Urología

Hay que considerar siempre la uretroplastia(cirugía abierta sobre la uretra) a través del periné como la opción principal en todos los casos de tratamiento y en todos los casos de pacientes en los que ha fallado una uretrotomía previa. Hay algunas excepciones que explicaremos posteriormente.

Parala realizar una uretroplastia se usan muchas técnicas diferentes, dependiendo de la localización, longitud, y el carácter de la estenosis. El manejo exitoso de las estenosis uretrales requiere un conocimiento detallado de la anatomía, fisiopatología, la selección adecuada de los pacientes, y las técnicas reconstructivas.

Como norma general y atendiendo a la longitud de la estenosis consideramos un primer esquema de tratamiento según este parámetro afectado (longitud):

1. Estenosis muy corta de uretra bulbar <0.5 – 1 cm (sin espongiofibrosis): Tratamiento inicial propuesto: URETROTOMÍA INTERNA ENDOSCÓPICA o DILATACIÓN CON BALÓN.

1. Estenosis de 1-2 cm: URETROPLASTIA TIPO ANASTOMOSIS TÉRMINO-TERMINAL

1. Estenosis de 2-3 cm: URETROPLASTIA TIPO ANASTOMÓTICA AUMENTADA

1. Estenosis mayores de > 3 cm: URETROPLASTIA DE SUSTITUCIÓN CON INJERTOS LIBRES COLOCADOS DE DORSAL O VENTRAL (MUCOSA BUCAL)

1. Estenosis severas de > 6 cm y afectando a uretra bulbar o incluso peneana o asociadas a condiciones adversas locales: Casi obligatorio en estos casos: URETROPLASTIA EN VARIOS TIEMPOS O PERINEOSTOMÍA-PERINEOPLASTIA DEFINITIVA.

Las dilataciones sobre la uretra son el tratamiento más antiguo que se indica en la mayoría de los Departamentos de Urología que no realizan uretroplastias. Al ser una técnica ambulatoria que suele hacer la enfermera en la sala de curas precisa únicamente de visitas periódicas (normalmente mensuales) donde se procede a introducir dilatadores en la uretra del paciente hasta alcanzar un calibre adecuado que le permita orinar aceptablemente durante un tiempo variable en cada paciente, unos 20-45 días hasta que se va cerrando de nuevo (dependiendo del caso).

Únicamente en el paciente con estenosis epitelial muy corta sin espongiofibrosisconsideramos la dilatación con alguna posibilidad de ser resolutiva. Si durante la dilatación se produce sangrado la estenosis ha sido desgarrada en lugar de estirada.

Si queremos optar por la dilatación como intento terapéutico permanente el método más seguro y probablemente más eficaz cuando realizamos una dilatación es el empleo de catéteres con balón.

Fig3.-Balon-de-dilatacion-uretral-inflado-en-el-interior-de-la-uretra

Balón de dilatación uretral inflado en el interior de la uretra

En la práctica clínica hoy día se considera una indicación de dilataciones periódicas mensuales aquellos pacientes en los que tras una RTU de próstata posteriormente aparece una complicación como la estenosis de uretra (membranosa). Consideramos que como ya ha perdido uno de los esfínteres (el esfínter interno) con la RTU a nivel del cuello y próstata, si se le hace una uretrotomía interna o cualquier uretroplastia sobre la estenosis lo más probable es que se quede con incontinencia de orina permanente.

La Uretrotomía internacon visión directa (UIVD) a través de una cámara se realiza haciendo una incisión transuretral con bisturí frío o cuchillete para liberar el tejido cicatricial, lo que permite que el tejido se cure por segunda intención en un calibre más grande y aumente así el tamaño de la luz uretral.

Muchos estudios han evaluado el beneficio de la colocación de una sonda vesical después de uretrotomía aunque no se ha alcanzado consenso hasta la fecha sobre la conveniencia de dejarla y, en caso afirmativo, durante cuánto tiempo. Diversos estudios han demostrado que después de la uretrotomía da igual dejar la sonda de 3 a 7 días que 6 semanas. La tasa de fracaso es similar.

Las tasas de éxito para la uretrotomía interna varían ampliamente y van desde el 8 hasta 80%, dependiendo de la selección del paciente, la duración del seguimiento, y los métodos para determinar el éxito y recurrencia.

Acción de corte del cuchillete endoscópico durante la realización de una uretrotomía interna (técnica endoscópica) a través de una cámara. En este caso se realizan diferentes cortes endoscópicos hasta sobrepasar la estrechez

En general, se estima que las tasas de éxito a largo plazo son de un 20-30% lo que debería casi contraindicar su utilizaciónde forma rutinaria en los pacientes como primera opción de tratamiento.

En general, la recurrencia de la enfermedad es más probable con estenosis más largas; el riesgo de recurrencia a los 12 meses es de 40% para las estenosis de menos de 2 cm, 60% para las estenosis entre 2-4 cm, y 80%de recurrencia para las estenosis de más de 4 cm.

Los hombres con las mayores tasas de éxito (en torno al 74%) son los que tienen una estenosis de la uretra bulbar que es primaria, congénita, de <1 cm de longitud y que no está asociada a espongiofibrosis

Los factores de riesgo que aumentan la recurrencia de la enfermedad y que por tanto deberían limitar la práctica de una uretrotomía son:

• Uretrotomías internas previas

• Estenosis localizadas dentro delpeneo la uretramembranosa

• Estenosis mayores de > 2 cm de longitud

• Múltiples estenosis en la uretra de un paciente

• Infección urinariaen el momento delprocedimiento

• Estenosisasociadasconextensaespongiofibrosis.

La tasa global de complicaciones es del 6.5%; las principales complicaciones después de la uretrotomía incluyen en primer lugar la recurrencia, hematoma perineal, hemorragia uretral, y la extravasación de líquido de irrigación en los tejidos periuretrales. Con incisiones profundas hay riesgo de entrar en el cuerpo cavernoso del pene, creando fístulasentre el cuerpo esponjoso y cavernoso, que conduce a la disfunción eréctil.

En varios estudios realizados se ha demostrado que las complicaciones más comunes son la disfunción eréctil (5%), incontinencia urinaria (4%), extravasación (3%), infección del tracto urinario (2%), hematuria (2%), epididimitis (0,5%), retención urinaria (0,4%), y absceso escrotal (0,3%).

Además de bisturí frío (cuchillete) en la uretrotomía interna, los estudios han evaluado el uso de láseres.

Se han utilizado muchos tipos de láser, incluyendo el dióxido de carbono, argón, fosfato de potasio titanilo (KTP), neodimio (Nd: YAG), excimer y holmio.

En general, los datos parecen demostrar parecidas tasas de complicaciones y de éxito para todos. Actualmente, no existe un consenso claro sobre qué láser o técnica es mejor usar. No se considera hoy día una técnica estándar aceptada para el tratamiento de la estenosis de uretra.

• Dilatación uretral y uretrotomía parecen tener tasas de éxito equivalentes entre ellas, que son sustancialmente más bajas que las tasas de éxito a largo plazo alcanzadas con la reparación quirúrgica definitiva realizando una uretroplastia.

• Los datos demuestran que no hay diferencia entre la dilatación uretral y uretrotomía interna (endoscópica) en términos de resultados a largo plazo; las tasas de éxito varían ampliamente desde el 8 al 80%, con tasas de éxito pobres a largo plazo del 20 al 30% como mucho. Para ambos procedimientos, el riesgo de recurrencia es mayor para los hombres con estenosis largas, estenosis uretrales del pene, múltiples estenosis, la presencia de infección, o la historia de los procedimientos quirúrgicos previos anteriores.

• El análisis ha demostrado que el uso repetido de la uretrotomía interna (endoscópica) no es clínicamente eficaz ni rentable en los pacientes. Las tasas de éxito a largo plazo son más altas para la reconstrucción quirúrgica con uretroplastia (cirugía abierta), en la mayoría de los estudios se alcanzan tasas de éxito del 85-90%.

Las tasas de éxito a largo plazo son mucho más altas para la uretroplastia(85-90%) que para la uretrotomía interna (20-30%).

De hecho, los datos disponibles sugieren que una uretroplastia es el método más eficaz para la corrección definitiva de una estrechez uretraly este enfoque se considera generalmente el gold estándar ("patrón oro") en el tratamiento de esta enfermedad.

3.1.- Principios generales de tratamiento a realizar según la longitud de las estenosis localizadas en la uretra bulbar:

Todas las técnicas quirúrgicas de uretroplastia se abordan mediante una incisión en periné con la postura de litotomía forzada del paciente y perneras que sujetan las piernas.

Uretroplastia tipo Anastomosis término-terminal

Utilizada en casos de estenosis no mayores de 2.5 cm de longitud.

Tanto las tasas de éxito a corto y largo plazo son las más altas para esta técnica; en series publicadas con 15 años de evolución las tasas de recurrencia y de complicacionesson del 14% y 7%, respectivamente.

Fig10.-Incision-por-perine-y-abordaje-de-la-estenosis-extirpando

Incisión por periné y abordaje de la estenosis extirpando todo el segmento estenótico en su totalidad y realizando una anastomosis (unión) entre extremos sanos

La técnica de reparación de la anastomosis término-terminal se ha utilizado tradicionalmente para las estenosis bulbares que son <2.5 cm de longitud. La mayoría de los estudios informan de tasas de éxito entre el 90-95 %. Se supone que los pacientes más jóvenes podrían tener mejor pronóstico y menores tasas de recurrencia.

Uretroplastia de sustitución con injertos libres (dorsal o ventral)

Las uretroplastias de sustitución con injertos libres se utilizan tradicionalmente para las estenosis de más de 2.5 cm dado que en estos casos realizar una uretroplastia tipo anastomosis término-terminal no es factible debido a la tensión con la que quedarían los extremos unidos, una vez extirpado todo el tejido enfermo. Por tanto, se antoja necesario utilizar tejidos externos de sustitución para aumentar el calibre de la uretra.

Históricamente, los injertos de piel de prepucio eran el apoyo principal de material de injerto hasta que se empezaron a utilizar los injertos de mucosa oral a principios de los 90. Sin embargo, el principio de "aceptación" del

injerto por parte del organismo del paciente se ha mantenido igual desde siempre, a saber, que el tejido local debe estar sano y tener un suministro de sangre adecuado para apoyar el injerto.

Fig12.-Colocacion-de-injerto-dorsal-apoyado-en-los-cuerpos-cavernosos-en-diferentes-tecnicas-de-uretroplastia

Colocación de injerto dorsal apoyado en los cuerpos cavernosos en diferentes técnicas de uretroplastia

En una etapa tras la colocación del injerto se utiliza la vascularización del tejido del cuerpo esponjoso ventral o dorsal de los cuerpos cavernosos para apoyar el injerto libre. Las tasas de éxito general para los injertos son del 80-85%. Las tasas de éxito para la estenosis del pene van desde 75-90%, dependiendo de la longitud de la estenosis.

Una controversia en este campo se refiere a si el injerto libre debe ser colocado en la zona ventral o en la superficie dorsalde la uretra. Los resultados de éxito publicados en las series son similares.

Las complicaciones son raras, pero incluyen la disfunción eréctil y la disfunción eyaculatoria, encordamiento, infecciones de heridas, infecciones de orina, el desarrollo de fístulas, neuropraxia, y la incontinencia.

Dada la disección requerida por la uretroplastia que daña inevitablemente el riego sanguíneo y la inervación corporal, no es sorprendente que una de las principales complicaciones sea la disfunción eréctil a corto plazo. La función eréctil se ha demostrado que disminuye a los 3 meses después de la operación, pero generalmente se recupera a los 6 meses.

3.2.- Principios generales de tratamiento a realizar en las estenosis localizadas en la uretra peneana o péndula:

En esta zona de la uretra (uretra peneana) seleccionamos la técnica en función de la etiología, es decir, en función de la causa que haya podido producir la estenosis. Así, hay que diferenciar entre Pene normal y anormal.

Causas de estenosis de uretra peneana:

Pene Normal: (20% de los casos)

• Traumatismo

• Instrumentación

• Catéter

• Infección

• Otras causas

Pene anormal: (80% de los casos)

• Fallo en hipospadias reparada

• Liquen escleroso

PENE NORMAL(20% de los casos)

Normalmente ocurren por isquemia(falta de aporte vascular sanguíneo). Las estructuras como placa uretral, piel de pene, prepucio, cuerpo esponjoso y fascia de dartos están sanos y de forma global una uretroplastia en un tiempo es la técnica de elección.

En los casos en los que el esponjoso no está seriamente dañado puede utilizarse un injerto de mucosa bucal.

3.2.1.- Uretroplastia en un tiempo usando colgajo facial de dartos con islote de piel:

TECNICA DE ORANDI

Esta técnica se basa en elsuministro de sangre de la fascia de Buck y puede ser utilizada a lo largo de todo el pene y la uretrabulbar.

Complicaciones:

• Hematoma peneano

• Necrosis de la piel

• Fístula

• Torsión del glande

PENE ANORMAL(80% de los casos)

Ej.- LIQUEN ESCLEROSO, FALLO DE HIPOSPADIAS

Debida a enfermedad de la piel, glande o destrucción de la fascia de dartos. La placa uretral, piel de pene, prepucio, etc… son inviables para la reconstrucción uretral.

• En estos pacientes se sugiere uretroplastia en varios tiempos usando injerto de mucosa oral. El uso de mucosa oral en los pacientes con Liquen escleroso es casi obligatorio porque el Liquen es una enfermedad de la piel y cualquier piel usada para la reparación puede convertirse en enferma también.

1º tiempo de la cirugía:

Extirpar tejido enfermo y colocar mucosa oral, dejando pasar 6-12 meses.

Del 10-39% de los pacientes según las series, muestran contracturas o cicatrices del injerto inicial, requiriendo nuevos procedimientos con injerto.

2º tiempo de la cirugía:

Al año del primer tiempo de la cirugía se realiza un cierre (tipo Duplay) y se protege con fascia de dartos. Casi un 30% sufren complicaciones, requiriendo revisión quirúrgica.

Complicaciones:

• Fístula

• Dehiscencia de glande

• Estenosis de meato

3.3.- Utilización de injertos de mucosa oral

Características favorables del injerto de mucosa oral:

• Carente de vello.

• Suele haber suficiente.

• Resistente a la infección ya que tiene una privilegiada inmunología.

• Acostumbrado a la humedad.

• Tiene una delgada capa de epitelio rico en elastina (que facilita su manejo)

• Tiene una gruesa lámina propia altamente vascularizada que facilita la imbibición y la temprana inosculación.

• Aceptable morbilidad oral para el donante.

• La elasticidad y el fácil manejo de la mucosa oral es superior a la piel de pene.

Preferible el carrillo que el labio. La del carrillo es más delgada y resistente.

Complicaciones:

• Parestesia es la complicación más común.

• Pérdida o alteración de la sensación de la mejilla (sensación local de discomfort).

• Hemorragia intraoperatoria con hematoma facial.

• Infección postoperatoria (rara).

• Dolor e hinchazón (swelling)

• Daño en el conducto parotídeo.

• Limitación de la apertura de la boca.

• Retracción por cicatriz: Labio/distorsión mejilla.

Cuidados postoperatorios:

• Bolsa de hielo sobre la mejilla para evitar dolor y hematoma.

• Dieta líquida y helado inicialmente para dar luego dieta blanda progresiva.

• Lavados con Clorhexidina (Oraldine®) dos veces al día.

El uso de stents uretrales siguiente a una dilatación o uretrotomía interna también ha sido estudiado. Los stents temporales como el stentSpanner® (SRS Médico, EE.UU.) requieren cambio cada 3-12 meses, dependiendo del tipo de stent, y son más apropiados para los hombres con estenosis de la uretra posterior.

Fig20.-Stent-uretral

Stent uretral

Los stents permanentes, tales como la UroLume® (Endo HealthSolutions, USA) y Memotherm® (Bard, Alemania), se colocan en la uretra bulbar y se incorporan en la pared de la uretra sin embargo, el uso de estos stents se ha abandonado en gran medida y, en algunos países , estos stents se han retirado del mercado debido a las altas tasas de complicacionescomo dolor perineal, migración del stent, obstrucción del stent (debido a la hiperplasia tisular o incrustación de piedra), incontinencia e infección.