Portal del paciente - Registro de usuario nuevo

Registro de usuario nuevo

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Cuando complete el formulario, se le enviará su clave de acceso por SMS al número de teléfono móvil indicado, que le permitirá autenticarse en el portal junto con su dirección de correo electrónico.

Una vez que acceda por primera vez podrá modificar dicha clave por la que usted quiera.

Datos del Usuario

Indique a continuación los datos de la persona que se va a conectar a portal del paciente. Por ejemplo, si se trata de un padre que va a acceder a los datos de un hijo menor de 16 años, deberá indicar los datos el padre.

Nombre (*):

Primer apellido (*):

Segundo apellido:

Si tiene segundo apellido, asegúrese de indicarlo para poder verificar la autenticidad de sus datos.

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) (*):

Sexo (*) Hombre Mujer

Tipo de documento de identidad (*):

Documento de identidad (*):

Fotografía:

La fotografía deberá estar en formato jpg, gif o png con un tamaño máximo de 1MB. Dimensiones recomendadas 142x150 px.

E-mail (*):

Confirmar e-mail (*):

E-mail alternativo :

Teléfono móvil (*):

Prefijo:

Número:

Datos del Paciente

Indique a continuación los datos de la persona cuyos datos desea consultar. Por ejemplo si se trata de un padre que va a acceder a los datos de un hijo menor de 16 años, deberá indicar los datos de su hijo.

Recuerde que para poder acceder a los datos de otra persona debe disponer de autorización legal de acceso a los datos, bien por tratarse de un menor de 16 años y ser usted su padre, madre o tutor legal o bien por tratarse de un adulto incapacitado y disponer de alguna resolución judicial que le otorgue la tutela o curatela del mismo, así como resolución judicial que le otorgue la patria potestad en casos de sentencia de divorcio.

Nombre (*):

Primer apellido (*):

Segundo apellido:

Si tiene segundo apellido, asegúrese de indicarlo para poder verificar la autenticidad de sus datos.

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) (*):

Sexo (*) Hombre Mujer

La fecha introducida no es válida. Ejemplo: 25/07/1980

Sólo los mayores de 16 años pueden realizar el registro.

Tipo de documento de identidad :

Documento de identidad :

Fotografía:

La fotografía deberá estar en formato jpg, gif o png con un tamaño máximo de 1MB. Dimensiones recomendadas 142x150 px.

Domicilio

País (*):

Provincia (*):

Población (*):

Código postal (*):

Dirección (*):

Tipo de vía:

Vía:

Núm.:

Otros (Esc/Piso/Bloque):

Teléfono (*):

Prefijo:

Número:

Preferencias

Sólo los menores de edad pueden ser tutelados por minoría de edad.

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