Los tipos de cirugía sobre la mama incluyen las técnicas consideradas como diagnosticas, como la PAAF (punción aspiración con aguja fina) que pretende la obtención de células tumorales para su análisis, la BAG (tru-cut, biopsia con aguja gruesa) con la que se obtiene un pequeño cilindro de tejido (no solo células) para estudio histológico o la BAV (biopsia asistida por vacío) un tipo de biopsia guiada por estereotaxia digital mediante control radiológico indicada en las lesiones mamarias sospechosas pero no palpables. Por último cuando hablamos de biopsia incisional o core biopsia nos referimos a la técnica mediante la que se puede resecar un fragmento de tumor para su estudio y biopsia escisional si la intención es la extirpación completa del tumor.

Otro tipo de biopsia es lo que se conoce como biopsia de mama dirigida (habitualmente mediante arpón) en el caso de lesiones sospechosas no palpables en las que no está indicada la BAV.

La cirugía en otros casos tiene no sólo la intención de diagnosticar sino también de tratar. La tumorectomía y segmentectomía se refieren a una extirpación solo del tumor con un margen más o menos amplio de tejido sano (amplio si se trata de un enfermedad maligna). La cuadrantectomía se refiere a la extirpación de un cuadrante y se indica generalmente en casos de cáncer de mama. Son las técnicas más comunes actualmente, pues su fin es el tratamiento de la enfermedad pero la paciente conserva su mama. El tratamiento conservador de la mama en casos de enfermedad maligna prácticamente siempre irá seguido de radioterapia.

En algunos casos se requieren técnicas más agresivas como la mastectomía, extirpación completa de la mama o la mastectomía radical, extirpación completa de la mama y los ganglios axilares en bloque.

El estudio de los ganglios linfáticos es necesario para evaluar en ellos la presencia o ausencia del tumor. Esto se puede hacer mediante una técnica tradicional extirpando todos los ganglios de la axila y la grasa que los rodea, lo que se conoce como linfadenectomía total o más recientemente mediante el estudio del GANGLIO CENTINELA.

El estudio del ganglio centinela es una técnica selectiva y adecuada en los estadios precoces del cáncer de mama (los más frecuentes) y asocia una técnica quirúrgica conservadora, sobre la mama. Si el estudio del ganglio centinela es negativo, no existe tumor en él, no será necesaria la linfadenectomía total. Se evitan así las complicaciones de la linfadenectomía total, linfedema (edema del brazo), alteraciones sensitivas en los dedos… Si el estudio del ganglio centinela es positivo, existe tumor, no se puede evitar la linfadenectomía total.

En nuestro centro realizamos el estudio del ganglio centinela así como el resto de las técnicas descritas y siempre que se pueda con la intención de conservar la mama. Si es necesaria una cirugía radical que implique la extirpación completa de la glándula, siempre se plantea la posibilidad dereconstrucción en el mismo acto quirúrgico.


PUNCIÓN POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)

¿Qué es una Punción por Aspiración con Aguja Fina (PAAF)?

Una punción por aspiración con aguja fina (PAAF) es un procedimiento percutáneo ("a través de la piel") que se realiza utilizando una aguja de calibre más pequeño que el utilizado habitualmente para la extracción de sangre y una jeringa para obtener una muestra de líquido procedente de un quiste mamario o para recoger células de una masa sólida. Estas células procedentes del tejido mamario son enviadas al laboratorio de Anatomía Patológica para su estudio.

¿Cómo se realiza una PAAF?

En primer lugar, se limpia la zona de interés con un antiséptico. En los casos en los que la masa sea palpable, el médico lo pinchará por palpación. Si la lesión no es palpable (no se toca), la PAAF se realizará mediante control ecográfico. Utilizando el ecógrafo, el facultativo podrá asegurarse que la aguja está ubicada dentro de la zona sospechosa. Una vez que la aguja esté dentro de la lesión se crea un mecanismo de aspiración y se realizan varios pases de la aguja a través del nódulo en cuestión. Ocasionalmente, pueden ser necesarios varios pinchazos para asegurarnos de que la obtención de una muestra es adecuada. La muestra se extiende y fija para poder ser analizada por el patólogo al microscopio. Una PAAF no requiere puntos de sutura y normalmente se realiza como procedimiento ambulante en consulta. Finalmente se cubre la zona de puncionada con un apósito y la mayoría de los pacientes reanudan su actividad habitual el mismo día en que se realiza la PAAF.

¿Cómo se debe preparar a la paciente para una PAAF?

Antes de realizar la PAAF, la piel de la mama se limpia con un antiséptico. Normalmente no se utiliza anestésico local porque el propio pinchazo para anestesiar la zona puede producir mayor dolor que el pinchazo de la PAAF. Además, el anestésico puede distorsionar la lectura de la citología al ser examinada al microscopio. La paciente puede comer antes del procedimiento. Las mujeres no deben ponerse polvos de talco, desodorantes, lociones o perfume debajo de sus brazos, axilas o pechos el día que se realice el procedimiento (la PAAF), ya que estos productos pueden producir problemas de lectura. Aquellas pacientes que tomen aspirina, ibuprofeno u otros AINES (antiinflamatorios no esteroideos) deben de suspender su toma 3 días antes del procedimiento. Pacientes en tratamiento con anticoagulación (sintrom o heparina) deberán de hablar con su médico para ver si dejan el tratamiento antes de la PAAF. Cualquier joya o bisutería que se lleve puesta debe ser retirada para la prueba.

¿Cuáles son las ventajas de una PAAF?

La PAAF es el método más rápido y más fácil para la obtención de una biopsia de mama. La PAAF es un excelente método para confirmar la presencia de lesiones benignas de mama (quistes, fibroadenomas) y como el trauma producido es muy pequeño, las pacientes pueden habitualmente reiniciar su actividad normal casi inmediatamente después de su realización. Aunque en la PAAF sólo se extraen pequeñas muestras de tejido o de células de la mama, permite un diagnóstico muy rápido de células benignas frente a sospechosas o malignas. La necesidad de un procedimiento quirúrgico adicional se puede discutir conjuntamente con la paciente y su médico de referencia. Si fuera necesaria, se remite la paciente a un ginecólogo o cirujano general dependiendo de cada situación individual.


BIOPSIA POR ASPIRACIÓN

¿Qué es una biopsia por aspiración CON VACIO (BAV)?

Una biopsia con mamotomo o por aspiración se realiza con la ayuda de una mamografía digital esterotáxica, que implica la utilización de ordenadores que calculan con precisión la localización exacta de una lesión mamaria basándose en mamografías obtenidas en dos ángulos diferentes. El ordenador ayuda al radiólogo a guiar la aguja al lugar preciso dentro de la mama. Una biopsia con aspiración de vacío es un procedimiento mínimamente invasivo que permite la extirpación de múltiples muestras de tejido con un resultado diagnóstico cercano al 100% La sonda que se utiliza se introduce sólo una vez en la mama a través e una pequeña incisión realizada en la piel de la mama de la paciente. Una paciente tiene que tener una solicitud por parte de su médico antes del procedimiento.

¿Cómo se realiza una biopsia por aspiración (con mamotomo)?

La paciente es colocada boca abajo (mesa prona), que es la posición para la realización de una BAV. Se limpia la zona donde se va a realizar el procedimento en la mama. Se introduce una pequeña cantidad de anestésico local, parecida a la que recibiría en el dentista, y se inyecta en la piel y tejido subcutáneos con una pequeña aguja hipodérmica. Bajo guía esterotáctica, el radiólogo posiciona la sonda mamaria dentro de la zona de la mama donde se encuentre la lesión. Una vez correctamente ubicado el instrumento se dispara y mediante un mecanismo de rotación y corte se captura el tejido mamario sospechoso. Una vez obtenido un muestreo suficiente, se extrae la sonda y se aplica presión a la zona biopsiada y se coloca un apósito compresivo sobre la incisión. En algunos casos se deja un clip estéril dentro de la zona biopsiada como marcaje por si una ampliación fuera necesaria. Este microclip se deja dentro del tejido mamario y no produce dolor ni molestias a la paciente. El tejido biopsiado se envía al laboratorio de Anatomía Patológica para su estudio.

Cómo debe prepararse las pacientes para una BAV

Antes de la realización de una BAV, la paciente puede comer algo ligero. Las pacientes no deben de ponerse polvos de talco, desodorante, lociones o perfume debajo del brazo o en las mamas durante el día del procedimiento (pueden provocar errores). Aquellas pacientes que tomen aspirinas o ibuprofeno deben de suspender su uso 3 días antes de la biopsia con mamotomo. Y quienes tomen suplementos de vitamina E (Tocoferol) deben de suspender su toma una semana antes de la biopsia por aspiración. Aquellas pacientes en tratamiento con anticoagulación deben de hablar con sus médicos para que suspendan su medicación antes del procedimiento. Si la paciente tiene un prolapso de la válvula mitral, deberá hablar con su médico para que le evalúe la necesidad de ponerle antibioticoterapia profiláctica antes de la biopsia.

Qué deben de esperar las pacientes después de una BAV

Se coloca un apósito compresivo en el punto donde se ha realizado la biopsia. Ocasionalmente es necesario poner un punto de sutura para evitar que sangre. Se puede utilizar frío (hielo o similar) para reducir la aparición de hinchazón o cardenales. La paciente puede tomar gelocatil u otros analgésicos si tiene molestias. También se pueden observar pequeños moratones en la mama la primera semana tras la biopsia (o hasta un poco más adelante si hubo sangrado importante durante el procedimiento). La aparición de hematomas poco después de una biopsia de mama son normales y no son clínicamente preocupantes. Si la paciente experimenta hinchazón, sangrado, supuración, enrojecimiento o calor excesivo en la zona de la biopsia o en la mama, debe de contactar con su médico. Los resultados de la biopsia deberán de ser comentados con el médico pasado uno días de la misma.


BIOPSIA ABIERTA DE MAMA

¿Qué es una biopsia abierta?

Una biopsia abierta de mama es el patrón con el que las demás biopsias de mama se comparan para obtener un diagnóstico definitivo de una lesión mamaria. Este procedimiento requiere una lesión mamaria. Este procedimiento requiere una incisión en la mama de 3-4 cms.

¿Cómo se realiza una biopsia abierta?

En primer lugar, se limpia la zona y se coloca un campo estéril con paños quirúrgicos. Con frecuencia una biopsia de mama no requiere anestesia general, sino que se utiliza anestesia local en la mama únicamente, o una combinación de sedación intravenosa (en vena) con anestesia local. Durante una biopsia excisional, el cirujano procurará extirpar completamente el área de interés, frecuentemente junto con un margen de tejido mamario normal alrededor de la lesión. Si la lesión es palpable (se puede tocar e identificar durante la exploración), la biopsia excisional suele ser un procedimiento rápido y sencillo que se realizará en la sala de operaciones.

Una biopsia incisional es parecida a la excisional, exceptuando que el cirujano sólo extirpa parte de la lesión mamaria. Las biopsias incisionales sólo se suelen realizar en lesiones tumorales de gran tamaño. En ciertos casos, el cirujano utilizará una mamografía (rayos x) para ayudar a localizar el área que le preocupa y marcar la zona con un arpón, contraste, partículas de carbono o metálicas, o utilizando varios de estos métodos. La técnica de localización de la lesión con aguja o alambre (un arpón) es necesaria cuando la alteración sólo se puede ver con técnicas de imagen, como la mamografía o ecografía, y no se puede palpar con una exploración mamaria rutinaria. Con el arpón el radiólogo localizará la lesión vista en la mamografía o ecografía utilizando una aguja fina y hueca. El o ella introducirán un alambre fino por dentro de la aguja hueca para indicar con exactitud la zona de extirpación. Un garfio en la punta del alambre impedirá que el alambre resbale sobre tejido mamario que esté blando. Entonces el radiólogo retirará la aguja hueca y el alambre será utilizado como guía para localizar la lesión (anormalidad mamaria).

A continuación se realizará una segunda mamografía para asegurar que el alambre está posicionado en el lugar correcto de la mama. En la sala de operaciones (quirófano) el cirujano retirará el alambre (que indica la zona de la lesión mamaria) junto con un margen de tejido mamario benigno. También se realizará una radiografía a la pieza quirúrgica para confirmar que la zona ha sido extirpada correctamente. La pieza se manda al laboratorio de Anatomía Patológica para su estudio por parte del patólgo. La incisión se cierra con sutura quirúrgica. Si la utilizada es reabsorbible, los puntos se disuelven por sí solos. Sin embargo, si se utiliza una sutura no reabsorbible, las pacientes tendrán que tener los puntos retirados durante su cita de control postoperatorio.

¿Cómo se deben preparar las pacientes para la realización de una biopsia de mama abierta?

Las pacientes reciben instrucciones detalladas por su médico y anestesista previamente al día de su biopsia quirúrgica. Las pacientes deben evitar comer o beber después de medianoche si están programadas para una biopsia quirúrgica al día siguiente. Existen excepciones sobre todo si la paciente toma ciertas medicaciones de forma regular como para la tensión arteria o para la diabetes. Aquellas pacientes que toman anticoagulantes o aspirina deberían de suspender su medicación de 3 a 7 días antes de la intervención, respectivamente. Las pacientes no deben de lleva polvos de talco, desodorante, lociones o perfumes debajo del brazo o en sus manos el día de la biopsia (pueden producir artefactos u otros problemas).

¿Qué debe esperar una paciente después de una biopsia quirúrgica abierta?

Una biopsia quirúrgica abierta requiere puntos. Normalmente, se necesita un día entero para recuperarse. La cicatriz de una biopsia quirúrgica es habitualmente pequeña. Sin embargo, que la cirugía modifique la forma de las mamas de una mujer está en función de una serie de factores, en los que se incluyen:

  • El tamaño de la lesión.
  • La localización de la lesión.
  • La cantidad de tejido mamario que se extirpa alrededor de la lesión.

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de una biopsia quirúrgica abierta?

Una biopsia quirúrgica obtiene la mayor muestra mamaria de todos los métodos de biopsia mamaria. La precisión diagnóstica de una biopsia quirúrgica abierta está cercana a un 100%, siendo la "prueba de oro" de las biopsias mamarias. Aunque, siendo una biopsia quirúrgica la mejor opción para algunas pacientes, tiene alguna desventaja, especialmente si la lesión mamaria es benigna (no-cancerosa).

  • Requiere puntos y deja una cicatriz.
  • La cicatriz interna en la mama puede persistir 12 meses o más y puede dificultar la interpretación de las mamografías posteriores.

Otras complicaciones menos frecuentes incluyen:

  • Sangrados, infecciones, problemas de cicatrización.
  • Mortalidad asociada a la anestesia.
  • La posibilidad de dejar un trozo de alambre dentro de la mama (aunque esto no suele ser un problema aunque ocurra).

Si tiene alguna pregunta sobre una biopsia abierta quirúrgica, lo puede comentar con su cirujano, una enfermera o un radiólogo llamando a UIMA-HQM al 902151016.


DUCTOGRAMA / GALACTOGRAMA

¿Qué es una ductografía / galactografía y por qué se realiza?

Una ductografía (también llamada galactografía) es un tipo especial de mamografía en la que se utiliza contraste para ofrecer imágenes de los conductos mamarios. Una ductografía puede ayudar a diagnóstica la causa de un flujo anormal a través del pezón (galactorrea). La mayoría de las galactorreas son debidas a causas benignas (no cancerosas), como los papilomas, pero también pueden estar producidas por causas malignas (cancerosas), como los carcinomas ductales in-situ. En particular, flujos amarillos, verdes, azul o negro se clasifican como menos sospechosos. Flujos sanguinolentos, sin color, o colores claros, se categorizar como más sospechosos, pero su estudio suelen resulta en diagnósticos benignos. Si el flujo es bilateral (de ambos pezones) suelen ser benignos y no necesitan más investigación con ductografía u otros procedimientos. Sin embargo, toda galactorrea persistente se debe de comentar a su médico para su estudio.

  • La mayoría de las mujeres toleran la ductografía sin problemas, aunque es más difícil su realización en pacientes alérgicos a contrastes que se utilizan durante la prueba.
  • Mujeres con cirugía previa en el pezón que ha desconectado los poros en el pezón de los conductores subyacentes.
  • Mujeres con reconstrucción importante del pezón (se introduce para dentro) que dificultaría bastante el procedimiento.

¿Cúal es la preparación para un ductograma?

No precisa una preparación específica. Se puede tomar comida y medicación como de costumbre. Una se puede ducharse antes de la prueba, pero no se debe apretar y vaciar el pezón para que esta maniobra se pueda realizar durante el procedimiento.

¿Cómo se realiza una ductografía?

El tiempo de realización de una ductografía oscila entre 30 minutos y 1 hora. La mayoría de los pacientes a las que se la pida una ductografía casi siempre tiene galactorrea en el momento de la prueba. Antes de realizar el procedimiento, el pezón se limpia y se esteriliza con alcohol u otro producto antiséptico para así retirar cualquier flujo seco. El radiólogo aprieta manualmente la mama para estimular la salida de líquido. En pacientes con galactorrea suelen tener un punto que al presionarlo provoque el flujo anormal. Una vez identificado el conducto por donde drena el flujo, el radiólogo introduce una pequeña aguja hueca (una cánula con punta roma) dentro del área del pezón mientras se estabiliza el mismo entre sus dedos. Normalmente, sin forzar, sólo guiando la aguja hacia abajo, para insertar la cánula dentro del conducto mamario de la paciente. Una vez que se h aya introducido la cánula suavemente dentro del conducto, se inyecta dentro de la mama una pequeña cantidad de sustancia radiopaca (contraste) a través de una jeringuilla que se conecta a la cánula. En este momento, se realiza una mamografía. El contraste radiopaco ayuda a mejorar la anatomía interna del conducto en las imágenes resultantes. Una vez completado el procedimiento, se pone un apósito sobre el pezón para prevenir el líquido o el contraste manche la ropa de la paciente.

¿Duele una ductografía?

Una ductografía puede ser un procedimiento levemente incómodo, pero no suele doler. Una galactorrea leve dificulta la realización de una ductografía, ya que es difícil encontrar la apertura del conducto en cuestión. A veces se requieren varios intentos para poder encontrar el conducto afectado. Si fluye más cantidad de líquido, es más fácil la introducción de la cánula dentro del conducto y es menos incómodo para la paciente. Para aliviar las molestias se pude dar un gelocatil y se le aconseja a la paciente que se ponga compresas calientes.

¿Qué tratamiento se puede ofrecer una vez realizada la ductografía?

La ductografía (también llamado galactograma) puede o identificar la causa de la galactorrea. Algunas pacientes a las que se realice una ductografía pueden finalmente necesitar cirugía para tratar el flujo. La cirugía puede implicar la extirpación de un papiloma u otro nódulo del conducto mamario. En algunos casos, se necesita extirpar completamente el sistema ductal. Por ejemplo, algunas pacientes con ectasia ductal (endurecimiento y engrosamiento) del conducto puede necesitar cirugía para extirpar el conducto afectado, si otros tratamientos, como compresas calientes, no ayudan. Aunque no se puede determinar la causa de la galactorrea después de la ductografía, esta prueba puede ayudar al cirujano a encontrar el conducto afectado y para que se extirpe únicamente éste.