Angiologia i Cirurgia Vascular

Les artèries caròtides internes són les responsables, a més de les artèries vertebrals, de portar la sang al cervell. Quan les plaques d’ateroma (dipòsits de lípids, cèl·lules i teixit cicatricial) produïdes per l’arterioesclerosi es localitzen en aquesta zona i provoquen una disminució del diàmetre de la llum arterial es parla d’estenosi carotídia.És important que sigui diagnosticada, ja que pot ser responsable d’un infart cerebral o un ictus.

L’ictus constitueix un dels problemes sanitaris més important en el nostre entorn: és la tercera causa de mort en el món occidental, la primera causa de discapacitat física en persones adultes i la segona de demència. S’estima que el 35 % dels infarts cerebrals són aterotrombòtics i aproximadament el 50 % es deuen a una estenosi carotídia extracranial. Malgrat que es tracta d’una entitat sistèmica i que la fisiopatologia de l’ateroesclerosi carotídia és similar a la d’altres vasos, l’estenosi carotídia presenta com a característica particular que el 90 % de les lesions se situen en la bifurcació carotídia i en els dos primers centímetres de l’artèria caròtida interna. El grau d’estenosi carotídia s’associa de manera directament proporcional amb el risc d’ictus i pot produir dèficit isquèmic cerebral (falta d’irrigació al cervell) per dos mecanismes: hemodinàmic, el tancament progressiu de la llum arterial condueix a una hipoperfusió cerebral, en general, en territori de frontera (menys freqüent), o bé es produeix una oclusió de les branques intracranials distals, resultat de microembolitzacions procedents de la placa carotídia —és el mecanisme emboligen (embòlia artèria-artèria)—, en general, en territori irrigat per l’artèria cerebral mitjana.

Factors de risc / detecció precoç

Els factors de risc són els factors cardiovasculars habituals (hipertensió arterial, colesterol elevat, tabaquisme, diabetis, hiperhomocisteinèmia), però se sap que el que més influeix en l’aparició de plaques d’ateroma a les artèries caròtides, cosa que produeix l’estenosi carotídia, és la hipertensió arterial.

La identificació de poblacions de risc és important per detectar a temps aquesta malaltia, i està indicat fer una ecodòppler carotídia en pacients de 65 anys o més que presentin factors de risc cardiovascular o antecedents de malaltia coronària i en pacients de qualsevol edat que tinguin una malaltia arterial a les cames que provoqui falta d’irrigació sanguínia en aquesta zona (claudicació intermitent, dolor en repòs o lesions isquèmiques).

Símptomes

L’estenosi carotídia pot cursar-se sense símptomes (estenosi carotídia asimptomàtica) o produir un ictus, que pot provocar pèrdua de la parla o alteracions del llenguatge o de la capacitat per entendre els altres, pèrdua de la mobilitat i/o sensibilitat a la meitat del cos o extremitats, i pèrdua de la visió (generalment de curta durada i amb recuperació completa) o visió borrosa. La durada dels símptomes pot ser curta i amb recuperació completa (es parla llavors d’un atac isquèmic transitori, AIT) o poden quedar instaurats (infart cerebral).

Diagnòstic

Respecte al diagnòstic de l’estenosi carotídia, l’examen amb una ecodòppler realitzat en un laboratori acreditat és la prova inicial per avaluar el grau d’estenosi tant en pacients simptomàtics com asimptomàtics, i en cas d’alta fiabilitat de l’exploració és suficient per prendre una decisió terapèutica. En casos de baixa fiabilitat de l’examen amb una ecodòppler o quan sigui necessari veure els vasos proximals o distals a la regió cervical, sigui per al diagnòstic o per planificar l’estratègia terapèutica, és necessari fer una prova d’imatge com l’angioressonància (angio-RM) o l’angiotomografia computada (angio-TAC). Per completar l’estudi cal que es faci, també, un estudi del cervell i de l’existència de possibles infarts cerebrals antics o aguts.

Tractament

Pel que fa al tractament de l’estenosi carotídia es poden distingir tres tipus d’actuacions: el control dels factors de risc cardiovascular (hipertensió arterial, hipercolesterolèmia, diabetis mellitus, tabaquisme, hiperhomocisteinèmia); el tractament mèdic, que inclou tres fàrmacs (antiagregants, estatines i inhibidors de l’enzim conversiu de l’angiotensina), i la revascularització carotídia (eliminació de l’estrenyiment a l’artèria).

En funció del grau d’estenosi i en termes generals es poden dur a terme diverses actuacions:

—Estenosi de menys del 70 %: control dels factors de risc, tractament mèdic i seguiment mitjançant una ecodòppler.

—Estenosi de més del 70 %: a més del control de factors de risc i el tractament mèdic està indicada la revascularització carotídia.

Hi ha altres variables que cal tenir en compte a l’hora de marcar el millor tractament: l’estat de la caròtida contralateral, si l’estenosi és simptomàtica, si la progressió de l’estenosi en controls successius ha estat ràpida o si hi ha sospita que es tracti d’una placa carotídia inestable. A més, l’experiència del cirurgià també determina si l’estenosi carotídia ha de ser operada: la taxa de complicacions del cirurgià (ictus relacionats amb la cirurgia) en pacients sense símptomes ha de ser inferior al 3 %, i en pacients simptomàtics ha de ser inferior al 6 %. Per tant, és molt important que la revascularització carotídia (sigui amb endoarteriectomia, sigui amb un stent) la dugui a terme un cirurgià amb experiència contrastada en aquesta patologia.

Endoarteriectomia carotídia

És la tècnica clàssica de revascularització carotídia, es realitza des de fa més de 50 anys. A través d’una incisió al coll s’aborden les artèries caròtides i les seves branques i es deté el flux cerebral en aquest costat. S’obre l’artèria i se n’extreu la placa d’ateroma íntegrament. Posteriorment i per prevenir la restenosi futura l’artèria es tanca amb un pegat que pot ser de la mateixa vena safena (una vena de la cama) o de material sintètic. De vegades és més adequat fer un bypass per assegurar el flux correctament. És una cirurgia molt poc dolorosa i amb una ràpida recuperació i alta hospitalària.

Fotografía intraoperatoria que muestra la placa de ateroma en la bifurcación carotídea	Placa de ateroma extraída	Fotografía intraoperatoria que muestra el cierre de la arteria mediante un parche de vena safena interna
Fotografia intraoperatòria que mostra una placa d’ateroma en la bifurcació carotídia	Placa d’ateroma extreta	Fotografia intraoperatòria que mostra un tancament de l’artèria mitjançant un pegat de vena safena interna

Stenting carotidi

Tot i que la cirurgia convencional mitjançant una endoarteriectomia carotídia ha estat la tècnica de revascularització tradicional de l’estenosi carotídia, l’stenting carotidi ha emergit els últims anys i es presenta com una bona alternativa en la prevenció de l’ictus, almenys, en un grup de pacients que com que tenen un risc quirúrgic més alt es poden beneficiar d’un procediment endovascular, per definició menys agressiu i amb resultats cada vegada més bons gràcies a l’avenç constant de la tecnologia en aquest camp.

En general, està indicat en pacients amb alt risc quirúrgic per endoarteriectomia (risc cardiològic, respiratori, colls irradiats per malalties prèvies, lesions en nervis cranials, portadors de traqueotomies) i es pot realitzar mitjançant un abordatge per les artèries femorals o directament per l’artèria caròtida comuna a través d’una incisió molt petita al coll. Consisteix a implantar una malla (stent) a la zona de l’estenosi, que manté obertes les parets de la caròtida i restableix el flux arterial. Per disminuir el risc que es deixin anar fragments de la placa i vagin cap al cervell durant la col·locació de l’stent és necessari realitzar una tècnica de protecció cerebral —pot ser mitjançant la col·locació d’un filtre que recull els possibles fragments o creant una inversió en el flux que fa que els fragments no es dirigeixin cap a les branques del cervell.

Imagen operatoria de colocación de un stent carotídeo creando una inversión en el flujo para proteger el cerebro	Imagen que muestra el estrechamiento en la arteria carótida interna antes del tratamiento	Resultado tras la colocación del stent carotídeo
Imatge operatòria col·locant un stent carotidi i creant una inversió en el flux per protegir el cervell.	Imatge que mostra l’estrenyiment a l’artèria caròtida interna abans del tractament	Resultat després de la col·locació d’un stent carotidi

Els quimiodectomes, també anomenats tumors glòmics o paraglangiomes, són tumors poc freqüents que s’originen a partir dels teixits del paragangli, són generalment benignes i presenten un gran component vascular en la seva estructura. Predominen en el sexe femení, amb relació 1:3 amb el masculí, i apareixen amb més freqüència en la sisena dècada de la vida. La seva incidència és més alta en pacients amb hipòxia crònica, per exemple, per malalties cardiopulmonars i per viure en zones de molta altura. Una localització freqüent és al glomus carotidi. Tenen un creixement lent i majoritàriament un comportament benigne, no obstant això, el creixement pot provocar la compressió i desplaçament d’estructures o la infiltració de la base del crani, motiu pel qual n’està indicada la resecció (extirpació quirúrgica). Com a conseqüència de la localització a la bifurcació carotídia i que les estructures veïnes són la vena jugular, els nervis vague, glossofaringi i hipoglòs és molt important que la cirurgia d’aquests tumors la realitzi un cirurgià vascular expert i familiaritzat amb la cirurgia de la caròtida i de les estructures veïnes, ja que una lesió pot provocar seqüeles incapacitants.

Bibliografia

Álvarez, B. «Evidencias científicas sobre la indicación del stenting carotídeo». Angiologia. Vol. 59, supl. 2 (2007), S159-S168.

Álvarez, B. «Morfología e inmunocitología de la placa aterosclerótica de la arteria caròtida interna en la patogenia del ictus isquémico». Director: Manel Armengol Carrasco. Cerdanyola: Universitat Autònoma de Barcelona, Facultat de Medicina, Departament de Cirurgia, maig del 2001 [tesi doctoral].

Álvarez, B.; Matas, M.; Ribó, M.; Maeso, J.; Yugueros, X.; Álvarez-Sabin, J. «Transcervical carotid stenting with flow reversal is a safe technique for high-risk patients older than 70 years». Journal of Vascular Surgery (abril del 2012), 55(4): 978-984.

Álvarez, B; Ribó, M.; Maeso, J.; Quintana, M.; Álvarez-Sabin, J.; Matas, M. «Transcervical carotid stenting with flow reversal is safe in octogenarians: a preliminary safety study». Journal of Vascular Surgery (gener del 2008), 47(1): 96-100.

Kakisis, J. D.; Avgerinos, E. D.; Antonopoulos, C. N., Giannakopoulos, T. G., Moulakakis, K.; Liapis, C. D. «The European Society for Vascular Surgery guidelines for carotid intervention: an updated independent assessment and literature review». European Journal of Vascular and Endovascular Surgery (setembre del 2012), 44(3): 238-243.

Kernan, W. N.; Ovbiagele, B.; Black, H. R.; Bravata, D. M.; Chimowitz, M. I.; Ezekowitz, M. D.; Fang, M. C.; Fisher, M.; Furie, K. L.; Heck, D. V.; Johnston, S. C.; Kasner, S. E.; Kittner, S. J.; Mitchell, P. H.; Rich, M. W.; Richardson, D.; Schwamm, L. H.; Wilson, J. A.; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Peripheral Vascular Disease. «Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association». Stroke (juliol del 2014), 45(7): 2160-2236."

Matas, M.; Álvarez, B.; Ribó, M.; Molina, C.; Maeso, J.; Álvarez-Sabin, J. «Transcervical carotid stenting with flow reversal protection: experience in high-risk patients». Journal of Vascular Surgery (juliol del 2007), 46(1): 49-54.

Matas, M. Stent carotídeo transcervical con flujo reverso. Director: Manel Armengol Carrasco. Cerdanyola: Universitat Autònoma de Barcelona, Facultat de Medicina, Departament de Cirurgia, maig del 2012.

Ricotta, J. J.; Aburahma, A.; Ascher, E.; Eskandari, M.; Faries, P.; Lal, B. K.; Society for Vascular Surgery. «Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease: executive summary». Journal of Vascular Surgery (setembre del 2011), 54(3): 832-836.