Obesidad mórbida

La obesidad es una enfermedad de presentación creciente en el mundo occidental, motivada por múltiples causas, genéticas y ambientales, que se acompaña con frecuencia del desarrollo de otras enfermedades, como son las cardiovasculares (hipertensión) o las metabólicas (diabetes), que deterioran la calidad de vida y acortan la supervivencia del individuo. Las primeras líneas de tratamiento para la obesidad son los cambios en los hábitos alimentarios y la eliminación del sedentarismo. Cuando la obesidad ha alcanzado unos límites determinados, o se acompaña de enfermedades ya instituidas, es aconsejable realizar un tratamiento mediante intervenciones quirúrgicas.

La obesidad se evalúa con la determinación del índice de masa corporal (IMC), que relaciona el peso con la estatura del individuo (kg/m2). El índice de masa corporal por encima de 40 kg/m2, que supone unos 40 kg por encima del peso "ideal" para el individuo de estatura media, define la obesidad mórbida. Por encima de este IMC es aconsejable el tratamiento quirúrgico, pero también las personas con índices menores, pero con enfermedades acompañantes, sean metabólicas, cardiovasculares, respiratorias, articulares, etc., obtienen beneficio con el tratamiento quirúrgico.

Al igual que el tratamiento dietético debe ser controlado por un Endocrinólogo experto en obesidad, antes de indicar un tratamiento quirúrgico el paciente debe ser evaluado por un Endocrinólogo, que realizará los estudios pertinentes en torno a su obesidad con el fin de determinar si es o no lo más adecuado hacer una intervención quirúrgica. Entre estos estudios se realizan completos análisis de sangre, radiografías del tubo digestivo o endoscopias, evaluación del comportamiento, evaluación de los hábitos dietéticos y estudios cardiovasculares y respiratorios.

La cirugía de la obesidad puede ir dirigida, de forma general, a limitar la entrada de los alimentos o a disminuir la tasa de absorción de estos, o, lo que es frecuente, a una mezcla de ambos mecanismos. La limitación de la entrada de los alimentos se hace mediante la "restricción" gástrica, y define a las cirugías "restrictivas". La limitación de la absorción se consigue mediante "cortocircuitos" o "bypasses" del intestino, que disminuyen la longitud efectiva del mismo, y caracteriza a las cirugías "malabsortivas". Las técnicas "mixtas" combinan un cierto grado de restricción con un componente malabsortivo.

Hoy día todas las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad se realizan por vía laparoscópica.

A. Técnicas restrictivas

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextogastrectomia_vertical_madridSon generalmente intervenciones más sencillas, que reducen el tamaño del estómago o realizan un "cierre" parcial de su entrada. Las más realizadas en la actualidad son la gastrectomía vertical o "sleeve-gastrectomy" y la banda ajustable.

La gastrectomía vertical consiste en la extirpación de una parte del estómago, la parte más ancha, que sirve generalmente para el acúmulo de alimentos. El estómago queda en forma de tubo estrecho con una capacidad de almacenaje nula.

La gastrectomía vertical da lugar a una pérdida de peso adecuada por limitación a la entrada de los alimentos principalmente, pero también por estímulo de saciedad precoz y por mecanismos hormonales. Aunque requiere, como todas las técnicas, un control posterior por un endocrinólogo, generalmente no da lugar a pérdidas de vitaminas o proteínas y no precisa grandes tratamientos sustitutivos. La gastrectomía vertical se utiliza muchas veces como un primer paso quirúrgico, en pacientes con alto índice de masa corporal o en pacientes con gran riesgo quirúrgico, de tal manera que con una intervención más corta se consigue una pérdida de peso inicial razonable que permite una cirugía definitiva en un segundo tiempo, que es más corta y con menos riesgo para el enfermo.
La banda ajustable es un procedimiento que regula la entrada de alimentos al estómago, mediante la implantación de una especie de "anilla" regulable desde el exterior, en la parte superior del estómago. Facilita la pérdida de peso por la disminución de la cantidad de alimento ingerido. Al igual que la gastrectomía vertical no suele precisar la administración de vitaminas u otros sustitutivos, y solamente requiere un control radiológico en alguna ocasión para evaluar la colocación y la capacidad de paso de la banda.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextobanda_gastrica_madrid

Banda gástrica. Consiste en la implantación de una banda que rodea la parte superior del estómago dificultando el paso de los alimentos para comenzar su digestión. La banda va conectada a un pequeño depósito que se coloca debajo de la piel y que sirve para ajustarla más o menos alrededor del estómago mediante la introducción de suero en su interior. Así se limita en mayor o menor medida la entrada de alimentos al estómago.

Es un procedimiento poco agresivo que supone una cirugía y postoperatorios rápidos y escasos de complicaciones, pero un seguimiento más intenso y de gran colaboración por parte del paciente y su familia.

Ventajas

• Poco invasivo.
• No extirpación de órgano ni parte de órgano.
• Ausencia de cambios permanentes.
• Reversibilidad completa.
• Pocos reingresos.
• Bajas tasas de complicaciones.

Desventajas

• Necesidad en modificación de dietas.
• Pérdida de peso más lenta.
• Ajustes de banda.

Experiencia
Participación en 3 ensayos internacionales: 59% de los pacientes con exceso de peso a los 5 años.

B. Técnicas Mixtas (restrictivas + malabsortivas)

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextobypass_gastrico_madridLas técnicas mixtas combinan procedimientos restrictivos y malabsortivos, y por tanto precisan la administración de sustitutivos generalmente de por vida. Normalmente los pacientes tienen que tomar un complejo vitamínico, hierro y calcio, y de forma ocasional otras vitaminas y proteínas. Requieren más control médico por parte del endocrinólogo. Por otra parte, son más efectivas en la consecución de una pérdida de peso duradera, y requieren menos participación del paciente.

El bypass gástrico combina una restricción importante con una malabsorción discreta, mediante la sección del estómago en su parte superior, dejando una pequeña cámara donde entran los alimentos y desde donde pasan directamente al intestino delgado, habiendo constituido un "bypass" de aproximadamente 150 cm. Con el bypass gástrico se obtienen unas pérdidas de peso algo mayores que con las técnicas restrictivas, y las enfermedades acompañantes a la obesidad suelen remitir en mayor grado.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextocruce_duodenal_madridEl cruce duodenal es una técnica con mayor componente malabsortivo. Combina una gastrectomía vertical, que da lugar a una limitación a la entrada de los alimentos, con un "bypass" desde el duodeno hasta la mitad del tubo digestivo, dejando como superficie de absorción 250-300 cm en lugar de los 5-6 metros habituales. Consigue las mayores pérdidas de peso y más mantenidas en el tiempo, aunque precisa la administración de vitaminas, y generalmente hierro y calcio. Asimismo, consigue las mayores tasas de mejoría de las enfermedades que acompañan a la obesidad mórbida. Como todas las técnicas malabsortivas, cuando se producen transgresiones de la dieta, fundamentalmente de grasas, se incrementa el número de movimientos intestinales al día.