Tratamiento multidisciplinar del cáncer

1.- Cirugía de la carcinomatosis peritoneal o pleural con Quimioterapia en hipertermia (HIPEC), según Técnica de Sugarbaker.

La carcinomatosis peritoneal es una manifestación frecuente de fracaso terapéutico en pacientes con cáncer digestivo y ginecológico, y a menudo la forma de presentación. A pesar de la cirugía curativa, entre un 20-30% de los pacientes desarrollaran una recidiva local. Ha sido considerada clásicamente como un signo de enfermedad generalizada y un reto terapéutico, tratada de forma paliativa y de desenlace inevitablemente fatal. La mayor parte de los pacientes afectos de carcinomatosis peritoneal mueren en los primeros 6 meses. Estos pacientes a menudo sufren síntomas invalidantes como resultado de una progresión tumoral local, muy por encima de otros pacientes oncológicos.

A pesar del mal pronostico de esta entidad, desde los años 80 hay un interés en su tratamiento, destacando la técnica descrita por el Prof. Paul H. Sugarbaker. Este procedimiento consiste en la combinación de una cirugía de extirpación radical con la máxima dosis de quimioterapia posible aplicada directamente en la cavidad peritoneal en el acto quirúrgico, consiguiendo niveles de fármaco en la zona a tratar imposibles de hallar por vía sistémica debido a su toxicidad. Estos fármacos son potenciados por el calor (43ºC), que también tiene un efecto citotóxico por sí mismo. La comunidad internacional en una reunión de consenso acordó referirse a esta técnica como HIPEC.

Inicialmente, esta modalidad terapéutica fue aplicada en el pseudomixoma peritoneal y el mesotelioma maligno peritoneal, enfermedades en las que se ha constituido como tratamiento estándar gracias a los beneficios clínicos logrados en los pacientes afectos de estas infrecuentes patologías. En la década de los 2000 la aplicación de la CR+HIPEC se ha ido extendiendo a otros tipos de carcinomatosis peritoneal, como la de origen colorrectal y ovarico, siendo utilizada en un número creciente de centros oncológicos de Europa y Norteamérica (alrededor de 250). La estandarización de las técnicas quirúrgicas descritas inicialmente por Sugarbaker (Procedimientos de Peritonectomía) para lograr la citorreducción radical y la sistematización lograda en la HIPEC, reportadas por Elias y otros grupos europeos, han permitido que este planteamiento terapéutico multidisciplinar sea más seguro y reproducible.

Los resultados clínicos publicados describen importantes mejorías en la supervivencia de los pacientes e índices aceptables de morbi-mortalidad que pueden llegar a convertir a la CRS + HIPEC en el nuevo estándar de tratamiento.

Procedimiento quirúrgico.
El procedimiento se realiza con anestesia general balanceada (catéter peridural) y monitorización estricta de todos lo parámetros hemodinámicos como primer paso. A posteriori se practica una laparotomía media xifopubiana y se explora toda la cavidad abdominal. En primer lugar se evalúa la carga tumoral del paciente y se obtiene el índice de carcinomatosis (PCI), dividiendo el abdomen en trece áreas, de cero a doce tal y como describe Sugarbaker, tomando muestras citológicas y biopsias. La resección del tumor primario cuando esta presente, se realiza siguiendo los criterios oncológicos (linfadenectomia y márgenes correctos). Siguiendo las directrices del Prof Sugarbaker se procede a la realización de la extirpación del peritoneo (peritonectomia) y de las masas tumorales con el objetivo final de no dejar tumor macroscópico (visible al ojo humano).

Perfusión peritoneal e hipertermia.
Finalizada la primera fase de cirugía se prosigue con la perfusión peritoneal siguiendo la técnica abierta de Coliseum según describió Sugarbaker. Los catéteres se conectan a un circuito estéril y mediante unos rodillos de una máquina de circulación extracorpórea y a un ritmo de 500-1000 ml/min., se inicia la perfusión del fármaco diluido en 3 - 5 lts de líquido de diálisis peritoneal. El circuito pasa por un intercambiador de calor que eleva la temperatura a 48ºC. La duración de esta perfusión varía según el fármaco usado (30-90 minutos), durante el cual el cirujano va distribuyendo el fluido en la cavidad de forma intermitente, y debe haber una especial atención a los parámetros hemodinámicos. La temperatura del líquido al entrar en la cavidad abdominal oscila entre 42º - 43º C.

Discusión.
La carcinomatosis peritoneal puede ocurrir de forma concomitante con el tumor primario o como una recidiva después de la resección quirúrgica. En la primera la diseminación celular es espontánea después de una invasión serosa por el tumor o perforación del órgano afecto. En el segundo supuesto la carcinomatosis puede ocurrir incluso en ausencia de metástasis linfáticas o hematógenas. La diseminación de las células tumorales en el peritoneo puede ser espontánea o producirse durante la cirugía, por mecanismos como la formación de émbolos tumorales por presión, la fuga de células malignas al cortar los vasos linfáticos o la siembra de las mismas en la cavidad peritoneal durante la disección quirúrgica. Va seguida habitualmente de la invasión o perforación de la serosa.

Una vez extirpado el tumor primario, los factores de crecimiento celular involucrados en la cicatrización estimulan el crecimiento de las células malignas viables atrapadas o en coágulos sanguíneos intraabdominales, o por la fibrina en superficies peritoneales traumatizadas. Paralelamente, el atrapamiento de dichas células dificulta el acceso a ellas de la quimioterapia sistémica, disminuyendo o anulando su eficacia.

Desde 1980 han aparecido en la literatura nuevas propuestas para el tratamiento de los pacientes afectos de diseminación tumoral peritoneal, un grupo de difícil manejo terapéutico y emocional, derivado de la perspectiva de fracaso terapéutico con pérdida rápida y progresiva de la calidad de vida.

En 1982 Sugarbaker planteó la diseminación peritoneal de ciertos cánceres como un estadío locoregional de la enfermedad y desarrolló una alternativa terapéutica basada en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad macroscópica peritoneal mediante cirugía citorreductora radical seguida de HIPEC para tratar la enfermedad microscópica residual. La cirugía posibilita la reducción de la enfermedad peritoneal a un tamaño mínimo y libera todas las adherencias, creando las condiciones óptimas para obtener mayor eficacia de los citostáticos. Los efectos antineoplásicos de la quimioterapia son potenciados por el calor en virtud del aumento de la permeabilidad celular, por alteración del transporte activo de las drogas y la alteración del metabolismo celular.
Con este planteamiento terapéutico se obtuvieron supervivencias a 5 años del 30% y 50% en grupos seleccionados de pacientes que hasta entonces eran considerados pacientes terminales. Resultados similares fueron comunicados por otros grupos tras la implementación de esta compleja técnica.

Un estudio multicéntrico con 506 pacientes afectos de carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal, demostró mejor pronóstico para el brazo de citorreducción completa y HIPEC comparado con cirugía incompleta únicamente (supervivencia media 32.4 vs 8.4 meses). Asimismo reportó una supervivencia a los 5 años del 31 %.
Verwaal et al. realizaron el primer estudio fase III, randomizando 105 pacientes afectos de carcinomatosis peritoneal por cáncer colorrectal. La mitad de los casos siguieron tratamiento estándar y el otro grupo cirugía + HIPEC . Tras un seguimiento medio de 21.6 meses, la supervivencia del primer grupo fue de 12.6 meses y de 22.4 meses en el grupo HIPEC p = 0,032. En éste último aquellos pacientes en que se realizó citorreducción completa (R1) sólo 1 paciente de 18 falleció. 14 pacientes de 21 en los que quedó tumor residual menor a 2,5 mm (R1a) fallecieron, y 7 pacientes de 10 en los que quedó enfermedad residual extensiva fallecieron en el seguimiento.
El mismo grupo analizó los resultados de 117 pacientes tratados con citorreducción + HIPEC obteniendo una supervivencia a los 5 años del 43%18.

Los datos de los trabajos de Elias et al. con oxaliplatino (460mg/m2) y 5-FU (400 mg/m2) con leucovorin (20 mg/m2) endovenoso 1 hora previa a la perfusión arrojaron los mejores resultados publicados hasta la fecha (superviviencia a los 5 años del 48.5% con una mediana de 60.1 meses).

Podríamos comparar la situación de carcinomatosis peritoneal limitada a la de metastasis hepáticas aisladas, en la cual pueden conseguirse buenos resultados de supervivencia a largo plazo, realizando exeresis quirúrgica de la enfermedad macroscópica y posterior tratamiento sistémico para la enfermedad microscópica residual. La combinación de cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal perioperatoria en la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal consigue supervivencias a 5 años similares a las publicadas para la resección de las metástasis hepáticas del mismo origen.

2.- Cirugía hepática. Ablación de tumores por radiofrecuencia.

3.- Perfusión de extremidades con TNF y Melfalan en el tratamiento de Melanomas en transitoy Sarcomas de extremidades.

La perfusión aislada de la extremidad (ILP) provee un excelente control local y previene la amputación en tumores avanzados de las extremidades, usada en forma paliativa disminuye significativamente las complicaciones locales de la enfermedad no controlada (dolor, sangrado, sobreinfección) con impacto positivo en la calidad de vida.

Material y Métodos: El procedimiento consiste en la disección de los vasos principales de la extremidad, seguido de la canulación de los mismos y conexión a un aparato de perfusión. Todas las perfusiones se desarrollaron en hipertermia, a una temperatura de 39 º C, con TNFα (90') y melfalán (60').

Conclusiones: La ILP con TNF, melfalán e hipertermia es un procedimiento muy eficaz para conseguir el control local y prevenir la amputación del miembro afecto, con el impacto curativo o paliativo consiguientes.

Introducción.
Los sarcomas de partes blandas constituyen un grupo heterogéneo de tumores malignos con origen en los tejidos mesenquimales. Su incidencia es relativamente baja (1,8 casos por 100000 personas/año).

El grado tumoral, la profundidad y el tamaño son los factores pronósticos más importantes, tumores > 5cm y grado III tienen un alto índice de fracaso terapéutico (>60%). El tratamiento inicial se basa en extirpación quirúrgica con márgenes amplios y/o radioterapia. Los factores pronósticos desfavorables son márgenes positivos, recurrencia local y localización en extremidades inferiores [1-3]. Las tasas de respuesta a la quimioterapia sistémica son bajas, oscilando entre el 20 y 40%. Los agentes más activos en primera línea son adriamicina e ifosfamida.

El melanoma es un tumor maligno originado de los melanocitos, células derivadas de la cresta neural, con un comportamiento muy agresivo. Después de un tratamiento quirúrgico con márgenes apropiados, entre el 5 y el 18% de los melanomas de alto riesgo (Breslow > 2 mm, presencia de ulceración, ganglios positivos o recurrentes) desarrollarán lesiones en tránsito durante su evolución [4]. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años en pacientes afectos de melanoma estadio III tratados con amputación oscila entre el 25 y el 33% [5,6].

Actualmente existen diferentes terapias para el tratamiento de las lesiones en tránsito del melanoma: electroquimioterapia, radioterapia, ablación con láser de dióxido de carbono, terapias intralesionales (BCG, interleukina-2, interferón, TNFerade....).

En un intento de controlar la enfermedad locorregional se desarrolló en los EEUU la técnica de perfusión de extremidades. Fue utilizada por primera vez por Creech y cols. en 1958 [5,7].

La ILP está indicada en el melanoma localmente avanzado (metástasis en tránsito, tumores voluminosos, multicéntricos e irresecables) y en sarcomas de partes blandas, como tratamiento único o asociado a otras modalidades [8-12]. Permite utilizar concentraciones de quimioterapia o agentes biológicos 15-25 veces mayor de las que se pudieran usar por vía sistémica [10,13].

La hipertermia por sí misma produce citotoxicidad sobre las células tumorales [5,13]. En los vasos tumorales neoformados ocasiona estasis y disminución del flujo, provocando daños intrínsecos en los tejidos tumorales [5,10]. Su empleo concomitante en la ILP aumenta la eficacia de los agentes antitumorales, aumentando la tasa de respuestas.

Método.
Tras el diagnóstico histológico, a todos los pacientes se les completa la estadificación con PET-CT, RMN cerebral y angioTAC o angiografía, para tener una mayor información del estado del miembro afecto. A los motivos de exclusión habituales en cirugía de alto riesgo, se añade la presencia de enfermedad cerebral no controlada por la necesidad de anticoagulación sistémica.

Tras el diagnóstico histológico, a todos los pacientes se les completa la estadificación con PET-CT, RMN cerebral y angioTAC o angiografía, para tener una mayor información del estado del miembro afecto. A los motivos de exclusión habituales en cirugía de alto riesgo, se añade la presencia de enfermedad cerebral no controlada por la necesidad de anticoagulación sistémica.

La ILP se realiza en quirófano. Se inicia con la disección de los vasos iliacos, femorales o poplíteos en el caso de que la lesión se localice en los miembros inferiores, dependiendo la altura del abordaje de la ubicación de las lesiones en el caso de los sarcomas; y en los vasos axilares cuando se localizan en miembro superior. Se ligan los vasos colaterales y se insertan cánulas dentro de la arteria (Bardic 16-18 F) y en la vena (Portex 6-8 mm). Ambas cánulas son conectadas al circuito extracorpóreo con oxigenador (Performer; Medtronic®).. Se coloca un torniquete alrededor de la base de la extremidad para el completo aislamiento de la circulación sistémica [11,14] y se inyecta 99Tc-albúmina micro-coloide (Vasculocis®) [15] en el circuito de perfusión para la monitorización de fugas.

Una vez comprobada la ausencia de fugas desde el circuito de la extremidad hacia la circulación sistémica mediante una sonda de detección gamma colocada en el precordio [15] y conseguida la hipertermia moderada (38.5ºC), controlada mediante los termómetros subcutáneos e intramuscular, se administran los fármacos. La dosis de TNF-α utilizada es de 3 mg para la extremidad superior y 4 mg para la extremidad inferior durante 30 minutos. Transcurridos los mismos se administra melfalán (13 mg /L de volumen del miembro superior y 10 mg/L de volumen del miembro inferior). Se mantiene la perfusión durante 60 minutos adicionales, salvo incidencias que obliguen a la interrupción del procedimiento.

La secuencia de administración descrita potencia el efecto conjunto de ambos fármacos, aumentando la eficacia del melfalán por los cambios en la microcirculación de las lesiones tumorales inducidos por el TNF y la hipertermia [5].

Finalizada la perfusión, se infunde la extremidad con abundante suero fisiológico, se retiran el torniquete y las cánulas, se comprueba la hemostasia y los vasos sanguíneos son reparados.

Discusión.
El tratamiento actual del melanoma localmente avanzado presenta diferentes posibilidades. La radioterapia se ha usado como tratamiento adyuvante después de la resección de la lesión primaria o nódulos metastásicos regionales, para el control de la enfermedad y prolongación de la supervivencia a pacientes que no son candidatos a cirugía o quimioterapia regional. Utilizada en forma paliativa se ha demostrado un porcentaje de respuesta entre el 60-79% en estadio III. Los regimenes de hipofraccionamiento con altas dosis presentan mejores resultados, con supervivencias entre 2 y 8 meses [16-17].

En pacientes con melanoma y sarcoma se han utilizado otras terapias locales. La electroquimioterapia consiste en la aplicación de impulsos eléctricos de alta intensidad que generan poros en la membrana celular y permiten que puedan entrar selectivamente citostáticos previamente administrados. Produce vasoconstricción local (<24 h) que permite que el fármaco permanezca mayor tiempo dentro del tejido. Puede ser usado en áreas previamente irradiadas o prefundidas (figura 3) Permite mejorar la calidad de vida en pacientes con lesiones sangrantes y dolorosas. Las molestias más comunes son irritación en el sitio de la inyección y sensación de electroshock [17].

Para lesiones pequeñas y numerosas, se ha utilizado la ablación con láser de dióxido de carbono. Se puede realizar en forma ambulatoria con anestesia local y puede repetirse el procedimiento. Las heridas curan en 6 semanas aproximadamente. Se puede combinar con otras terapias regionales [17].

En cuanto a las diferentes terapias intralesionales, el uso de BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) se ha abandonado por elevada morbilidad y sin beneficios en la supervivencia; la interleukina 2 y el interferón han inducido respuestas, de intensidad y duración variables [18]. El TNFerade es un gen de TNFα insertado en un adenovirus mitigado por radiación y quimioterapia. Se utiliza por vía intralesional para disminuir su toxicidad. Tiene sinergismo con la radiación aumentando sus efectos, sin aumentar el daño tisular [19,20].

La quimioterapia sistémica presenta bajos porcentajes de respuesta (entre el 11 y 17% para metástasis a distancia). Es una opción a considerar en pacientes que no sean candidatos a ILP [17].

La ILP permite el tratamiento selectivo de la extremidad afecta con altas dosis de citostáticos y/o agentes biológicos, favoreciendo la respuesta y evitando la aparición de efectos sistémicos. La hipertermia es citotoxica per se y produce una dilatación capilar en tejido tumoral que aumenta hasta 6 veces el flujo. La utilización del TNF en combinación con melfalán ha sido extensamente estudiada en melanoma y sarcoma de las extremidades localmente avanzado o irresecable [21-23]. Su uso fue aprobado en Europa en el año 1998 gracias a un estudio multicéntrico [11,24]. El TNF actúa sinérgicamente con el melfalán produciendo una mayor respuesta inflamatoria peritumoral, incrementando la permeabilidad vascular tumoral y prolongando los efectos del quimioterápico [5,25]. El control de la enfermedad loco-regional puede convertir un tumor irresecable en resecable y reduce el porcentaje de recidiva local; permite la conservación de la extremidad en programas curativos o paliativos (figura 5); disminuye significativamente las complicaciones locales de la enfermedad no controlada, como el sangrado o la sobreinfección, con un marcado impacto en la calidad de vida [26,27].

En aquellos pacientes en los que ha fallado la primera perfusión, es factible repetir el procedimiento con un alto porcentaje de respuestas y prolongación del intervalo libre de enfermedad, con una toxicidad moderada [5,28,29].

Actualmente se está analizando la expresión de EMAP II en las biopsias de melanoma para predecir las respuestas completas a la ILP [30].

Al tratarse de una terapia local no se observa un impacto en la supervivencia global del paciente que depende de los factores pronósticos de su enfermedad.
La morbilidad está relacionada con los efectos locales de la quimioterapia y la hipertermia que va desde el eritema leve a la epidermiolisis o la amputación. Una toxicidad mayor que el grado II no está relacionada con una mayor respuesta [31].

La ILP con TNF y melfalán en la experiencia de los diferentes centros que la realizan consigue unas respuestas globales superiores al 80% y se evita la amputación de alrededor del 87% de los miembros perfundidos [10,32,33]. Los resultados aquí referidos (93.4% de respuestas globales, 86.7% de amputaciones evitadas) son equiparables a los de la literatura.

Conclusiones.
La ILP con TNF, melfalán e hipertermia en melanoma y sarcomas en extremidades es una opción de tratamiento de probada eficacia, no sólo en términos de respuesta sino en mejor calidad de vida y conservación de la extremidad.

Requiere un equipo interdisciplinar que tenga a su alcance la infraestructura adecuada y haya superado el proceso de acreditación.

La experiencia de la Plataforma de Oncologia reproduce los resultados de la literatura, siendo un programa de aplicación habitual en pacientes candidatos, propios o referidos.

4.- Electroquimioterapia para el tratamiento de tumores cutáneos no operables.

5.- Radioterapia intraoperatoria en el tratamiento del cáncer de mama, tumores retroperitoneales, recto, páncreas, grástricos, etc.

6.-Terapia 'ONE STEP' en cáncer de mama temprano.

El objetivo primario del abordaje quirúrgico inicial del cáncer de mama temprano es en general común, y debe ser la extirpación de la enfermedad macroscópica con márgenes libres (R0) y la adecuada estadificación axilar.

Es conveniente revisar en forma permanente las estrategias en el abordaje inicial del cáncer de mama temprano que comprenden la llamada 'terapia ONE STEP'. Protocolos que buscan optimizar los procesos de coordinación multidisciplinaria para un mejor resultado, anticipando dificultades y posibles complicaciones. La Unidad de Mama del Hospital Quirónsalud Torrevieja se esfuerza por estar al día con los adelantos científicos y tecnológicos y por poner a disposición de los pacientes todos los elementos necesarios para un adecuado control de la enfermedad.

Nuestro objetivo es lograr que la paciente que se interviene por un cáncer de mama temprano salga del quirófano con su enfermedad controlada, adecuadamente estadificada y con el mejor resultado estético posible.

Toda paciente diagnosticada con patología mamaria es derivada a la Consulta de la Unidad de Mama.

La experiencia actual de la Unidad de Mama del Hospital Quirónsalud de Torrevieja y Hospital Quirónsalud San Carlos de Murcia es de más de 400 pacientes valorados. En la mujer con cáncer de mama temprano (estadios 0-IIA) toda la enfermedad se limita a la mama o a la mama y a los ganglios linfáticos regionales y el proceso resulta potencialmente curable.

Gracias a este camino recorrido podemos afirmar que la revolución del desarrollo tecnológico en histopatología, inmuno-histoquímica y biología molecular diferencia tantos cánceres de mama como pacientes y en consecuencia el tratamiento del cáncer de mama tiene que individualizarse y debe diseñarse 'a la medida'.

Valoraciones iniciales.
1. Consulta senológica inicial por Cirujano Mastólogo. Elaboración de la Historia Clínica senológica. Anamnesis y examen físico completo complementada según el caso por Medico Nuclear, Radioterapeuta y Psico-oncólogo
2. Fotografías mamarias de frente - oblicuas laterales
3. Mamografía digital en proyecciones craneo-caudal y oblicuas
4. Ecografía mamaria y axilar de alta resolución bilateral
5. Biopsia con aguja gruesa del nódulo sospechoso y PAAF de cualquier ganglio axilar sospechoso con presencia del patólogo.
6. Análisis preoperatorios (Radiografía de tórax, electrocardiograma, Analítica completa, marcadores tumorales)
7. Valoración por anestesia
8. Estudio de bloques de parafina o de placas histológicas por nuestros patólogos cuando la paciente procede de otro hospital.
9. Biopsia estereotáxica de las micro-calcificaciones. Marcaje con clips de área de micro-calcificaciones biopsiadas
10. Caracterización biológica del tipo de tumor con análisis inmuno-histoquimico (RE, RPg, Ki67, HER2, FISH, LVI, grado.
11. Resonancia magnética con coil de mama y análisis de curvas biodinámicas, medición del volumen tumoral y del volumen mamario. Valoración del compromiso por segmentos mamarios
12. TAC toraco-abdominal para estadificación.
13. Reunión multidisciplinaria y propuesta de intervención quirúrgica
14. Firma de consentimientos informados para los procedimientos quirúrgicos oncológicos y reconstructivos
15. Indicación de los test BRCA1 y BRCA2 en pacientes con sospecha de enfermedad genética o alto componente familiar (previa valoración por consulta de consejo genético).

De esta forma nos aseguramos de que la paciente debe llegar a la cirugía perfectamente estadificada. Conociendo exactamente que tipo de extirpación se le va a realizar y que tipo de reconstrucción se empleará.

Técnicas preoperatorias.
1.Mapeo linfático del ganglio centinela con técnicas de Medicina Nuclear
2.ROLL y SNOLL ecográficos en tumores no palpables visibles por ecografía
3.Colocación de arpón por estereotaxia en microcalcificaciones agrupadas
4.Mapeo linfático de la cadena mamaria interna en pacientes con tumores de cuadrantes internos

Técnicas Quirúrgicas.
1. Filmación de los procedimientos
2. Utilización de ecografía intra-operatoria y de alternativas técnicas para la prevención de deformidades originadas en cada segmento mamario:

  • Segmento I (lateral) : remodelación del defecto mediante la movilización del tejido del polo superior ; movilización medial del CAP con patrón circular o Mamoplastia lateral.
  • Segmento II (superior): Incisión periareolar, remodelación del defecto con tejido local o Round Block, mamoplastia horizontal o mamoplastia vertical.
  • Segmento III ( infraclavicular): Incisión periareolar, Incisión no visible en segmento II, acceso axilar en tumores próximos a la axila, o mamoplastia vertical con movilización de tejido al segmento III.
  • Segmento IV (medial superior): Incisión periareolar o inframamaria, remodelación del defecto mediante la movilización de tejido del polo superior o mamoplastia vertical con movilización de tejido al segmento IV.
  • Segmento V (medial inferior): Incisión infra-mamaria, remodelación con colgajo adipofascial o mamoplastia de rotación inferior o mamoplastia vertical.
  • Segmento VI ( inferior) : mamoplastia vertical, remodelación con colgajo adipofascial.
  • Segmento VII ( infra-mamario): Incisión Infra-mamaria o colgajo adipofascial o mamoplastia vertical.
  • Segmento VIII (central): Cuadrantectomia central y remodelación local o mamoplastia vertical con o sin reimplantación del CAP.

3. Mastectomía cuando procede en tumores multi-centricos o con extenso componente intraductal. Preferimos abordajes conservadores de piel o de piel y CAP.
4. Envío de piezas debidamente marcadas y orientadas al patólogo para valoración intraoperatoria de márgenes.
5. Radiografía del espécimen quirúrgico ante la presencia de microcalcificaciones o ecografía del espécimen en tumores no palpables.
6. Incisión axilar, identificación con la ayuda de la sonda gamagrafica y con la presencia en el quirófano del Medico Nuclear y escisión de los ganglios centinelas señalados en la gamagrafia preoperatoria
7. Analisis intra-operatorio del ganglio centinela por parte de Anatomía Patologica.
8. Respuestas de estudios intraoperatorios por escrito (ganglio centinela, tamaño tumoral y valoración de márgenes). Si el ganglio es positivo nuestra conducta es el vaciamiento axilar completo de los 3 niveles de Berg con conservación del músculo pectoral menor, el paquete vasculo-nervioso toracodorsal y el nervio toracico largo de Bell.
9. Radiografía del espécimen de vaciamiento axilar (axilograma). Útil en la valoración de adenopatías sospechosas y en el conteo del número de ganglios axilares extirpados
10. Con la confirmación de márgenes negativos y ganglio centinela negativo en los casos indicados procedemos a Radioterapia intraoperatoria con los protocolos de Milan y de Salzburgo utilizando nuestro acelerador lineal de electrones Mobetron Intraop
11. En los casos que harán radioterapia externa: marcación de márgenes quirúrgicos con clips de titanio que servirán como guías para la administración del boost de radioterapia en el lecho tumoral
12. En casos de mastectomía recomendamos la reconstrucción inmediata con expansor/prótesis, o con colgajos gran dorsal + prótesis, TRAM o DIEP
13. Según el caso puede o no proponerse alguna técnica de simetrización mamaria que puede realizarse durante el mismo procedimiento quirúrgico.

Duración de la Hospitalización.
La duración de la hospitalización es generalmente de 24 a 48 horas dependiendo del tipo de intervención que se haya realizado (mas corta en tumorectomias y cuadrantectomias con ganglio centinela, mas larga en mastectomía y en vaciamientos axilares) y de la necesidad o no del uso de drenajes.

Recomendaciones postoperatorias.
Al alta hospitalaria se entrega un informe detallado que incluye las pruebas realizadas, el tipo de intervención y las recomendaciones de tratamiento que en general se refieren a las curas diarias de la herida quirúrgica con antiséptico, el uso de un sujetador deportivo ajustado sin aros o de la faja torácica superior de mastectomía, el empleo de analgésicos y la recomendación de solicitar una cita de control por consultas externas.

Controles postoperatorios.
Normalmente se realiza la primera cura una semana después de la intervención, se revisan las heridas, se retiran drenajes y se drenan colecciones de suero (seromas) cuando están presentes. Se discutirán también en los controles los informes de anatomía patológica y la posible necesidad de tratamiento oncológico adyuvante. En pacientes que han realizado vaciamiento axilar es necesario empezar en este periodo una terapia de linfo-drenaje y de rehabilitación del hombro.

Una vez la herida ha cicatrizado la paciente continua su tratamiento adyuvante por parte de Oncología y/o Radioterapia según las características biológicas del tumor, la edad de la paciente y la estatificación patológica de la enfermedad.

7.- Cirugía Robótica Mínimamente Invasiva y Asistida por el Robot Da Vinci