Tumores.

Lla aparición de los tumores cerebrales, al igual que los tumores del resto del organismo, se deben a una alteración en los mecanismos que regulan la división celular. En la mayoría de los casos desconocemos el factor responsable de esta alteración. Podemos clasificar los tumores cerebrales en dos grandes grupos: los llamados primarios cuyo origen es el tejido cerebral, y los metastásicos, tumores que se originan en otro órgano y en su proceso de diseminación por el organismo alcanzan el tejido cerebral. En la mayor parte de los casos la sintomatología es insidiosa (cefaleas, cambios de carácter, vértigos, etc.). En otros casos debuta con sintomatología neurológica (crisis epilépticas, dificultad para manipular objetos, dificultad para caminar, para el habla). En estos casos el curso suele ser progresivo, agravándose la clínica de semana en semana. Tipos de tumores: Tumores gliales, Metastáticos, Meningiomas, Tumores Hipofisarios, Neurinomas, Craneofaringiomas, Tumores Pineales, Hemangioblastomas, Tumores epidermoides, Cordomas y Quistes coloides. El primer abordaje diagnóstico será clínico: una buena historia clínica y una exploración neurológica completa nos pueden encaminar hacia el diagnóstico. Las pruebas de imagen, principalmente la resonancia magnética craneal, nos ayudarán a confirmar o descartar el diagnóstico. En los casos en los que se sospeche un origen metastásico será preciso realizar un estudio del resto del organismo para intentar localizar el origen de la lesión. En el tratamiento de los tumores cerebrales consideramos tres pilares básicos: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Dependiendo del tipo de tumor (histología), localización y otros factores, el tratamiento de elección será uno u otro debiéndose combinar en algunos casos.

Patología Vascular Cerebral.

Ls sangrados a nivel cerebral suponen una urgencia neuroquirúrgica. Cuando la sangre se encuentra fuera de los vasos sanguíneos desplaza las estructuras nerviosas haciendo que aumente la presión dentro del cráneo, lo que lesiona el cerebro, comprometiendo la vida del paciente. Los sangrados cerebrales se pueden clasificar en:

  • Sangrados espontáneos: normalmente existe patología subyacente como hipertensión arterial, trastornos de la coagulación, procesos tumorales, etc., que justifican dicho sangrado. En estos casos los sangrados suelen producirse en zonas profundas del cerebro.

  • Sangrados debido a malformaciones: en este grupo incluimos los sangrados debidos a aneurismas, malformaciones arteriales, fístulas arteriovenosas y cavernomas. Son más frecuentes en personas jóvenes que los sangrados espontáneos.

  • Sangrados traumáticos: en este grupo incluimos los hematomas, contusiones y sufusiones que se producen tras un traumatismo craneal, con frecuencia en un mismo paciente coexisten diferentes tipos de sangrados.

En el tratamiento de estas patologías debemos diferenciar entre el tratamiento del sangrado (que en muchos casos deberá hacerse de una forma aguda) y el tratamiento del proceso causal en caso de que exista una causa subyacente. Dentro de los sangrados a nivel cerebral se encuentra la hemorragia subaracnoidea (HSA). Se trata de una hemorragia que no produce desplazamiento de estructuras cerebrales, si bien debido al fenómeno irritativo de la sangre puede producir que los vasos arteriales se contraigan provocando el vasoespasmo (disminución del calibre del vaso). Al acumularse la sangre en el mismo espacio por donde circula el líquido cefalorraquídeo en su proceso de reabsorción, puede ocasionar la obstrucción del mismo, fenómeno que se conoce como hidrocefalia. Ambos procesos, tanto el vasoespasmo como la hidrocefalia, pueden comprometer gravemente la vida del paciente. Este tipo de sangrado es especialmente frecuente tras traumatismos craneales y tras la rotura de un aneurisma. Patologías: Aneurismas cerebrales, Malformaciones arteriovenosas, Cavernomas, y Fístulas durales.

Cirugía de Dolor.

El dolor es una reacción fisiológica que pretende alertarnos sobre algún proceso potencialmente lesivo para nuestro organismo. Pero en determinadas ocasiones el dolor se convierte en patológico, ya sea debido al mecanismo que provoca el dolor, compresión en la neuralgia trigeminal, o bien debido a su intensidad desproporcionada. Tratamos diferentes patologías como: Neuralgia del trigémino, neuralgia glosofaríngeo, Dolor miembro fantasma, Dolor por patología raquídea. Hasta hace unos años los procedimientos para el tratamiento del dolor crónicos se fundamentaban en la lesión del nervio responsable, así se realizaban secciones del nervio trigémino para tratar su neuralgia. Posteriormente el tratamiento fue dirigido a provocar una lesión selectiva de la parte del nervio responsable de la sensación dolorosa. Dicha lesión se producía por compresión, por mecanismo térmico o químico. En los últimos años se han implantado los estimuladores para el tratamiento del dolor. El objetivo es producir un estímulo que impida la transmisión de la sensación dolorosa sin lesionar el nervio afecto.

Arnold Chiari.

La Malformación de Chiari agrupa un conjunto de malformaciones cerebelosas. Aunque se definen cuatro grupos, no se trata de diferentes grados de una misma enfermedad sino que probablemente sean entidades diferentes. Las malformaciones más frecuentes son las tipo I y II, caracterizadas por un descenso de las amígdalas cerebelosas en el tipo I y de las amigdalas y IV ventrículo en el tipo II. Esta enfermedad se caracteriza por tener un curso a brotes. En los casos en que la clínica es progresiva, el paciente va sumando déficits si no se realiza un tratamiento efectivo. El síntoma más frecuente en estos pacientes es el dolor ya sea de cabeza, cuello o en extremidades. Igualmente frecuente es la debilidad o pérdida de sensibilidad en las extremidades. A través de una buena historia clínica y una exploración neurológica podemos encontrar signos y síntomas que nos hagan sospechar la presencia de dicha alteración. El diagnóstico se realiza por medio de la Resonancia Magnética cerebral donde evidenciaremos el descenso amigdalar. En estos pacientes es característica la existencia de una fosa posterior (compartimiento óseo donde se ubica el cerebelo) pequeña, que motivaría la compresión del mismo a través del foramen magno. Estos pacientes asocian con frecuencia otras alteraciones radiológicas tales como siringomielia (cavidad líquida en el interior de la médula) o hidrocefalia. Todos estos datos deben ser valorados a la hora de establecer el tratamiento más adecuado. El tratamiento de elección será la descompresión de la fosa posterior, lo que consiste en resecar el hueso que se encuentra comprimiendo el cerebelo ampliando al mismo tiempo el foramen magno para evitar compresiones a dicho nivel. En algunos casos seleccionados, especialmente aquellos que asocian hidrocefalia, puede estar indicada la práctica de una ventriculostomía premamilar para disminuir la presión que favorece la herniación del cerebelo a través del foramen magno.

Hidrocefalia.

La Hidrocefalia se caracteriza por un trastorno en la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR). Podemos diferenciar varios tipos de hidrocefalias:

  • Obstructiva: en las que existe una dificultad en la circulación del líquido a través de las cavidades ventriculares, se caracterizan por tener un curso clínico rápido.

  • Areabsortivas: en este caso existe una dificultad en la reabsorción del LCR en las granulaciones aracnoideas. Normalmente la clínica en estos casos es menos aguda, si bien pueden existir casos en los que aparezca una situación de emergencia en pocas horas.

  • Normotensiva: se debe a un mecanismo mixto. Existe una alteración en la circulación del LCR en el interior de las cavidades ventriculares sin que exista una obstrucción mecánica y a la vez cierta dificultad en la reabsorción del LCR. En este caso la presión intracraneal del paciente (PIC) es normal la mayor parte del tiempo, lo que hace de esta enfermedad una entidad diferenciada dentro de las hidrocefalias.

Debemos diferenciar dos grandes grupos dentro de las hidrocefalias:

  • Hidrocefalias agudas (son cuadros bruscos caracterizados por dolor de cabeza intenso, vómitos y finalmente disminución del nivel de conciencia. Se trata de una urgencia neuroquirúrgica.

  • Hidrocefalia crónica: su aparición es más larvada, asocia cefalea, mal estado general, trastornos visuales y en ocasiones deterioro cognitivo y trastorno de la marcha.

Aunque existan casos esteriotipados de estas dos entidades, en muchas ocasiones los pacientes se encuentran en una situación intermedia entre estos dos cuadros. El diagnóstico será clínico, si bien las pruebas de imagen serán de gran importancia a la hora de establecer el diagnóstico de hidrocefalia al valorar el tamaño ventricular, debe diferenciarse la hidrocefalia de la ventriculomegalia en la que no existe un trastorno en el LCR sino que el aumento del tamaño ventricular se debe a la pérdida de tejido cerebral.

El tratamiento de la hidrocefalia será facilitar el drenaje del LCR ya sea por medio de una válvula de drenaje ventricular (en el caso de las hidrocefalias arreabsortivas e hidrocefalias normotensivas), o por medio de una ventriculostomía premamilar endoscópica en las hidrocefalias obstructivas.

Trastorno del Movimiento.

Bajo este término agrupamos un conjunto de enfermedades que se caracterizan por presentar una alteración en la regulación del movimiento, ya sea por un exceso o por defecto del mismo. El trastorno del movimiento más frecuente en la población general es el temblor esencial, aunque no es el que motiva más consultas al neurocirujano dado que su curso es generalmente benigno. Dentro de los trastornos del movimiento, el que presenta más incidencia de actuación neuroquirúrgica es la enfermedad de Parkinson, dado que su curso es evolutivo y con frecuencia incapacitante. El sustrato de estos cuadros clínicos radica en una alteración en los mecanismos que regulan el movimiento. Estos pacientes presentan una lesión en la vía extrapiramidal. Se trata de una serie de núcleos cerebrales cuya función es coordinar y refinar el movimiento que se origina en la corteza cerebral. La alteración en estos mecanismos, ya sea por un defecto o un exceso de inhibición/activación de ciertas vías, será la causante de estos trastornos del movimiento.

Sistema nervioso periférico.

El Sistema nervioso periférico está constituido por el conjunto de nervios craneales y raquídeos y sus ganglios. Cada nervio está compuesto por miles de pequeños cables (axones), que son los responsables de transmitir la información a lo largo del nervio. Cuandose produce una lesión sobre un nervio periférico, la parte dañada es el axón que, a diferencia del cuerpo neuronal, sí presenta cierta capacidad regenerativa. Nosotros nos centramos en los nervios que se originan a partir de la médula espinal pues la patología que afecta a los nervios craneales se aborda en otros capítulos. Entre la patología que afecta al SNP podemos diferenciar la traumática, como puede ser la sección de un nervio, y la degenerativa, como son las compresiones de los nervios en algún punto de su recorrido como es el Síndrome del túnel carpiano.

Técnicas neuroquirúrgicas.

La Neurocirugía ha experimentado un gran avance en los últimos años, haciendo posible que procedimientos que antes comportaban una morbi-mortalidad muy elevada, actualmente se practiquen de forma rutinaria por nuestro equipo de neuroquirúrgicos. En esta evolución debemos diferenciar los equipos que han permitido desarrollar la cirugía mínimamente invasiva, como es el microscopio intraoperatorio, los sistemas de neuronavegación, la endoscopia cerebral y espinal, así como los equipos que nos permiten estudiar funcionalmente el sistema nervioso, ya sea previamente a la cirugía, como son las resonancias magnéticas funcionales, PET, SPECT, o durante el acto quirúrgico potenciales evocados, mapping cerebral, electrocorticografía, etc. Todos estos sistemas nos permiten un mejor conocimiento del funcionalismo cerebral, lo que ha propiciado una mejoría de los resultados quirúrgicos. Los procedimientos e indicaciones que describimos hacen referencia a casos tipo, situaciones generales, debiéndose adecuar la indicación quirúrgica a cada paciente. En Quirónsalud Murcia realizamos procedimientos endoscópicos, Neuronavegación, Estereotaxia, Mapping cerebral, Registros Intraoperatorios, Fijaciones Raquídeas, Microdiscectomías, Cifoplastia y Estudio Hidrocefalia Normotensiva.