Hernia de hiato o efermedad por reflujo

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La hernia de hiato (HH) es una entidad anatómica muy frecuente, que afecta al 20% de la población y que consiste en que una parte más o menos amplia del estómago se introduce (o hernia) hacia la cavidad torácica a través del hiato diafragmático; el hiato diafragmático es el orificio natural a través del cuál el esófago abandona a cavidad torácica y pasa a ser estómago en la cavidad abdominal

¿Qué tipos de hernia de hiato existen?.

El 90% de las HH son por deslizamiento, y en ellas la unión del esófago con el estómago (UEG) se desplaza entera a través del hiato. Un 5% son paraesofágicas, en las que la UEG permanece en su disposición abdominal y es sólo el estómago el que se hernia. El 5% restantes son mixtas, combinación de las anteriores.

¿Qué factores predisponen a tener hernia de hiato?

Los factores predisponentes a padecer HH, además de los genéticos, son aquellos que pueden generar un debilitamiento progresivo de los pilares (o muros de contención) diafragmáticos del hiato, y son: la obesidad, el envejecimiento, las tos crónica, el estreñimiento, el estrés, el tabaquismo y el realizar esfuerzos o tareas muy pesadas.

¿Qué síntomas da la hernia de hiato?

Hernia_3Hernia_3Curiosamiente, >50% de las personas que tienen HH no tienen ningún síntoma y no necesitan, por tanto, tratamiento. El síntoma típico y más frecuente es la pirosis o quemazón retroesternal, sobre todo después de las comidas, que el paciente describe como ardores y que interfiere mucho su calidad de vida; este síntoma constituye el eje de la Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE), que es lo que verdaderamente tiene indicación de tratamiento en si, y no la HH que no es más que una condición anatómica . De hecho hay un 30% de pacientes con ERGE importante en los que no se aprecia en los estudios de endoscopia y de imagen HH anatómica. Finalmente, son factores que predisponen a la ERGE, además de tener HH, el hábito tabáquico, el alcohol, las comidas con picantes, grasas o fritas con aceites de poca calidad y el chocolate; el nexo común que comparten es que generan estados de hiperacidez asociados a relajación del esfínter esofágico inferior (EII), que es el componente músculo-visceral que la unión EG aporta a los mecanismos fisiológicos para el control del reflujo.
Otros síntomas menos frecuentes, pero muy habituales, son la regurgitación (se viene la comida a la boca sin digerir bien 1 ó 2 horas incluso después de haber comido), la sensación de molestias y distensión en la boca el estómago, la impresión subjetiva de mal aliento constante y, a veces, la inflamación de la laringe y la vía respiratoria por el efecto irritativo del ácido.

Finalmente, el efecto dañino del ácido a nivel de la UEG puede generar una esofagitis crónica con riesgo de la llamada metaplasia de Barrett, situación en la cuál la parte inferior del esófago cambia su revestimiento interno mucoso (fino y delgado) por el habitual del estómago (más grueso y calloso) con objeto de poder combatir el RGE. Si no se ponen remedio, existe un riesgo a medio-largo plazo de que la metaplasia se haga displasia, lo cuál es ya una situación predisponente al cáncer de la unión EG.Hernia_4Hernia_4

¿Qué estudios debo hacerme si tengo hernia de hiato o la sospecho?

Para estudiar bien a un paciente con ERGE que, repetimos, es la condición patológica principal a tratar, se deben hacer de entrada dos estudios siempre: la endoscopia digestiva alta (EDA) y el estudio baritado esófago-gastro-duodenal (EGD).

  • La EDA nos da idea de si existe o no esofagitis asociada (o metaplasia de Barrett), permitiendo la toma de biopsias. Igualmente, objetiva la distancia desde la boca a la unión de mucosas de esófago y estómago y permite ver si el EEI abrazo con firmeza el endoscopio al pasar a su través.
  • El estudio EGD nos da una referencia anatómica exacta de la existencia de HH anatómica. Si nos encontramos con una HH tipo I muy evidente, con síntomas típicos, o bien con una HH tipo II ó III, no harán falta más estudios para tener hecho el diagnóstico y orientación terapéutica de la ERGE. En caso de dudas (hernias tipo I de pequeño tamaño o estudio EGD normal, síntomas poco claros….) debe completarse el estudio con una manometría esofágica y con una Phmetría de 24 horas.
  • La manometría esofágica mide las presiones de contracción y relajación del esófago a distintos niveles, uno de los cuáles es el EEI. Es típico de la ERGE la existencia de una zona de baja presión o hipotonía en el EEI, sin trastornos de la motilidad que hagan pensar en la existencia de un trastorno motor primario.
  • La Phmetría de 24 horas es la prueba diagnóstica definitiva para confirmar una ERGE y su severidad. Consiste en registrar el número y frecuencia de los episodios de reflujo ácido que hay en el esófago en 24 horas por medio de una sondita muy fina que se coloca a través de la nariz (Figura 5). Se utilizan varios índices de medición, de los cuáles el más conocido es el de DeMeester, y en función de la puntuación alcanzada se estima la severidad.

¿Cuál es el tratamiento adecuado de entrada si tengo una enfermedad por reflujo gastro-esofágico, con o sin hernia de hiato?

El tratamiento para el paciente con ERGE debe ser siempre de entrada MÉDICO basado en medidas higiénico-dietéticas y posturales, que van encaminadas a corregir los factores desencadenantes del RGE y de la HH, y que son:

  • Dejar de fumar y eliminar el alcohol por completo.
  • Reducir al máximo la ingesta de café, chocolate y picantes o condimentos fuertes en las comidas.
  • Perder peso.
  • Evitar las comidas copiosas, es preferible comer 5-6 veces al día y menos cantidad; además, debemos evitar comer ni beber nada en las 2-3 horas previas antes de dormir la siesta o por la noche.
  • Incorporar la cama 40-50º para dormir.
  • Evitar las comidas con temperaturas extremas (muy frías o muy calientes), y cocinar de manera suave (hervido, vapor u horno) evitando los fritos y rebozados.

Estas medidas se acompañan de un tratamiento pautado con fármacos inhibidores de la secreción de ácido del estómago, siendo los más utilizados en la actualidad los inhibidores de bomba de protones (IBP), como omeprazol, pantoprazol, lansoprazol o esomeprazol. Este tratamiento debe hacerse por un período limitado y con vistas a poder dejarlo en 6-9 meses cuando todas estas medidas se hayan cumplido adecuadamente. No es un tratamiento que, como vemos con mucha frecuencia, pueda ni deba mantenerse durante años, porque:

  • Elimina el síntoma pirosis o quemazón, pero el reflujo sigue existiendo y ejerciendo efecto de irritación crónica sobre el esófago. Lo que ocurre es que el reflujo no es ácido y por eso el paciente no lo nota.
  • La inhibición de la secreción de ácido por el estómago genera una gastritis crónica atrófica y, a largo plazo, puede devenir en el desarrollo de tumores carcinoides en el cuerpo y fondo del estómago.

¿Cuando debo operarme de la ERGE con o sin HH?

Nernia_7Nernia_7La indicación para operarse la tienen todos los pacientes con hernias hiatales tipo II y III y aunque con ERG sintomática (con o sin hernia hiatal tipo I asociada) que tras cumplimiento de las medidas generales y un periodo de tratamiento con IBP vuelven a tener síntomas.

La cirugía a realizar está bastante estandarizada hoy día y se trata de un cierre de pilares diafragmáticos en el hiato y una funduplicatura anterior tipo Niessen de 360º por vía laparoscópica. Esta técnica tiene 3 pasos esenciales para el control del reflujo, y son:

  • Devolver todo el estómago herniado a cavidad abdominal, de modo que el esófago más distal esté libre en cavidad abdominal.
  • El cierre de los pilares diafragmáticos con 2-3 puntos entrecortados, con objeto de restaurar la anatomía de los mismos y su competencia en el control del reflujo.
  • La construcción de una funduplicatura anterior de 360º, completa, usando el fundus o fondo gástrico (de ahí su nombre), y plicándolo sobre el mismo hasta generar un mecanismo valvular circunferencial completo muy efectivo en el control de la ERGE.

En el 90% de los casos la intervención puede completarse con éxito por laparoscopia, usando 5 pequeñas incisiones (dos incisiones de 12 mmt y tres de 5 mmt), de modo que los pacientes comienzan a tomar líquidos el mismo día de la intervención y pueden ser dados de alta a las 24 ó 48 horas.

¿Cómo es la recuperación postoperatoria?

Durante las 3-4 primeras semanas los pacientes tomarán sólo líquidos (evitando las bebidas gaseosas) o una comida pasada o triturada, y es muy frecuente que tengan algo de disfagia (dificultad para tragar), que no deja de ser un marcador de calidad de la técnica quirúrgica realizada. Dado que el mecanismo valvular es muy efectivo, los pacientes tienen dificultad para expulsar los gases en el postoperatorio y pueden tener ocasionalmente sensación de distensión y molestias en el piso abdominal superior que conocemos como "síndrome de atrapamiento aéreo", y que tiende a remitir con el tiempo.

Desde el postoperatorio inmediato los pacientes no tiene pirosis ni nada de ardores y, en el 93% estarán, con un tiempo de seguimiento medio de 15 años, sin necesidad ninguna de IBP. El índice de satisfacción en las encuestas de control de calidad de vida deglutoria está en el 95%.