Angiología y Cirugía Vascular

Las arterias carótidas internas son las responsables, además de las arterias vertebrales, de llevar sangre al cerebro. Cuando las placas de ateroma( depósitos de lípidos, células y tejido cicatricial) producidas por la arteriosclerosis se localizan a este nivel provocando una disminución del diámetro de la luz arterial se habla de estenosis carotídea y es importante el diagnóstico de la misma puesto que puede ser responsable de un infarto cerebral o ictus.

El ictus constituye uno de los mayores problemas sanitarios en nuestro medio: es la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de discapacidad física en personas adultas y la segunda de demencia. Se estima que el 35 % de los infartos cerebrales son aterotrombóticos y aproximadamente el 50 % de los mismos se deben a estenosis carotídea extracraneal. A pesar de que se trata de una entidad sistémica y que la fisiopatología de la aterosclerosis carotídea es similar a la de otros vasos , la estenosis carotídea presenta como característica particular que el 90 % de las lesiones se sitúan en la bifurcación carotídea y en los 2 primeros centímetros de la arteria carótida interna. El grado de estenosis carotídea se asocia de manera directamente proporcional con el riesgo de ictus y puede producir déficit isquemico cerebral ( falta de irrigación al cerebro) por dos mecanismos: hemodinámico: el cierre progresivo de la luz arterial conduce a una hipoperfusión cerebral, en general en territorio frontera (menos frecuente) o bien se produce oclusión de ramas intracraneales distales resultado de microembolizaciones procedentes de la placa carotídea, sería el mecanismo embolígeno (embolia arteria-arteria), en general en territorio irrigado por la arteria cerebral media.

Factores de riesgo/ detección precoz

Son los factores de riesgo cardiovascular habituales ( hipertensión arterial, colesterol elevado, tabaquismo, Diabetes, hiperhomocistinemia ) pero se sabe que el que más influye en la aparición de placas de ateroma en las arterias carótidas produciendo la estenosis carotídea es la hipertensión arterial.

La identificación de poblaciones de riesgo es importante para detectar a tiempo esta enfermedad y está indicado realizar un ecodoppler carotídeo en pacientes con 65 años o más y que presenten factores de riesgo cardiovascular o antecedente de enfermedad coronaria y en aquellos pacientes de cualquier edad que presenten enfermedad arterial en las piernas que provoca falta de riego sanguíneo en las mismas ( claudicación intermitente, dolor en reposo o lesiones isquémicas).

Síntomas

La estenosis carotídea puede cursar sin síntomas ( estenosis carotídea asintomática) o producir un ictus pudiendo provocar pérdida del habla o alteraciones del lenguaje o de la capacidad para entender a otros, pérdida de la movilidad y/o sensibilidad del hemicuerpo o extremidades, pérdida de la visión ( generalmente de corta duración y con recuperación completa) o visión borrosa. La duración de los síntomas puede ser corta y con recuperación completa ( se habla entonces de un AIT) o pueden quedar instaurados ( infarto cerebral).

Diagnóstico

Respecto al diagnóstico de la estenosis carotídea el examen con ecodoppler realizado en un laboratorio acreditado es la prueba inicial de elección para evaluar el grado de estenosis tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, que en caso de alta fiabilidad de la exploración es suficiente para tomar una decisión terapéutica. En casos de baja fiabilidad del examen con ecodoppler o cuando sea necesario visualizar los vasos proximales o distales a la región cervical, sea para el diagnóstico o para planificar la estrategia terapéutica, es necesario realizar una prueba de imagen como la angioresonancia(AngioRM) o la angiotomografia computarizada (AngioTAC). Para completar el estudio debe realizarse también un estudio del cerebro y la existencia de posibles infartos cerebrales antiguos o agudos.

Tratamiento

En cuanto al tratamiento de la estenosis carotídea se pueden distinguir tres tipos de actuaciones: el control de los factores de riesgo cardiovascular ( hipertensión arterial, hipercolesterolemia, Diabetes Mellitus, tabaquismo, hiperhomocistinemia), el tratamiento médico, que incluye tres fármacos( antiagregantes, estatinas e inhibidores del enzima convertidor de angiotensina y la revascularización carotídea ( eliminar el estrechamiento en la arteria)

En función del grado de estenosis y en términos generales, la actitud delante de una estenosis carotídea sería la siguiente:

- Estenosis < 70 %: Control de los factores de riesgo , tratamiento médico y seguimiento mediante Ecodoppler.

- Estenosis > 70 %: además del control de factores de riesgo y el tratamiento médico está indicada la revascularización carotídea.

Existen otras variables que han de tenerse en cuenta a la hora de indicar el mejor tratamiento como son: el estado de la carótida contralateral, si es sintomática, si la progresión de la estenosis en controles sucesivos ha sido rápida o si hay sospecha de que se trate de una placa carotídea inestable. Además la experiencia del cirujano también determina si la estenosis carotídea debe ser operada: la tasa de complicaciones del cirujano ( ictus en relación con la cirugía) en pacientes sin síntomas ha de ser inferior al 3 %, en pacientes sintomáticos esta tasa ha de ser inferior al 6 %. Por tanto, es muy importante que la revascularización carotídea (sea mediante endarterectomía, sea mediante stent) la lleve a cabo un cirujano de contrastada experiencia en esta patología.

Endarterectomía carotídea

Es la técnica clásica y que se realiza hace más de 50 años. A través de una incisión en el cuello se abordan las arterias carótidas y sus ramas y se detiene el flujo cerebral en ese lado. Se abre la arteria y se extrae la placa de ateroma en su totalidad, posteriormente y para prevenir la restenosis futura la arteria se cierra con un parche que puede ser de la propia vena safena ( una vena de la pierna) o de material sintético. En algunas ocasiones, es más adecuado hacer un bypass para asegurar el flujo correctamente. Es una cirugía muy poco dolorosa y con una rápida recuperación y alta hospitalaria.

Fotografía intraoperatoria que muestra la placa de ateroma en la bifurcación carotídea	Placa de ateroma extraída	Fotografía intraoperatoria que muestra el cierre de la arteria mediante un parche de vena safena interna
Fotografía intraoperatoria que muestra la placa de ateroma en la bifurcación carotídea.	Placa de ateroma extraída	Fotografía intraoperatoria que muestra el cierre de la arteria mediante un parche de vena safena interna.

Stenting carotídeo

Aunque la cirugía convencional mediante endarterectomía carotídea ha sido la técnica de revascularización tradicional de la estenosis carotídea, el stenting carotideo ha emergido en los últimos años y se presenta como una buena alternativa en la prevención del ictus, al menos, en un grupo de pacientes que por ser de mayor riesgo quirúrgico se pueden beneficiar de un procedimiento endovascular, por definición menos agresivo y con resultados cada vez mejores dado el constante avance de la tecnología en este campo. En general, estaría indicado en pacientes con alto riesgo quirúrgico para endarterectomía( riesgo cardiológico, respiratorio, cuellos irradiados por enfermedades previas, lesiones en nervios craneales, portadores de traqueotomías) y se puede realizar mediante un abordaje por las arterias femorales o directamente por la arteria carótida común a través de una minincisión en el cuello. Consiste en implantar una malla (stent) en la zona de estenosis que mantiene abiertas las paredes de la carótida restableciendo el flujo arterial. Para disminuir el riesgo de que se produzca durante la colocación del stent una suelta de fragmentos de la placa hacia el cerebro es necesario realizar una técnica de protección cerebral que puede ser mediante la colocación de un filtro que recoge los posibles fragmentos o creando una inversión en el flujo que hace que los fragmentos no se dirijan hacia ramas del cerebro.

Imagen operatoria de colocación de un stent carotídeo creando una inversión en el flujo para proteger el cerebro	Imagen que muestra el estrechamiento en la arteria carótida interna antes del tratamiento	Resultado tras la colocación del stent carotídeo
Imagen operatoria de colocación de un stent carotídeo creando una inversión en el flujo para proteger el cerebro.	Imagen que muestra el estrechamiento en la arteria carótida interna antes del tratamiento	Resultado tras la colocación del stent carotídeo

Los quemodectomas, también denominados tumores glómicos o paraglangiomas son tumores poco frecuentes que se originan a partir de los tejidos del paraganglio, son generalmente benignos y presentan un gran componente vascular en su estructura. Existen un predominio por el sexo femenino con relación 1:3 y una mayor frecuencia en la sexta década de la vida.Su incidencia es mayor en pacientes con hipoxia crónica, por ejemplo por enfermedades cardiopulmonares y habitantes de zonas de mucha altura. Una localización frecuente es el glomus carotídeo. Son de crecimiento lento y en su mayoría de comportamiento benigno, sin embargo, su crecimiento puede provocar la compresión y desplazamiento de estructuras o infiltrar la base del cráneo por lo que está indicada la resección(extirpación quirúrgica) de los mismos. Dada su localización en la bifurcación carotídea y que las estructuras vecinas son la vena yugular, los nervios vago , glosofaríngeo e hipogloso es muy importante que la cirugía de estos tumores se realice por un cirujano vascular experto y familiarizado con la cirugía de la carótida y de las estructuras vecinas dado que una lesión puede provocar secuelas incapacitantes.

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