Cirugía Oral y Maxilofacial

El equipo de Cirugía Oral y Maxilofacial realiza el cuidado de los tejidos blandos y duros de la cavidad oral. Entre los tratamientos más frecuentes se encuentran el cuidado de los problemas de los cordales, popularmente denominados muelas del juicio. Otras intervenciones frecuentes son las extracciones de restos de otros dientes incluidos, fenestraciones para tratamientos ortodónticos, corrección de frenillos etc. En los huesos maxilares la frecuencia de aparición de quistes y tumores es mucho mayor que en otros huesos debido a la presencia de los dientes.

La implantología y la reparación de deformidades orofaciales y el tratamiento de los problemas en las glándulas salivales son otros campos de actuación del servicio.

Cirugía Oral

Se refiere a todos los procedimientos quirúrgicos sobre la cavidad oral. Aunque generalmente se le considera una cirugía menor, se trata de intervenciones que llevan a cabo sobre una de las zonas del organismo más sensibles e importantes, tanto desde el punto de visto físico como psicológico y debe contar con las mismas garantías que cualquier intervención.

Incluye intervenciones como las extracciones dentarias, la liberación de los frenillos labiales o lingual, la extirpación de pequeñas lesiones (como quistes o mucoceles).

También se considera cirugía oral la colocación de implantes dentales y los procedimientos quirúrgicos de injerto óseo y de partes blandas necesarios cuando no existe hueso adecuado para la colocación de los implantes (cirugía preprotésica).

Se trata de una cirugía que hace muchos años era realizada por el médico dentista. Sin embargo, el aumento de conocimientos médicos, la mayor exigencia de perfección por parte del paciente y la conciencia de una mayor necesidad de seguridad en el procedimiento ha hecho que cada vez más estas intervenciones sean llevadas a cabo por los médicos especialistas en cirugía oral y maxilofacial, más preparados y entrenados quirúrgicamente que un médico dentista o un odontólogo.

Implantes dentales

Implantes dentales

Los implantes dentales son estructuras metálicas que se anclan al hueso maxilar o mandibular, y sobre las que se fijan prótesis dentales. El implante dental es por tanto la raíz del nuevo diente, y la prótesis dental que se pone encima es la nueva corona del diente.

Los implantes dentales se utilizan desde hace más de 40 años para restaurar los dientes perdidos.

Al principio sólo se utilizaban para ayudar en la fijación de las prótesis completas, en pacientes sin ningún diente remanente, y en los que, por tanto, no se podían hacer prótesis fijas tradicionales (prótesis con anclaje en dientes, previamente tallados y preparados).

El excelente resultado de estos tratamientos, unido a las mejoras en el diseño y composición química y física de los implantes, ha hecho que actualmente los implantes dentales hayan sustituido a los puentes sobre dientes en casi todas las situaciones clínicas. Es decir, los implantes no se usan sólo en casos muy difíciles, o que son muy complicados de resolver con prótesis convencionales. Ahora los implantes se usan (y es donde más éxito tienen) en los casos "fáciles", en los que hay ausencia de uno o unos pocos dientes, y hay abundante hueso en los maxilares.

La rehabilitación dental con implantes es en la mayoría de las situaciones clínicas el mejor tratamiento disponible, el que tiene mejores resultados y el que en mayor grado mejora la calidad de vida del paciente.

Además, en la actualidad el tratamiento con implantes es una de las intervenciones menos molestas de cuantas se llevan a cabo en la cavidad oral. Las técnicas se han perfeccionado de tal modo que se puede llevar a cabo casi cualquier intervención bajo anestesia local sin que el paciente tenga ningún tipo de molestia. Y si en algún caso la intervención se prevé más molesta, siempre existen las opciones de sedación consciente o de anestesia general. Además, en casos complejos la anestesia general puede ser la opción más recomendable, más segura y cómoda para el paciente.

Sin embargo, siempre hay muchos factores que se deben tener en cuenta a la hora de diseñar y llevar a cabo un tratamiento con implantes dentales: la salud general y las enfermedades crónicas del paciente, la forma de la arcada dental, la salud de los dientes remanentes, la relación entre el maxilar y la mandíbula, las fuerzas masticatorias de ese paciente en concreto, la cantidad y calidad del hueso donde se van a colocar los implantes, el tipo de prótesis que el paciente va a llevar, etc. Se trata de múltiples y complejos factores.

Si bien el tratamiento con implantes es en general muy satisfactorio, en algunas ocasiones hay fracasos. Aunque en ocasiones no se identifica una causa concreta del fracaso, muchas veces los profesionales con experiencia observamos fallos conceptuales en el diseño general del tratamiento, o fallos en la puesta en práctica, tanto en la fase quirúrgica de colocación de implantes como en la fase protésica de colocación de los dientes.

Cirugía OrtognáticaCirugía Ortognática

Es una cirugía que ejemplifica como pocas la fusión entre los conceptos de la "estética" y la "función" en la cara. No cabe duda de que una de las funciones más importantes de la cara es la estética, pero la posición de los maxilares también influye en la masticación dental, en la deglución y en la respiración.

La posición de los huesos faciales en el espacio es determinante en el aspecto facial. No solo es importante el tamaño y posición de cada hueso y relieve facial, sino la relación entre unos huesos y otros. En la cirugía ortognática se atiende especialmente a la relación entre el maxilar y la mandíbula, aunque también resulta muy importante la posición, anchura y proyección de los pómulos, la nariz y las órbitas. Estas relaciones óseas se manifiestan más obviamente en las relaciones entre los dientes tanto del maxilar como de la mandíbula. Por eso, en estas cirugías es imperativa la colaboración entre el cirujano y el ortodoncista, puesto que éste último va a ser el encargado de corregir las posiciones y rotaciones dentarias anómalas, de modo que el resultado final del tratamiento sea natural y bello también cuando el paciente sonría, y la masticación sea funcional y sin dolor.

Una mandíbula pequeña se manifestará clínicamente con un aspecto facial de falta de proyección anterior del mentón y de falta de proyección lateral de los ángulos mandibulares (en la zona de los músculos maseteros). En consecuencia, la persona tendrá un aspecto huidizo, infantilizado, tímido, y una apariencia general de debilidad física.

Una mandíbula excesivamente grande produce un mentón prominente y en general un aumento de tamaño de toda la parte inferior de la cara. La persona tendrá un aspecto rudo y poco elegante.

RinoplastiaRinoplastia

La rinoplastia es probablemente la cirugía del área de cabeza y cuello más difícil. La nariz es un área anatómica relativamente sencilla, al menos en comparación con otras áreas anatómicas (la órbita, la base del cráneo, la pared lateral de la faringe, el cuello) a las que los cirujanos maxilofaciales estamos acostumbrados.

Se trata de una cirugía difícil porque el ojo humano se detiene en particular sobre el triángulo formado por los ojos y la boca cuando evalúa una cara. Y en medio está la nariz. Así que el ser humano es capaz de captar los más pequeños matices en la forma, el brillo, el color, el tamaño o la simetría de la nariz, mucho mejor de lo que es capaz respecto a otras estructuras.

Por tanto, la más mínima imperfección en la forma, tamaño o simetría resulta muy evidente. Desviaciones de 1-2 milímetros pueden comprometer un resultado quirúrgico de un modo imposible de ocultar. No hay (excepto en la cirugía que se lleva a cabo con microscopio, la microcirugía) cirugía tan demandante en cuanto a precisión.

Por suerte, la cirugía de la nariz lleva practicándose desde hace casi 100 años con propósito estético, y los conceptos, principios y técnicas han evolucionado muchísimo. Con una buena técnica se consigue un resultado excelente y, muy importante, se logra una nariz "que no parezca operada". Los estigmas de la cirugía nasal, tan frecuentes en el pasado, son, con las técnicas actuales, cada vez menos frecuentes.

Con las técnicas modernas lo habitual es que la intervención sea un completo éxito, y el grado de satisfacción de los pacientes sea casi siempre muy elevado.

En relación con esto, hay tres maneras complementarias de lograr un buen resultado en la cirugía de la nariz:

• Tener mucha experiencia (la cirugía de la nariz no es para cirujanos ocasionales).
• Tener conocimientos anatómicos, fisiológicos y funcionales amplios.
• Que el paciente tenga claro previamente a la intervención qué se puede conseguir, qué no se puede conseguir, cuales son los riesgos y cual es el resultado esperable de la cirugía de rinoplastia.

Sólo una conversación franca entre el paciente y el cirujano, donde el paciente pueda dejar claro qué quiere cambiar y qué no, y donde el cirujano pueda claramente explicar qué puede conseguir y qué no, pueden dejar claro los objetivos y los resultados esperables.

Odontología

La odontología es una parte imprescindible de una consulta de cirugía oral y maxilofacial con ambición de dar un tratamiento integral a los pacientes. Se trata de un campo amplísimo que comprende la odontología restauradora (empastes, coronas y puentes), endodoncia, periodoncia, ortodoncia, odontología estética y odontopediatría.

La patología odontológica y la patología maxilofacial están combinadas en la mayoría de los pacientes que acuden a la consulta. Los pacientes son atendidos por varios especialistas médicos y dentales simultáneamente, de modo que los resultados finales son de mucha mayor calidad.

Hay un buen número de pacientes que acuden a la consulta con patología primariamente dental, pero que presentan, añadidas, enfermedades médicas como la diabetes, la enfermedad cardiovascular, enfermedades pulmonares, patología del aparato digestivo, alergias e intolerancias. Algunos pacientes toman determinados medicamentos, como los anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios (la aspirina y sus derivados), los fármacos quimioterápicos e inmunosupresores, o algunos fármacos contra la osteoporosis. Otros pacientes han recibido en el pasado o van a recibir tratamiento con radioterapia frente a tumores malignos. Todas esas medicaciones y procesos patológicos afectan a los tratamientos dentales, y es muy conveniente que estos pacientes sean atendidos en un entorno hospitalario, donde la seguridad del paciente y la atención global a sus problemas sean la principal prioridad.

Oncología

El área de cabeza y cuello es la localización del 5% de los cánceres del organismo. Su incidencia, además, está aumentando tanto en España como en el resto de los países desarrollados. Dado que se trata de un área muy compleja, con diferentes estructuras con estirpes celulares muy variadas, hay múltiples tipos de tumores, cada uno con su localización preferente, factores causales predominantes, y respuesta al tratamiento particular.

Sin embargo, los sitios más habituales de aparición del cáncer son casi siempre los mismos: la superficie de las mucosas, sobre todo oral, faríngea y laríngea, y, con menos frecuencia, mucosa nasal y de los senos paranasales. Estos tumores se denominan "carcinomas epidermoides", y suponen más del 90% de todos los tumores de cabeza y cuello.

Esta localización preferente se explica porque esta mucosa está expuesta directamente a diversos agentes nocivos del exterior (tabaco, alcohol y otros tóxicos sólidos y líquidos, virus), y además, como todas las mucosas del organismo, sus células están en continua división para reemplazar a las células más superficiales. A combinación de células en continua división con agentes tóxicos externos es en la mayoría de los casos la clave de la aparición de estos tumores. Si a la presencia de alcohol, tabaco y ciertos virus se añade (como ocurre con frecuencia) una mala alimentación, con exceso de comidas procesadas y carnes, y con menor consumo de alimentos frescos y vegetales, la posibilidad de aparición de tumores aumenta.

Se trata de cánceres tratables, pero muy agresivos. La supervivencia global con un tratamiento correcto es de entre un 55 y un 60% a los 5 años. Es decir, cinco años tras el diagnóstico, la mortalidad es de entre el 35 y el 40%. Por ello, la prevención es fundamental.

Dado que se conocen los factores que más contribuyen al desarrollo de estos cánceres, su prevención consiste fundamentalmente en evitar el tabaco y el alcohol. En los últimos años ha aumentado el porcentaje de tumores (sobre todo en un área concreta, la orofaringe, que es la región inmediatamente detrás de la cavidad oral) en los que hay implicado cierto tipo de virus, el virus del papiloma humano (VPH). Se trata de un virus cuya biología aún no es conocida al 100%, pero del que se conoce que uno de los mecanismos de transmisión es el contacto sexual.

El diagnóstico depende siempre de la biopsia de la lesión sospechosa. En los últimos años se ha incorporado una herramienta diagnóstica que ya resulta fundamental, el PET-TC, y que sirve para delinear la extensión de la lesión y así planificar el mejor tratamiento para cada paciente.

El tratamiento de estos tumores incluye la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Dependiendo de la extensión de la lesión, del tipo de tumor y de las características del paciente, se utilizan uno o varios tipos de tratamiento en combinación. Generalmente, la cirugía es la herramienta de tratamiento más importante, aunque debe combinarse con radioterapia y quimioterapia en muchos casos. La cirugía maxilofacial es una parte integral e imprescindible en los equipos multidisciplinares de oncología medico quirúrgica.

La cirugía consiste en la extirpación amplia de la lesión y casi siempre va acompañada de la extirpación ("disección o vaciamiento") de los ganglios linfáticos regionales cervicales. Tras la extirpación debe efectuarse la reconstrucción inmediata, un aspecto crítico en la superación de la enfermedad y el mantenimiento de la calidad de vida del paciente. Y, siendo una cirugía primordialmente funcional, no olvidamos que una de las principales funciones de la cara es la estética facial.

La rehabilitación del paciente, tanto la recuperación de la movilidad de las zonas afectadas (labios, lengua, mandíbula, cuello, etc) como la rehabilitación dental resulta especialmente necesaria en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, puesto que es imprescindible mantener las múltiples funciones del área orofacial tras el tratamiento.

Cirugía reconstructiva

Sobre todo, después de la resección de tumores, pero en ocasiones tras traumatismos muy graves, se hace necesario reconstruir estructuras anatómicas de la cabeza y el cuello. Para ello se utilizan áreas de tejido "donantes" que se colocan en la zona"receptora". Lo ideal es siempre reconstruir un tejido con un tejido similar, idealmente, tomado de una zona adyacente. El cierre simple de una herida cutánea amplia aproximando los bordes es el modo más sencillo de reconstrucción. Sin embargo, en muchas ocasiones esa sencilla reconstrucción no es posible, y es necesario obtener tejidos de otras partes del organismo, adyacentes o distantes.

En muchas ocasiones es preferible obtener tejidos distantes (del tronco o de las extremidades) que se "trasplantan" a la cabeza y el cuello. En esos casos, el principal requerimiento del tejido trasplantado es el mantenimiento de la irrigación sanguínea. Para ello se realizan empalmes entre arterias y venas del tejido trasplantado con arterias y venas de cabeza y cuello (se denominan "anastomosis vasculares"). Estas anastomosis se realizan sobre vasos sanguíneos de incluso menos de 1 milímetro de diámetro, lo que hace necesario el uso de microscopios quirúrgicos. Por eso este tipo de cirugía reconstructiva se denomina también "microcirugía vascular".

La reconstrucción de tejidos de cabeza y cuello busca habitualmente cerrar un defecto quirúrgico cutáneo, tapizar una cavidad mucosa o rellenar un hueco, así como sustituir con hueso (del peroné, la cadera o la escápula) los defectos de hueso mandibular o maxilar. Para lograrlo, se utilizan zonas donantes que consistan en cantidades variables de piel, mucosa, grasa o hueso.

La parálisis facial es una secuela devastadora de numerosas enfermedades y lesiones que afectan al nervio facial, que es el nervio responsable del movimiento de los músculos de la expresión facial. En ocasiones es necesario "empalmar" un nervio facial seccionado, sustituir el nervio facial, o incluso sustituir en bloque el nervio facial y los músculos de la expresión facial. Los nervios son estructuras muy delicadas y de pequeño diámetro, que también requieren del uso de microscopio quirúrgico para su manejo. Es lo que se denomina "microcirugía nerviosa".

ATM

Las enfermedades y síntomas relativos a la articulación temporomandibular (ATM) son muy frecuentes. Más de la mitad de la población tiene síntomas de la ATM a lo largo de su vida. Las causas son múltiples: sobrecargas musculares, artritis, contracturas musculares, luxaciones del menisco articular, problemas del sueño, alteraciones psicológicas; todo ello se entrelaza y resulta en una sintomatología con dolor, chasquidos articulares y limitación de apertura oral, que puede ser invalidante.

En la mayoría de los casos la patología de la ATM se resuelve con tratamiento fisioterápico combinado con analgésicos, el uso de férulas de descarga nocturnas (son unos aparatos fabricados a medida que se colocan en la arcada dental y que, gracias a su especial diseño, reducen la sobrecarga de los músculos masticatorios), y la inyección de toxina botulínica (botox) en los músculos contracturados y dolorosos. Las férulas de descarga son muy eficaces, pero sólo si el paciente las lleva durante toda la noche.

En algunas ocasiones, sin embargo, es necesario la evaluación y el tratamiento por parte del cirujano maxilofacial: en particular, es importante que el cirujano valore los dolores de ATM de reciente aparición y los que no mejoran con tratamiento habitual (férula, fisioterapia, reposo articular).

En ocasiones el dolor de ATM esconde realmente una enfermedad tumoral de la región de la cabeza y el cuello; más frecuentemente, el paciente con dolor y limitación de ATM de reciente aparición tiene una luxación aguda del menisco articular, la cual responde muy favorablemente al "lavado articular": la "artrocentesis". O, si es necesaria la visión directa del interior de la articulación, la "artroscopia". Pero para poder determinar qué pacientes pueden beneficiarse de estos tratamientos, es imprescindible que sea el cirujano maxilofacial el que valore al paciente.

En casos muy graves, de larga evolución y mala respuesta, puede ser necesaria la artroscopia terapéutica, la cirugía abierta o incluso la sustitución de la articulación por una prótesis metálica. A diferencia de lo que ocurre en articulaciones de carga como la cadera o la rodilla, en las que es habitual el uso de prótesis articulares en pacientes con artrosis o artritis de larga evolución, las prótesis de ATM se utilizan con muy poca frecuencia, lo cual refleja las diferencias en cuanto a las causas del dolor y su diferente curso clínico entre la patología de la ATM y la de las articulaciones de carga.

Apnea del Sueño (SAOS)

La apnea del sueño es una enfermedad a la que cada vez se le presta mayor atención. Hace muchos años se confundía con la roncopatía simple (los pacientes que roncan por la noche), lo cual probablemente solo servía para restarle importancia.

No es lo mismo un paciente con apnea del sueño y un paciente roncador.

Por suerte, en los últimos años se ha observado que los pacientes con apnea del sueño (aquellos que hacen numerosas pausas largas de la respiración durante el sueño, que se acompañan de microdespertares que ayudan a recuperar el ritmo respiratorio) tienen una menor esperanza de vida, y suelen fallecer por complicaciones médicas (infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar, infarto y hemorragia cerebrales, entre otras muchas) o por accidentes relacionados con la somnolencia diurna (inevitable por los numerosos microdespertares nocturnos, que impiden un sueño reparador).

La apnea del sueño es una enfermedad compleja, pero en la mayoría de los pacientes la circunstancia desencadenante es una estrechez anatómica de la vía aérea que aumenta debido a la relajación muscular y a la postura del cuerpo durante el sueño. Por ello, apnea del sueño casi siempre es sinónimo de apnea obstructiva del sueño, y su acrónimo es SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño. En ocasiones se le añade una H de "hipopnea", y queda SAHOS.

La atención a los pacientes de apnea del sueño tiene que incluir siempre un estudio médico (en el que se lleva a cabo el diagnóstico de la apnea del sueño, se discrimina si se trata de una apnea obstructiva (SAOS) o de una defecto de impulso respiratorio cerebral, y se evalúa el riesgo para la salud que supone) y un estudio quirúrgico, para evaluar el componente obstructivo de la apnea, y proponer alternativas de tratamiento.

El tratamiento que se propone en primer lugar a los pacientes es que pierdan peso, y se suele combinar con CPAP, que son las iniciales inglesas de "presión positiva continua de la vía aérea". Se trata de un aparato superficialmente parecido a una mascarilla de buceo, que aporta presión a la vía aérea, de modo de se mantiene la vía aérea abierta durante toda la noche. Se considera un tratamiento muy eficaz. Sin embargo, muchos pacientes no quieren depender para dormir el resto de su vida de un armatoste grande, incómodo y que además hace ruido. Uno de los cambios más radicales que se han producido en el tratamiento de la apnea del sueño en los últimos años es la incorporación de técnicas habituales de la cirugía maxilofacial (técnicas de ciugía ortognática).

Efectivamente, hasta hace unos 25 años las únicas técnicas quirúrgicas de la apnea del sueño eran la reducción del paladar blando y las amígdalas (la úvulopalatofaringoplastia, UPPP en sus siglas inglesas) y algunas técnicas muy traumáticas sobre la base de la lengua, así como el tratamiento quirúrgico de la desviación del tabique nasal o de la hipertrofia de los cornetes de la nariz. Se trataba de intervenciones muy dolorosas y de una eficacia pequeña, lo que explica que el tratamiento quirúrgico de la apnea del sueño haya sido una opción secundaria.

Sin embargo, las técnicas de cirugía ortognática, en las que el tratamiento se dirige a mejorar la posición de los huesos de los maxilares, son mucho más eficaces y además muchísimo menos dolorosas. En relación con estas técnicas, en los últimos años se ha propuesto el uso de férulas dentales especiales que proyectan la mandíbula hacia delante durante la noche manteniendo de ese modo abierta la vía aérea por detrás de la lengua. Es una opción de tratamiento que se puede considerar en pacientes que no toleran la CPAP y no se deciden por tratamientos quirúrgicos.