16 de noviembre de 2022 / Hospital Quirónsalud Barcelona

El 23.13% de los incidentes notificados fueron near misso incidente potencial, es decir, en otras circunstancias podría haber llegado al paciente y causarle daño. Esto significa que los mecanismos de barrera funcionan y que los profesionales están en alerta.


El 52.61% fueron incidentes sin daño, llegaron al paciente, pero no le produjeron daño. Y el 2.16% fueron incidentes con daño o evento adversos. Evitar que ocurran estos incidentes es nuestra prioridad y debemos seguir trabajando en que los protocolos estén bien implantados, la comunicación entre profesionales sea clara y fluida y la calidad de la HC nos permita disponer de toda la información necesaria para la asistencia del paciente.

A continuación, se describen algunas mejoras derivadas del análisis de las notificaciones de incidentes recibidas en la Comisión de Seguridad del Paciente del hospital, así como del resultado de indicadores que se monitorizan habitualmente.


Acciones de mejora:

  • Creación del kit de convulsionesen el Servicio de Oncología Radioterápica con la medicación y el material necesario para una primera atención ante una situación de emergencia en la sala de tratamiento.
  • Mejora de la identificación de los medicamentos con isoapariencia, a través de una nuevaetiqueta que alerta sobre la similitud en apariencia o en fonética.

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  • Inclusión del RH en la tarjeta de comprobación a pie de cama del personal de Banco de sangre, para su verificación previa transfusión.

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  • Creación de un minipíldora formativa en la que se explica la preparación de la Vancomicina para administración oral. Todas las minipíldoras están disponibles en la carpeta PROTOCOLOS HOSPITAL, subcarpeta 3.7 Seguridad del Paciente.

img4_190img4_190Recordad que en el escritorio de todos los ordenadores tenéis el acceso a la herramienta de notificación de incidentes y existe un protocolo que explica cómo realizar notificaciones BCN3.7-GM4 Manual de la Herramienta de Notificación de Incidentes


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