En Estados Unidos, el comercio de productos sin gluten movió en 2016 más de 15 millones de dólares (el doble que en 2011). Existen muchos intereses comerciales en promover una dieta sin trigo ni otras harinas, ya que los productos que sustituyen al pan o pasta tradicional, son más caros y tienen mayor beneficio para el fabricante.

    El gluten es grupo de proteínas presentes en el trigo, la cebada, la avena y el centeno (y otros cereales menos conocidos como la escanda, la malta o la espelta). Supone el 80 por ciento de las proteínas del trigo. La gliadina es la proteína del gluten que más se ha relacionado con la intolerancia al gluten en general y la enfermedad celiaca en particular.

    El gluten actúa como elemento aglutinante en las masas de pastelería y panadería. Permite la unión del resto de ingredientes con el agua y logra la consistencia firme pero elástica tan difícil de conseguir con otras harinas.

    Desde hace una década se ha ampliado mucho el conjunto de enfermedades supuestamente relacionadas con el gluten. Son bien conocidas la enfermedad celíaca y dermatitis herpetiforme y mucho más rara la ataxia por gluten. A ellas se han unido todo tipo de trastornos neurológicos, reumatológicos, metabólicos o el "cajón de sastre" de la "sensibilidad al gluten no celíaca".

    Detallar los estudios a favor y en contra de la relación del gluten con estas enfermedades daría para, al menos una treintena de páginas, pero al menos, intentaremos dar información resumida de las más importantes.

    Dieta libre de glutenDieta libre de gluten

    Enfermedad celiaca y trastornos relacionados.

    La celíaca es una enfermedad en la que pueden estar afectados varios órganos, con predominio en el intestino. En ella, el gluten provoca una reacción inflamatoria de la mucosa intestinal por un mecanismo inmunológico. Debe existir una predisposición genética y haber entrado en contacto con el gluten. Es más frecuente en familiares de personas celíacas.

    Se puede manifestar de forma más o menos intensa, con diarrea o desnutrición (más habitual en los niños) o con síntomas menos específicos como anemia, infertilidad, gases o malas digestiones.

    Puede sospecharse por alteraciones analíticas aunque algunos pacientes no tienen los anticuerpos específicos (antitransglutaminasa IgA) y a menudo, eso hace que se retrase el diagnóstico

    Debe descartarse siempre en pacientes con síntomas intestinales de mucho tiempo de evolución y la mayoría de las veces es suficiente con los análisis para sospecharla, pero, a veces será recomendable tomar una biopsia (una pequeña muestra del tejido del intestino) para mayor seguridad. Esta biopsia, en adultos, es siempre necesaria para la confirmación del diagnóstico.

    Su único tratamiento es una dieta totalmente libre de gluten, y es para siempre.

    La dermatitis herpetiforme es una enfermedad de la piel que se da en enfermos celíacos, diagnosticados o no previamente de enfermedad celiaca intestinal.

    Las lesiones típicas son pequeñas ampollas que aparecen agrupadas y que provocan intenso picor. Suelen verse sobre todo en los codos, las rodillas y las nalgas. A veces pueden aparecer en la boca como llagas (aftas) de repetición.

    A pesar del nombre (herpetiforme) no tiene relación con los virus herpes, pero las lesiones son parecidas a las que tienen las personas cuando tienen un herpes en los labios, de ahí el nombre.

    El diagnostico se confirma con una biopsia de la piel, y el tratamiento, es, de nuevo, hacer una dieta completamente libre de gluten, de forma estricta, y para siempre.

    A veces es necesario un tratamiento farmacológico adicional para conseguir la desaparición de las lesiones cutáneas.

    La ataxia por gluten es una enfermedad rara, que aparece solo en el 10% de los enfermos celíacos. Suele diagnosticarse pasados los 50 años.

    También parece estar implicado un mecanismo autoinmune por el cual la presencia de gluten desencadena una reacción anormal por la que el sistema inmune ataca a células del cerebelo, que es la parte del sistema nervioso que se encarga de regular el equilibrio y la movilidad.

    Estos enfermos tendrán alteraciones motoras como temblor o falta de coordinación de los movimientos.

    El diagnostico tardío hace que, con frecuencia la dieta no sea capaz de revertir completamente las lesiones del cerebelo, pero, aun así, deberá mantenerse para evitar el empeoramiento

    Los pacientes afectados por cualquiera de estas tres enfermedades deben evitar el gluten de forma estricta para recuperar y mantener su salud. No hacer correctamente la dieta, provoca en estas personas graves consecuencias incluido un riesgo aumentado de sufrir un tipo de cáncer intestinal llamado linfoma.

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