Notificación de Incidentes: Clave para la Cultura de Seguridad y Mejora Continua en el Centro
Un incidente de seguridad son eventos o circunstancias que han ocasionado o podrían haber ocasionado un daño innecesario al paciente. Todos podemos notificar incidentes de seguridad del paciente. Es muy importante notificar ya que la notificación de incidentes es una oportunidad para aprender, mejorar y prevenir su repetición. Es un indicador de cultura de seguridad del centro.
Es fundamental destacar que la notificación de incidentes está al alcance de todos, siendo un proceso anónimo, confidencial y voluntario.
Los incidentes de seguridad se clasifican en:
▪ Condición peligrosa o insegura: circunstancia que no es propia de la condición clínica del paciente o de su enfermedad con capacidad de causar un incidente. (Ej.: peligro de caída por entornos con cables, tubos, mangueras, suelo mojado, mala iluminación; medicación de alto riesgo no etiquetada; etc.).
▪ Near miss: incidente que no alcanza al paciente (un cuasi[1]incidente): incluye todo incidente que no llega al paciente y que podría haber causado daño, pero que no lo causó como consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de este. (Ej.: se pauta un fármaco al cual el paciente es alérgico, pero la enfermera detecta el error y no se administra el fármaco al paciente).
▪ Incidente sin daño: incidente que alcanza al paciente, pero no le causa ningún daño apreciable. (Ej.: se pauta un fármaco para el cual el paciente consta como alérgico en la historia clínica, pero no produce reacción alérgica).
▪ Evento adverso: incidente que causa daño al paciente. (Ej.: se pauta fármaco al cual es alérgico y produce reacción alérgica).
- En este grupo también se incluye el evento centinela: evento adverso que causa la muerte o grave daño físico o psicológico a un paciente o que podría haberlos producido. (Ej.: cirugía que se realiza a la persona equivocada o en la parte del cuerpo erróneo)
¿Cómo accedo a la herramienta de notificaciones?
Cada centro tiene acceso a la misma desde su propia intranet. El enlace de la herramienta está en al apartado de Aplicaciones. Os podeis descargar la guia ràpida de gestión de incidentes y eventos adversos.
