Al·lèrgia a Anisakis simplex

L'anisakis simplex és un cuc (nemàtode) que parasita a molts peixos.
La parasitació del peix que consumim és molt freqüent, ja que afecta a taxes superiors al 50%. L'home pot ser hoste accidental de la larva de l'anisakis, en aquest cas patirà la malaltia (anisakiosi). Això s'ha associat directament amb la ingesta de peix en estat cru (salaó, fumat, en vinagre) o poc cuinat.
A Espanya, l'alt índex de consum de peix i la freqüència amb que es consumeix en aquestes condicions justifica que el problema de l'anisakis s'hagi convertit en una qüestió de rellevància social de primera índole. En particular, s'associa a la presa de seitó en vinagre, que és la forma més freqüent de consum de peix cru a la nostra societat.


Els quadres clínics associats al anisakis es divideixen en dos grups:
1. Els que únicament cursen amb símptomes digestius per la parasitació (anisakiosi)
2. Altres en què es desenvolupen manifestacions cutànies o símptomes generals d'una reacció al·lèrgica

Parasitació per anisakis (anisakiasi)
La anisakiosi consisteix en la parasitació de l'home per la larva de l'anisakis.
Existeixen diverses formes clíniques de anisakiosi, sent amb més freqüència gastrointestinals:


  • La forma luminal és aquella en la qual només existeix adherència del paràsit a la mucosa digestiva i cursa asimptomàtica, detectant les larves en la femta o el vòmit.
  • La forma gàstrica cursa de forma aguda amb dolor epigàstric, nàusees i vòmits. Els símptomes solen aparèixer entre 24-48 hores després de la ingestió del peix. En el nostre mitjà és la més freqüent i la que s'associa habitualment a símptomes suggerents de reacció al·lèrgica (10% dels casos).
  • La forma intestinal habitualment té un curs crònic al desenvolupar abscessos amb restes de anisakis en la paret intestinal. Presenta dolor abdominal i alteracions del ritme intestinal. En ocasions pot ser causa d'apendicitis aguda, diverticulitis, ileítis o obstrucció intestinal

L'ús de la radiografia i ecografia, pot ajudar-nos en el diagnòstic de anisakiosi, però el diagnòstic de certesa ho dóna la visualització de la larva per endoscòpia (gastroscòpia o rarament colonoscòpia) que a més permet en aquests casos l'extracció de la mateixa i la resolució dels quadres aguts. No obstant això, en la majoria dels pacients la anisakiosi és autolimitada, resolent-se el procés a l'expulsar espontàniament la larva. En alguns casos amb complicacions intestinals (obstrucció, peritonitis, ...) pot ser necessària una intervenció quirúrgica o tractament amb corticosteroides orals.

Al·lèrgia a anisakis: clínica i diagnòstic
Hi ha un grup de persones que després de la ingestió de peix refereixen reaccions al·lèrgiques agudes, amb manifestació cutània en forma d'urticària / angioedema o generalitzada tipus anafilaxi. Habitualment, la ingestió de peix es produeix en les hores prèvies a la reacció, encara que excepcionalment es pot diferir dies complicant el diagnòstic. Aquest grup de pacients, quan acudeixen a la consulta, sovint ja ha tolerat després el mateix peix, descartant una possible al·lèrgia al peix. La sospita s'ha de dirigir cap a una possible al·lèrgia a anisakis. En molts casos els símptomes cutanis o de anafilaxi s'associen a símptomes digestius suggerents de parasitació, fonamentalment gàstrics.
Existeix controvèrsia en relació amb la necessitat o no de parasitació per la larva de l'anisakis durant la reacció al·lèrgica. Actualment, la major part dels investigadors consideren que sí és necessària, encara que podrien existir excepcions.
Això ha donat peu a parlar d'una entitat que es denominaria anisakiasi gastroal·lèrgica, que integra la parasitació i l'al·lèrgia al anisakis en un mateix procés. Això no ha de fer confondre a molts pacients, que quan són diagnosticats de sensibilització a anisakis pensen que segueixen parasitats.
Encara que quan es produeix la reacció és molt probable que sigui necessària la parasitació, la larva normalment s'elimina espontàniament en la femta i el que es manté és només la sensibilització al·lèrgica a la mateixa.
El diagnòstic de sospita de la reacció al·lèrgica per anisakis és eminentment clínic.
Si existís una sospita d'al·lèrgia a anisakis, és imprescindible consultar amb el al·lergòleg perquè realitzi un estudi al·lergològic que confirmi el diagnòstic de sensibilització. Per a això es realitzen:


1. Prova cutània en prick. En aquells casos que per història clínica no s'hagi descartat una sensibilització al peix, han de realitzar també proves cutànies amb una bateria d'extractes de diferents peixos que normalment són negatives.


2. Determinació d'IgE específica contra anisakis (anticossos causants de la reacció al·lèrgica).

Un percentatge significatiu de la població sense antecedents clars de reacció al·lèrgica a anisakis presenta un o ambdues proves diagnòstiques positives. No obstant això, la transcendència d'una positivitat en aquests tests ha de ser valorada en
cada cas de forma individualitzada pel al·lergòleg.

Al·lèrgia a anisakis: tractament i prevenció
El tractament de les manifestacions cutànies i / o anafilàctiques per al·lèrgia a anisakis es basa en l'actuació mèdica immediata i l'administració d'antihistamínics, corticosteroides i, de vegades, adrenalina intramuscular, d'
la mateixa manera que si es tractés d'una reacció anafilàctica (reacció al·lèrgica) secundària a qualsevol altra causa.
Encara que, com ja s'ha esmentat, l'actitud davant la parasitació per anisakis ha de ser conservadora, en alguns casos l'extracció de la larva per endoscòpia també pot ser important en la resolució de la reacció al·lèrgica.
Davant el pacient diagnosticat d'al·lèrgia a anisakis sorgeix la pregunta de si és absolutament necessària una dieta estricta sense peix, més encara quan aquest forma part de l'alimentació bàsica en altres patologies com la malaltia
coronària o els tractaments per a l'obesitat.
Per a alguns investigadors la parasitació repetida, de vegades asimptomàtica,
desencadenaria sensibilització a l'antigen proteic, desencadenant una resposta mediada per IgE i, amb això, el quadre cutani o anafilàctic. En conseqüència, alguns metges recomanen evitar el consum de tot peix
(sense incloure l'exclusiu de riu com la truita), cefalòpode i crustaci.
No obstant això, tal com s'esmentava abans, en l'actualitat es postula que cal la parasitació de la larva viva a la mucosa gastrointestinal per desencadenar una resposta al·lèrgica.

En conseqüència, als pacients amb al·lèrgia a anisakis ha de recomanar les següents pautes:
1. Evitar radicalment la ingesta de peix cru (sobretot, en la nostra societat, el seitó en vinagre) o poc cuinat, incloent salaons, fumats, escabetx o cuinats de forma inadequada en el microones o a la planxa.


2. Sotmetre el peix a congelació a 20ºC, durant 72 hores. Es recomana el peix congelat en alta mar o ultra congelat, on eviscera precoçment i la possibilitat de parasitació de la carn és menor.


3. Ha de ser cuinat aconseguint temperatures superiors a 60 °. Per tant, el preparar el peix "a la planxa" sol resultar insuficient. És preferible la presa de cues de peixos grans, procurant evitar àrees ventrals properes a l'aparell digestiu del peix.

La possibilitat de normes més estrictes, incloent la prohibició absoluta d'ingerir peixos i cefalòpodes, ha de ser valorat per cada al·lergòleg depenent de la història clínica i el grau de sensibilització del pacient.
En el cas de sensibilitzacions subclíniques, normalment no cal prendre cap mesura preventiva especial, encara que en el cas de determinacions d'IgE a anisakis molt elevades, alguns al·lergòlegs recomanen les mateixes
precaucions que aconsellen als pacients amb història d'al·lèrgia confirmada a anisakis, encara que no existeixin antecedents de reacció al·lèrgica. El valor real de la sensibilització subclínica a anisakis encara està per determinar.