Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática


El área hepato-bilio-pancreática hace referencia a una zona anatómica y funcional que involucra al hígado, páncreas, vesícula biliar y vías biliares así como al duodeno. Se trata de una zona vital para el normal funcionamiento del organismo, de anatomía compleja y, a veces, de difícil evaluación anatómica por pruebas radiológicas y endoscópicas. Las enfermedades que afectan a estos órganos frecuentemente son difíciles de diagnosticar, relevantes y de tratamiento complejo. La cirugía hepato-bilio-pancreática (HPB) es una super-especialidad dentro de la cirugía general y del aparato digestivo que ha sufrido un fuerte desarrollo en los últimos años debido a un mejor conocimiento de la anatomía del hígado, mejora en las técnicas quirúrgicas (bisturí de ultrasonidos, termocoagulación mono y bipolar, ecografía intraoperatoria) y anestésicas. El progreso de las pruebas de imagen (TC multicorte, RM Hepatopancreática, PET-TC, ecoendoscopia, CPRE) ha contribuido de forma decisiva a este desarrollo. En la oncología quirúrgica hepato-bilio-pancreática (HPB), a la hora de obtener buenos resultados, es muy importante la experiencia del equipo quirúrgico.

Recuerdo anatomico

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A continuación vamos a exponer las enfermedades más frecuentes e importantes que motivan intervenciones quirúrgicas en el área HPB:


CIRUGÍA HEPÁTICA


foto2-300x282foto2-300x282El hígado es el órgano interno más voluminoso y uno de los más importantes por su actividad metabólica. Se encuentra situado en el hipocondrio derecho extendiéndose su lado izquierdo al epigástrio e hipocondrio izquierdo. Desde un punto de vista anatómico el hígado se divide en 4 lóbulos: el derecho, el izquierdo, caudado y lóbulo cuadrado. Mucho más importante para la cirugía hepática ha sido la anatomía funcional hepática sistematizada por Couinaud en 1957.

Desde un punto de vista funcional hablamos de hígado derecho (segmentos 5, 6, 7 y 8) e hígado izquierdo (segmentos 1, 2, 3 y 4). A diferencia de la mayoría de los demás órganos, el hígado tiene un aporte sanguíneo doble: la arteria hepática lleva al hígado sangre rica en oxígeno y la vena porta transporta sangre rica en nutrientes absorbidos a nivel intestinal. El hígado es un órgano vital. Entre sus funciones destaca:



  • Descompone y almacena muchos de los nutrientes que el intestino absorbe y que son necesarios para el normal metabolismo del organismo.
  • Produce la mayoría de los factores de coagulación.
  • Segrega bilis al tubo digestivo para ayudar a absorber algunos nutrientes (especialmente grasas).
  • Filtra y descompone desechos tóxicos del metabolismo celular que son transportados por la sangre hasta el hígado. Estos desechos son posteriormente eliminados del organismo.

El hígado está compuesto principalmente de células que se llaman hepatocitos. También contiene otros tipos de células, incluyendo células que cubren sus vasos sanguíneos y las células de los conductos biliares. Los conductos biliares intrahepáticos se unen para forma los conductos biliares extrahepáticos que llevan la bilis hacia el tubo digestivo y la vesícula biliar. Estos tipos diferentes de células del hígado pueden dar lugar a varios tipos de tumores primarios malignos y benignos.


TUMORES DEL HÍGADO

En la actualidad, la causa más frecuente de resección hepática en los países desarrollados son las metástasis hepáticas de cáncer colo-rectal. A mucha distancia quedan otras indicaciones como la resección de metástasis de tumores no colo-rectales y los tumores primarios hepáticos malignos y benignos. En la actualidad la mayoría de las resecciones hepáticas se realizan por cirugía abierta. La resección hepática laparoscópica de los tumores localizados en segmentos favorables (2-3-4b-5 y 6) puede ser considerada. En este sentido los resultados son prometedores en cuanto a dolor postoperatorio, perdida sanguínea y estancia hospitalaria postoperatoria.

Metástasis hepáticas

La mayoría de los tumores malignos del hígado son secundarios a la diseminación metastásica de tumores originados en otros tejidos del organismo. Sólo en algunos casos está indicada su resección quirúrgica. Los sinusoides hepáticos son un filtro para las células tumorales procedentes del tracto gastrointestinal por lo que las metástasis más frecuentemente encontradas proceden de esta área.

METÁSTASIS HEPÁTICA DE CÁNCER COLO-RECTAL

Se calcula que el 50% de los pacientes con cáncer colo-rectal presentarán metástasis hepática en algún momento evolutivo de su enfermedad. Son subsidiarias de tratamiento quirúrgico en torno a un 30% de estas metástasis. Esta proporción está aumentando en los últimos años debido a constantes cambios en los criterios de selección inducidos por los avances en la técnica quirúrgica, en los métodos de destrucción tumoral guiados por imagen y en la quimioterapia neoadyuvante. La resección quirúrgica de las metástasis hepáticas puede llevarse a cabo de forma segura en la mayoría de los pacientes con una mortalidad postoperatoria en grandes series que oscila entre el 0,2-3,5%. La tasa de complicaciones postoperatorias varía entre un 3-17%. La supervivencia al año entre el 89-97%. La supervivencia a los 5 años oscila entre el 15-50%. El porcentaje de pacientes vivos y libres de enfermedad a los 5 años de promedio se sitúa en el 20%. Podemos intentar predecir la probabilidad de recurrencia tumoral aplicando el Clincal Risk Score del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) publicado por Fong et al en 1999. Este score incluye 5 facatores de riesgo (ganglios + en el cáncer de colon, intervalo libre de enfermedad hasta la aparición de la metástasis hepática 5 cm y CEA>200).

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La resección hepática de las metástasis de cáncer colo-rectal está indicada cuando se integra en una estrategia curativa que requerirá de inicio una cirugía oncológica del tumor primario y una estadificación exhaustiva que descarte enfermedad a distancia no susceptible de resección curativa (seleccionados pacientes con metástasis pulmonares y hepáticas se pueden beneficiar de la resección quirúrgica en ambas localizaciones). La prueba fundamental en la estadificación es el TC multicorte toraco-abdominal. Una colonoscopia completa para evaluar el correcto control del tumor primario. En casos seleccionados puede ser necesario un PET-TC.

Centrándonos en aspectos anatómicos y funcionales del hígado los criterios actuales de resecabilidad aceptados requieren dejar al menos dos segmentos hepáticos contiguos con buena vascularización portal y arterial así como un drenaje venoso y biliar conservados. El remanente hepático debe ser suficiente para evitar una insuficiencia hepática postoperatoria. Es necesario dejar más de un 20-25% en hígados sanos y más de u 30-40% en hígados con daños histológicos tras quimioterapia. Para conseguir el volumen adecuado de remanente hepático se proponen estrategias como la embolización portal preoperatoria, cirugía en dos tiempos (control de las metástasis en hígado remanente + embolización portal y hepatectomía posterior versus split in situ).

En las metástasis hepáticas sincrónicas existen distintas estrategias posibles para definir el momento de la cirugía hepática:

  1. Resección del tumor primario seguido de quimioterapia perioperatoria y posterior resección de las metástasis hepáticas.

  2. Resección simultánea o secuencial del tumor primario y las metástasis hepáticas. Tras la cirugía quimioterapia adyuvante.

  3. Quimioterapia neoadyuvante y posterior resección sumultánea o secuencial del tumor primario y las metátasis hepáticas. Si la carga tumoral hepática es muy importante y el tumor primario asintomático se puede iniciar el tratamiento quirúrgico secuencial por la cirugía hepática.

Son pacientes para valoración en comité oncológico multidisciplinar y consensuar la mejor estrategia terapéutica.

La destrucción de metástasis hepáticas guiada por imagen, fundamentalmente mediante radiofrecuencia, está indicada en pacientes no operables con metástasis menores de 5 cm y un número máximo de 5 en todo el hígado. Puede ser utilizada de forma complementaria a la resección quirúrgica (preoperatoria,intraoperatoria o postoperatoria) para conseguir una resección R0 en pacientes con metástasis en los dos lóbulos hepáticos. También puede estar indicada en las recidivas metástasicas tras la resección quirúrgica.

METÁSTASIS HEPÁTICAS NO COLO-RECTALES

El papel de la resección hepática en los pacientes con metástasis de tumores neuroendocrinos está bien establecida, sobre todo en tumores carcinoides.

En otros tipos de tumores la resección de las metástasis hepáticas y sus beneficios desde un punto de vista de mejorar índices de supervivencia es poco conocida. Las series publicadas son cortas, los tipos de tumor primario diferentes y por tanto con una historia natural distinta. Los que presentan mejor pronóstico son los genito-urinarios, los tumores del estroma gastrointestinal (GITS), carcinoma de mama o melanoma. Dada la seguridad de la técnica quirúrgica la indicación de extirpación se ha ido ampliando en este tipo de lesiones aunque los resultados son todavía controvertidos.