L'ull és el primer esglaó del sistema visual. La seva funció és enfocar totes les imatges que rep per, a continuació, transformar-la en impulsos nerviosos que es dirigeixen al nostre cervell. La part de l'ull encarregada de transformar l'energia lumínica en energia nerviosa és la retina.

La retina és l'òrgan responsable de captar les imatges que arriben a el fons de l'ull. La podem descriure com una fina capa que revesteix la paret interna del globus ocular. Està composta per cèl·lules receptores de la llum (fotoreceptors) i per cèl·lules que transmeten l'energia elèctrica al nostre cervell (neurones) a través del nervi òptic. La zona de màxima resolució visual s'anomena màcula i es troba situada al centre de la retina. L'interior del globus està ocupat per una substància transparent i gelatinosa, anomenada vitri.

Les malalties que poden afectar la retina són molt diverses. El tractament de les mateixes es pot realitzar mitjançant fàrmacs, làser o cirurgia, depenent de la patologia.

El làser és un tractament molt important en les malalties de la retina. És completament diferent a l'utilitzat en altres patologies oculars. Algunes de les patologies que es tracten amb làser són el despreniment de retina, la degeneració macular, la retinopatia diabètica, els trencaments retinianes i les trombosis venoses.

El tractament quirúrgic de la patologia retiniana es basa en dues tècniques: la cirurgia escleral i la vitrectomia. La primera és la tècnica tradicional i bàsica del despreniment de la retina. La vitrectomia és útil per tractar múltiples patologies retinianes, com el despreniment de retina, les hemorràgies vítries o els forats maculars. Consisteix en l'eliminació de el gel vitri mitjançant sondes, accedint d'aquesta manera a la retina, podent treballar amb pinces sobre la mateixa.


El despreniment de retina.

El despreniment de retina és una patologia ocular greu que consisteix en la separació de la retina de la paret del globus ocular. La retina despresa deixa de funcionar, el que produeix una pèrdua de visió.

Quins símptomes alerten d'un despreniment de la retina? Els símptomes inicials que poden indicar la presència d'un despreniment de la retina són: visió de mosques volants d'aparició sobtada, espurnes i o una cortina que va augmentant en el camp de visió de l'ull afecte. És important ressaltar que aquests símptomes no sempre tradueixen la presència d'un despreniment de la retina, però, és convenient realitzar una exploració de el fons d'ull.

Què origina el despreniment de la retina? El vitri és un gel transparent que omple l'interior de globus ocular. Amb l'edat, el vitri pateix un procés de degeneració, quedant unes parts d'ell més líquides, podent col·lapsar i desprenent-se de la retina. Aquest procés es denomina el despreniment del vitri posterior i els seus símptomes són l'aparició de mosques volants i, en ocasions, espurnes.

Tot i ser molt comú, i que normalment el vitri es separa de la retina sense originar problemes, de vegades pot ser perillós, ja que al col·lapsar pot tirar de la retina i estripar originant una o diverses ruptures, a través de les quals pot passar fluid i provocar que la retina s'aixequi de la seva posició habitual. Per tant, si els estrips retinians no es fan amb làser, pot portar a un despreniment de retina. D'aquí la importància d'una revisió oftalmològica en cas d'aparició de mosques volants.

Existeixen determinades condicions que poden incrementar la probabilitat de tenir un despreniment de la retina: miopia, àrees d'aprimament a la retina perifèrica, història familiar de despreniment de la retina, despreniment de retina previ a l'ull contralateral, traumatisme ocular o cirurgia ocular complicada prèvia . Per això, en els pacients miops, les degeneracions retinianes perifèriques típiques es poden tractar amb làser, prevenint els trencaments. Una altra patologia que pot provocar el despreniment de retina són els traumatismes oculars. Per això és imprescindible una revisió completa després d'una contusió.

Si el despreniment no es detecta i tracta en pocs dies, la pèrdua de visió pot ser permanent.

Els trencaments retinianes es tracten mitjançant fotocoagulació amb làser que permet segellar el trencament. Aquest tractament no sol provocar desconfort ni molèsties. Es realitza de forma ambulatòria i prevé l'aparició d'un despreniment de la retina.

El tractament del despreniment de retina és quirúrgic, i consisteix en col·locar la retina en el seu lloc mitjançant diferents tècniques: cirurgia escleral (extraocular), vitrectomia (intraocular) o la combinació de tots dos.

Degeneració Macular Associada a l'Edat (DMAE).

La degeneració macular associada a l'edat, o DMAE, és una malaltia de l'ull que causa deteriorament de la màcula en les persones majors de 60 anys. La màcula és la part més central de la retina on més fotoreceptors es troben i per tant, és la responsable de la visió fina i detallada. Podríem dir que la màcula és el centre de la visió. Quan la màcula no funciona correctament, la visió comença a perdre nitidesa.

L'edat avançada és sense cap dubte un dels factors de risc més importants, ja que el dany es produeix lentament al llarg de diversos anys i a més edat, major degeneració de la màcula. No obstant això, es produeixen casos de DMAE a persones de 60 anys, amb la qual cosa segurament influeixen altres factors. Antecedents familiars de DMAE són un altre factor de risc i encara que es postula la influència dels factors genètics, desconeixem el gen (o gens) responsable d'aquesta malaltia. Un altre factor de risc molt important és el tabaquisme, ja que augmenta la quantitat de substàncies nocives que danyen els petits vasos sanguinis, provocant així la falta de reg. De la mateixa manera actuen alt nivell de colesterol a la sang i la hipertensió arterial. A més, les substàncies del tabac augmenten el que s'anomena l'estrès oxidatiu dels teixits i cèl·lules (dany produït pels radicals lliures), que provoca envelliment prematur i augmenta els canvis degeneratius. Un altre gran enemic de la nostra vista és el sol, que després d'exposicions prolongades pot danyar la retina. Per això es recomana protegir-se de el sol amb ulleres i gorres, sobretot en països molt assolellats, com els mediterranis. Per aquesta raó les persones amb ulls clars presenten més risc de la DMAE, ja que un iris clar no és igual d'eficaç protegint la retina de la llum solar que un iris fosc.

Hi ha dos tipus de la degeneració macular associada a l'edat: seca (atròfica) i humida (exsudativa). La forma seca és la més freqüent, produeix dipòsits groguencs a la màcula (druses) i zones d'atròfia. És lentament progressiva i en alguns casos asimptomàtica (no causa molèsties). En alguns pacients pot disminuir la visió de forma moderada, però en poques ocasions pot causar limitacions en el funcionament diari del pacient. En l'actualitat no existeix cap tractament per a aquests pacients i el que es recomana són suplements vitamínics i d'antioxidants per frenar o alentir la progressió de la malaltia.

En la forma humida els vasos sanguinis envaeixen l'espai subretinià en forma d'una membrana fibrovascular que causa una gran inflamació i aixecament de la retina. És un procés ràpid, que s'inicia en pocs dies i provoca una ràpida disminució de la visió de l'ull afectat. És important saber que aquesta forma de la DMAE té tractament, però els seus resultats depenen de la rapidesa de la seva instauració. Si el pacient acudeix immediatament a l'oftalmòleg, el resultat final és millor.

A el principi, la DMAE no causa molèsties i el pacient no s'adona de la malaltia, sobretot si només està afectat un ull. El primer símptoma sol ser dificultat per a la lectura o impossibilitat per veure detalls fins (per exemple, enfilar l'agulla). Alguns pacients refereixen una taca o boira al centre de la visió que no els deixa veure les faccions de la gent o llegir. Aquests canvis poden ser molt lents, o al llarg de diversos anys, quan es tracta de la DMAE seca. No obstant això, si la forma seca passa a ser exsudativa, la visió de l'ull afectat empitjora en pocs dies. Apareix una taca gris fosc o negre al centre de la visió, i els objectes es deformen. És precisament la deformació dels objectes (anomenada metamorfopsia) que ens dona pistes sobre la quantitat d'inflamació en el centre de la visió i l'aixecament de la retina. Després del tractament, la metamorfòpsia disminueix ràpidament.

Atès que és una malaltia freqüent i que produeix una disminució important de la qualitat de vida de la persona afectada, des de fa temps s'han anat provant diversos tractaments, amb millors o pitjors resultats. En el nostre centre el tractament dels pacients amb DMAE és individualitzat. Comentem amb el pacient les opcions terapèutiques i vam triar la que millor s'adapta a les seves necessitats. En l'actualitat el tractament consisteix a administrar un fàrmac dins de l'ull mitjançant una injecció la qual cosa ens permet obtenir la màxima eficàcia del tractament sense efectes secundaris. Tot i que el tractament no és molt còmode per al pacient, abans de la injecció es anestèsia l'ull amb gotes perquè no sigui dolorós. El tractament complet consisteix en 3 injeccions mensuals i, posteriorment, depenent de la visió del pacient, encara que en la majoria dels casos amb les 3 primeres sol ser suficient. Els nous fàrmacs que estan a punt d'entrar al mercat permeten posar les injeccions cada 2 mesos i d'aquesta manera allargar l'efecte del tractament.

Obstruccions arterials i venoses.

Com poden afectar les obstruccions arterials i les trombosis venoses a la visió?

L'obstrucció de l'artèria central de la retina (la principal artèria de la retina) provoca una severa pèrdua de visió que en molts casos és irreversible.

Les oclusions venoses retinianes són la segona patologia vascular de la retina més freqüent, després de la diabetis mellitus, i apareix fonamentalment en persones de més de 60 anys. En molts casos s'origina una pèrdua significativa de visió a l'ull afecte. El tractament més comú és la fotocoagulació de la zona afectada amb làser argó. En els últims anys es comencen a desenvolupar noves tècniques que intenten millorar la visió.


Forat macular.

Es tracta d'un trencament de la zona central de la retina, la màcula, el que provoca una pèrdua de visió. Actualment es pot tractar de forma quirúrgica, millorant la visió de l pacient en la majoria de casos: mitjançant la vitrectomia es retira el gel vitri i una membrana que recobreix la màcula i se situa al voltant del forat.


Retinopatia diabètica.

La retinopatia diabètica apareix quan la retina pateix manca perllongada de sang i oxigen. És quan la retina comença a segregar una sèrie de substàncies que provoquen l'aparició de nous vasos (anomenats "neovasos") a la retina i en l'iris. La formació de neovasos pot tenir un efecte devastador en la visió del pacient, amb la qual cosa tot tractament intenta evitar que apareguin. Quan existeixen els neovasos parlem de retinopatia proliferativa, mentre que tots els estadis anteriors es diuen retinopatia no proliferativa i es divideixen en lleu, moderada i severa, depenent de la quantitat de lesions que estan presents en el fons de l'ull. Aquests estadis són fàcilment recognoscibles i sempre els mateixos. És a dir, per arribar a tenir una retinopatia proliferativa i risc de pèrdua de visió, el pacient ha de passar per retinopatia no proliferativa lleu, després moderada i finalment, severa. Aquest procés sol portar diversos anys. El problema és que pot ser totalment asimptomàtic i el pacient no s'assabenta que està malament. Per això és tan important fer les revisions del fons de l'ull en totes les persones amb diabetis, com a mínim un cop a l'any. D'aquesta manera es poden diagnosticar i tractar a temps amb millors resultats.

En els diabètics tipus 1 el primer control de el fons de l'ull es recomana als 5 anys de l'inici de la diabetis, i posteriorment, com a mínim cada any. En els diabètics tipus 2 és obligatori un control de el fons de l'ull quan es detecta la diabetis i després anualment. A les embarassades que pateixen diabetis gestacional es recomana controls trimestrals.

El tractament principal de la retinopatia diabètica és fotocoagulació amb làser que ha demostrat reduir la pèrdua severa de visió en fins a un 90%. No obstant això, el seu efecte es veu reduït en els pacients que presenten agudesa visual ja disminuïda. En altres paraules, és molt important que el tractament es faci a temps.

El làser produeix petites cremades a la retina perifèrica (la part que no fem servir per veure) i d'aquesta manera disminueix la producció de les substàncies que provoquen l'aparició dels neovasos. A la part central de la retina el làser s'empra per tractar els microaneurismes que provoquen edema macular (inflamació de la retina al centre de la visió).

En casos més greus recorrem a la cirurgia. La tècnica utilitzada per a les intervencions de la retina es diu vitrectomia i consisteix a extreure el gel que omple l'ull per poder accedir a la retina i tractar-la. A el mateix temps es treuen les bandes fibroses que tiren de la retina i produeixen despreniment traccional. La intervenció es sol acabar fent el làser, o ampliant si cal.

També disposem de fàrmacs es poden injectar a l'ull i disminuir la inflamació o les possibilitats d'un sagnat.