Un aneurisma d’aorta és una dilatació de l’artèria aorta, la més important de l’organisme. La localització més freqüent dels aneurismes a l’aorta és immediatament per sota de la sortida de les artèries que porten sang als ronyons, en aquests casos parlem d’aneurismes d’aorta abdominal (AAA). Si la dilatació és a la zona superior de l’aorta (propera al cor) s’anomenen aneurismes d’aorta toràcica (AAT).

Causes i factors de risc

Tot i que no es coneix la causa exacta per la qual es produeixen els aneurismes hi ha diversos factors que n’afavoreixen el desenvolupament: el tabaquisme, l’arterioesclerosi i, en algunes ocasions, les infeccions que afecten la paret aòrtica. Els factors de risc que influeixen de forma important en aquesta malaltia són l’edat, el sexe i el tabaquisme. Els aneurismes ocorren amb més freqüència en els pacients homes, de més de 65 anys i fumadors. Una història familiar d’AAA, especialment en parents de primer grau, també en comporta un risc alt. Addicionalment els factors següents es poden relacionar amb el desenvolupament d’un AAA: història d’aneurismes en altres territoris, història de malaltia coronària, arterioesclerosi en altres territoris, hipercolesterolèmia i hipertensió. En els pacients homes, de més de 65 anys i fumadors s’aconsella realitzar-los un estudi dirigit a la detecció precoç d’un AAA. Habitualment, la prova que se’ls fa és una ecografia abdominal. Així mateix, en persones amb història familiar d’AAA s’aconsella realitzar-los la mateixa prova, per l’associació entre la història familiar i la presència d’aquesta malaltia.

Símptomes

Els aneurismes de l’aorta rares vegades mostren símptomes si no presenten complicacions, fet que provoca que el seu diagnòstic acostumi a ser casual, és a dir, arran de l’estudi d’altres malalties. La palpació d’una massa pulsativa a l’abdomen és, en moltes ocasions, l’únic signe que pot orientar sobre la presència d’aquesta malaltia. La complicació més freqüent i greu dels AAA és el trencament de la paret de l’aorta, cosa que comporta una hemorràgia massiva, que en molts casos és mortal. La pèrdua de coneixement associada a dolor lumbar o abdominal intens és un símptoma indicatiu d’aquesta complicació i ha de ser tractada d’emergència i per un cirurgià vascular amb àmplia experiència en aquesta patologia. En general, com més gran és l’aneurisma més risc hi ha de trencament. Una altra possible complicació és l’embolització de material trombòtic a altres artèries de l’organisme: dins de l’aneurisma es desenvolupen trombes, que poden desprendre’s i anar a artèries, generalment, de les cames, i causar el que s’anomena una isquèmia aguda, pèrdua del flux arterial a les extremitats, i que també és una complicació que requereix tractament, en general, urgent.

Diagnòstic

El diagnòstic d’un AAA és moltes vegades resultat d’exàmens mèdics sol·licitats per un altre motiu (radiografies de l’abdomen, ecocardiogrames per a l’estudi del cor, ecografies per a l’estudi de la pròstata, TAC per a l’estudi de malalties abdominals, malalties lumbars, etc.). Per realitzar un diagnòstic correcte és necessari fer un TAC abdominal amb contrast, que ens donarà informació pel que fa al diàmetre (és molt important, perquè en funció de la grandària caldrà fer-ne un seguiment o reparar l’aneurisma) i a la relació entre l’aneurisma i les artèries veïnes, fonamentalment les artèries renals i les artèries ilíaques, que porten sang a les cames. A més, si hi ha indicació de reparar l’AAA el TAC amb contrast és la prova que permet planificar millor el tractament més adequat. Atès que fins a un 50 % dels pacients que presenten un aneurisma d’aorta tenen també aneurismes a les artèries poplíties (artèries de les cames situades a la cara posterior del genoll) cal fer un estudi en aquesta zona amb una ecodòppler arterial per descartar la presència d’aneurismes o bé, si n’hi ha, per procedir a reparar-los.

Història natural

Els AAA van creixent durant un llarg període de temps, s’estima que entre 1 mm i 6 mm per any, i estan subjectes a variabilitats individuals. Se sap que seguir fumant és el factor més potent per a un creixement ràpid. El risc de trencament creix exponencialment amb la grandària de l’AAA: els aneurismes d’aorta abdominal amb diàmetres compresos entre 50 mm i 59 mm tenen un risc de trencament que va de l’1 % a l’11 % al cap de 12 mesos, els que presenten un diàmetre de 60 mm a 69 mm tenen un risc de trencament que oscil·la entre el 10 % i el 22 % i els que tenen un diàmetre de més de 70 mm tenen un risc de trencar-se del 30  al 33 % al cap de 12 mesos.

Tractament dels AAA

El tractament d’un AAA depèn, sobretot, del diàmetre que tingui, però no és l’únic criteri que cal tenir en compte en la decisió d’intervenir: el balanç entre el risc de trencament i els riscos relacionats amb la reparació també tenen un paper important en la decisió final. Així mateix, un ritme de creixement ràpid pot determinar la indicació de reparació d’un AAA. En general, es considera que els aneurismes d’aorta abdominal han de ser tractats quan el diàmetre arriba als 50-55 mm o quan un aneurisma més petit creix més de 10 mm per any. Per sota d’aquesta grandària està indicat el seguiment periòdic amb una ecografia abdominal o TAC i el control de factors de risc. L’abandó del tabac i l’ús d’estatines i fàrmacs antiagregants, com l’aspirina en dosis baixes, han mostrat una disminució de les complicacions relacionades amb l’aneurisma.

Hi ha dues formes de reparar un AAA: la cirurgia oberta i la cirurgia endovascular. L’elecció d’una tècnica o d’una altra depèn de diversos factors, que inclouen la localització i l’anatomia de l’aneurisma, l’edat del pacient i la funció renal, cardíaca i respiratòria, que poden augmentar el risc en la cirurgia endovascular en uns casos i en la cirurgia oberta en d’altres. El coneixement de les dues tècniques permet al cirurgià vascular triar la més adequada en cada cas.

Cirurgia oberta dels AAA

Aquesta tècnica va començar a implantar-se els anys cinquanta (Dubost) i consisteix a substituir el segment d’aorta dilatat per un tub sintètic (pròtesi de Dacron, habitualment) a través d’una laparotomia, és a dir, obrint l’abdomen. En tots els pacients sotmesos a una reparació oberta d’un AAA s’ha d’estratificar el risc que comporta aquesta operació mitjançant un estudi de risc cardiològic i valorar la funció respiratòria. La mortalitat d’aquesta cirurgia realitzada per cirurgians amb àmplia experiència és de l’1%. Encara que el postoperatori sol ser una mica més molest que en la cirurgia endovascular els resultats a mitjà i llarg termini d’aquesta tècnica són molt bons i estan contrastats àmpliament en la literatura mèdica.


Aneurisma de aorta abdominal : segmento de aorta dilatada con trombo en su interior.Aneurisma de aorta abdominal : segmento de aorta dilatada con trombo en su interior.


Aneurisma d’aorta abdominal: segment d’una aorta dilatada amb trombe a l’interior

Sustitución del segmento dilatado por una prótesis de Dacron.Sustitución del segmento dilatado por una prótesis de Dacron.

Substitució d’un segment dilatat per una pròtesi de Dacron

Cirurgia endovascular dels AAA

Aquesta tècnica va començar a utilitzar-se en la dècada dels noranta (Parodi) i va suposar un gran avenç en el tractament dels aneurismes d’aorta, sobretot, en els casos en què el risc general del pacient desaconsellava la cirurgia oberta. Consisteix a implantar una pròtesi a través de catèters inserits a les artèries femorals. La limitació principal d’aquesta tècnica és l’anatomia de l’aneurisma i l’estat de les artèries femorals, ja que per assegurar una exclusió correcta de l’AAA han de complir-se una sèrie de requisits anatòmics que es valoren mitjançant programes d’ordinador dissenyats amb aquest propòsit.

El postoperatori amb aquesta tècnica és més curt que amb la cirurgia oberta, no obstant això, els controls s’han de realitzar amb més freqüència perquè la possibilitat de complicacions a mitjà termini és superior. La complicació principal és la fuga (sang que circula al sac aneurismàtic entre la paret de l’aorta i l’endopròtesi), que pot condicionar el creixement de l’aneurisma. La majoria de les fugues presenten una evolució favorable i es resolen espontàniament al cap de poc temps. En casos excepcionals, en què l’anatomia i la localització de l’aneurisma no són els habituals (per sota de les artèries renals), si no que també estan afectades les artèries renals o l’artèria mesentèrica superior i el tronc celíac (que porten sang als intestins, el fetge i la melsa) es confeccionen pròtesis a mida després d’un estudi minuciós de l’anatomia de l’aneurisma, anomenades endopròtesis fenestrades, que permeten excloure’l mantenint el correcte funcionament de les artèries esmentades.


Imagen de TAC con contraste que muestra la dilatación de la aorta infrarrenalImagen de TAC con contraste que muestra la dilatación de la aorta infrarrenal


Imatge de TAC amb contrast que mostra la dilatació de l’aorta infrarenal

Reparación endovascular del AAA mediante la colocación de una endoprótesis a través de las arterias femoralesReparación endovascular del AAA mediante la colocación de una endoprótesis a través de las arterias femorales


Reparació endovascular d’un AAA mitjançant la col·locació d’una endopròtesi a través de les artèries femorals

Bibliografia

Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, van Herwaarden JA, Holt PJ, van Keulen JW, Rantner B, Schlösser FJ, Setacci F, Ricco JB; European Society for Vascular Surgery. Management of abdominal aorticaneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascularsurgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Jan;41 Suppl 1:S1-S58.


Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H,Evangelista A, Falk V, Frank H, Gaemperli O, Grabenwöger M, Haverich A, Iung B,Manolis AJ, Meijboom F, Nienaber CA, Roffi M, Rousseau H, Sechtem U, Sirnes PA,Allmen RS, Vrints CJ; ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute andchronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. TheTask Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926.

Imatge de TAC amb contrast que mostra una dilatació de l’aorta infrarenal