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Blog del equipo del Dr. Meneu, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CH Ruber Juan Bravo

  • Fullcare. Caminando juntos.

    Este post está dedicado a todas las pacientes de la Unidad de Mama de la Dra. Moreno. Va por ellas, porque se merecen el mejor trato desde el comienzo en esta travesía como durante todo el proceso. Porque cualquiera de nosotros, tanto el lector como yo escribiendo este post, puede encontrarse en una situación similar o acompañando a un familiar o amigo.

    Todos tenemos en nuestras manos mejorar nuestra labor, siempre dando un poco más de nosotros mismo, aunque eso requiera más dedicación, esfuerzo y sacrificio. Y así surgió Fullcare, después de mucho pensar en la estructura que le íbamos a dar, ya rondaba en nuestras cabezas, la Dra. Moreno y yo le empezamos a dar forma hasta que, por fin, saltamos al vacío para poder estar aún más cerca de las pacientes.

    Programa fullcarePrograma fullcare

    La figura de la enfermera oncológica de la unidad de mama, llamada Fullcare, se trata de una figura satélite, que navega junto al paciente desde el inicio del seguimiento ginecológico junto con oncología, desarrollando un seguimiento personalizado e integral.

    Esta labor la desarrolla y desempeña una enfermera cualificada. Gracias a organizaciones como SEEO a nivel nacional, EONS a nivel europeo (European Oncology Nursing Society), ISNCC (International Society of Nurses in Cancer Care) así como la Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE). Todas ellas proporcionan al sector enfermero una formación continuada de todos los campos oncológicos que son muchos y la opción de unificar criterios a la hora de desempeñar funciones de enfermera en el paciente oncológico.

    Cicely Saunders fue la primera enfermera en el manejo de síntomas de pacientes paliativos e inició en Gran Bretaña el Movimiento "hospice". Saunders decía:" Nosotros haremos todo lo que podamos para ayudarte a vivir hasta que mueras". Al ver esta frase la palabra que más nos llama la atención es muerte. Pues bien, si la analizamos bien la palabra que coge fuerza es VIDA.

    Y siempre que mencionamos cuidados paliativos, una base ya desarrollada y muy importante como para dejar al margen en el plan de cuidados, nos viene a la mente la importancia que se le da a tener una muerte digna, y una ¿vida digna? (Saunders hace referencia a ello). Pongámonos en situación: tu vida transcurre de una forma monótona, pero te gusta: madrugas, te duchas, desayunas, llevas a los niños al colegio, vas al trabajo, reuniones, mañana revisión con el ginecólogo, voy sola porque es una cita rápida, una revisión rutinaria, me dan resultados de una eco y de repente…. ¿Qué pasa con el tiempo? ¿Se paraliza o empieza a correr las agujas del reloj tan rápido que de un momento a otro te encuentras entre citas de radiología y analíticas para confirmar algo nuevo que está a punto de ocurrir en tu vida? La vida de estas pacientes transcurre, el tiempo sigue su curso, la vida sigue su curso. Sus proyectos se paralizan, las prioridades cambian, todo pasa a un segundo plano. Y no olvidemos que el cáncer de mama presenta alto riesgo de exclusión social y laboral.


    *(López-Guillén García Araceli, y Vicente Pardo José Manuel. "Retorno al Trabajo tras Cáncer de Mama". Revista Medicina y Seguridad del Trabajo Nº 246 páginas.

    Y aquí tengo que hablar de la CALIDAD DE VIDA. La OMS (1994) define la "calidad de vida" como la percepción del individuo sobre su posición en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones. Es un concepto multidimensional y complejo que incluye aspectos personales como salud, autonomíía, independencia, satisfacción con la vida y aspectos ambientales como redes de apoyo (familia, vecinos, amigos o relacionado a lo institucional) … son de vital importancia como parte de la estructura funcional, afectiva y social. El concepto de calidad de vida relacionada con la salud como la capacidad que tiene el individuo para realizar aquellas actividades importantes relativas al componente funcional, afectivo y social, los cuales estáán influenciadas por la percepcióón subjetiva. Y de repente, es arrebatado.


    * Botero de Mejía BE. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en adultos mayores de 60 años, una aproximación teórica. 2007.

    Por eso Erik Casell dice que los cuerpos duelen, las personas sufren. Mucha gente vive la enfermedad en soledad, y no una soledad física, puedes tener el apoyo de familiares, amigos, compañeros, pero el sentimiento de soledad lo tiene el paciente que tantas veces te lo transmite con una mirada de angustia. Es el miedo al sufrimiento, miedo a la muerte. ¿hasta dónde nos proponemos llegar con esta figura? Queremos estar, estar con la paciente.


    Ya ha pasado un año y medio desde el inicio de la figura de Fullcare y podemos decir que hemos conseguidos los objetivos marcados, empezando por la prevención de complicaciones, atención individualizada, incorporando los aspectos psicosociales del enfermo y su familia, atención individualizada e integral. Pero nuestro mayor alegría ha sido alcanzar las expectativas del paciente: reducir la ansiedad y el estrés. Hemos conseguido un apoyo desde la consulta de enfermería y con profesionales de diferentes áreas hemos desarrollado unos talleres participativos sobre el cuidado de la piel, mantenimiento físico, nutrición, etc, creando así un círculo de confianza entre las pacientes y nosotros. Una oportunidad para las pacientes para poner en común sus preocupaciones y conocer a otras pacientes en la misma situación.


    Y termino este post haciendo un guiño a la mitología griega. En griego, el término utilizado para referirse al miedo es phobos, de donde proviene precisamente la palabra fobia. En mayor o menor medida, todos hemos experimentado temor en algún momento de nuestra vida en alguna de sus formas. ¿Sabían que los griegos cuando iban a las batallas llevaban una representación del dios Phobos para que de manera individual cada soldado se enfrentara a sus miedos? Y no quiero terminar el post hablando del miedo, sino de la fortaleza de cada una de las pacientes, donde Fullcare te ayuda a coger ese escudo para luchar cada día por una vida digna, porque detrás de cada paciente, hay una vida.


    Elena Lerma Serrano. Enfermera Fullcare.

  • Cirugía transanal mínimamente invasiva

    La cirugía transanal consiste en la resección de lesiones del recto a través del ano. El problema es que este procedimiento solo permite acceder a aquellas lesiones que se encuentran en el tercio distal del recto y que, debido a la escasa exposición y maniobrabilidad, se convierte en una intervención compleja. Como respuesta a estas limitaciones surgió la cirugía transanal endoscópica en los años 80. Primero utilizando plataformas fijas (TEM y TEO) que permitían el acceso a los tercios proximal y medio del recto, facilitando la exposición y visualización de las lesiones.

    Equipo Dr. MeneuEquipo Dr. Meneu

    El problema de estas plataformas es que exigen una adecuada colocación del paciente en función de la localización de la lesión, un mayor coste, así como, en general, una mayor curva de aprendizaje. Por todo ello y como una evolución directa de la cirugía laparoscópica y, especialmente del abordaje por puerto único (toda la cirugía se lleva a cabo por una única herida), surgió a partir de 2010 la cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS en inglés), que facilitó la extensión de este tipo de cirugía, al facilitar su implantación.

    La cirugía transanal mínimamente invasiva consiste en la introducción de un puerto por el ano a través del cual se insufla CO2 para hinchar el recto y permitir el acceso a la lesión. Además, por él se introducen una cámara y unos instrumentos que permiten realizar la intervención. El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general o regional (de la cintura para abajo). Previamente el paciente requiere una preparación completa del colon para que esté limpio y se pueda localizar y resecar la lesión. Está cirugía permite una recuperación rápida de manera que puede ser dado de alta en el mismo día. La principal complicación intraoperatoria es la entrada en la cavidad peritoneal, que se produce sobre todo en lesiones en el tercio proximal de la cara anterior del recto, por sus características anatómicas. Se puede resolver desde el mismo abordaje, aunque en ocasiones puede ser necesario convertirlo a una cirugía laparoscópica. La principal complicación postoperatorio es el sangrado, generalmente autolimitado.

    Su principal indicación es la resección de lesiones benignas o malignas precoces en los tercios proximal y medio del recto. No obstante, también se ha utilizado de forma puntual para abordar otros problemas en esta misma zona del recto, como puede ser la resolución de fístulas recto-vaginales, fístulas anastomóticas, extracción de cuerpos extraños, etc. o como parte de otras cirugías más complejas como en la resección meso-rectal transanal completa (TaTME) en la que se combina con la cirugía laparoscópica para asegurar unos mejores márgenes para las lesiones malignas avanzadas del recto.

    Desde el punto de vista oncológico permite unos resultados similares con respecto a los de la cirugía oncológica convencional del recto, con unas supervivencias a largo plazo similares, aunque es posible que con unas mayores tasas de recidiva local por lo que es necesario un seguimiento algo más cercano.

    Las principales ventajas de este procedimiento, en la línea de la cirugía mínimamente invasiva, es que ofrece una menor morbilidad perioperatoria y unos mejores resultados funcionales que la cirugía oncológica tradicional del recto. Sin embargo, su principal desventaja es que no permite valorar la afectación de los ganglios linfáticos meso- rectales, por lo que solo se debe llevar a cabo en pacientes con un riesgo mínimo de presentar afección ganglionar.

    En definitiva, debemos valorar la cirugía transanal mínimamente invasiva como la biopsia definitiva que permite en caso de lesiones benignas o malignas precoces, resolver completamente el problema con una menor morbilidad y mejores resultados funcionales. Y elegir mejor a aquellos pacientes que se van a beneficiar de una cirugía rectal oncológica convencional.

  • ¿DOCTOR, COMO PUDO PREVENIRSE LA APARICIÓN DE MI HERNIA DE PARED TRAS LA CIRUGÍA?

    ¿Que es una hernia de pared tras la cirugía, también llamada eventración o Hernia incisional)

    Las hernias incisionales (o eventraciones) son complicaciones comunes de la cirugía abdominal.

    hernia pared abdominalhernia pared abdominal

    ¿Cual es la causa?

    Es el resultado de una mala cicatrización de una incisión (corte) realizado en la pared abdominal durante una intervención quirúrgica. El resultado es un defecto (agujero) en la misma por donde puede salir contenido abdominal (asas intestinales) causando obstrucciones, dolor y, en los casos más graves, necrosis intestinal.

    ¿Cuál es la Frecuencia de aparición de una eventración o hernia de pared tras la cirugía

    Se estima que el 10-15% de las incisiones desarrollarán eventraciones

    ¿Cómo podemos prevenirla?

    En el meta-análisis de Hodgson y col. el cual incluyó sólo ensayos randomizados controlados y los ensayos con puntuación de Jadad Quality mayores de 3, el cierre fascial abdominal de las heridas laparotómicas de la línea media con una sutura continua, irreabsorbible resultó en una tasa de eventración significativamente menor (32% de reducción de riesgo) que el uso tanto de técnicas irreabsorbibles o interrumpidas. Los granulomas y el dolor de la herida, no obstante, fueron más bajos con suturas absorbibles muy lentas. Un meta-análisis por Van Riet y que evaluó 15 estudios y 6.566 pacientes, alcanzó conclusiones similares.

    Las heridas de la laparotomía deberían, por lo tanto, ser cerradas con suturas fasciales continuas irreabsorbibles o muy lentamente absorbibles.

    ¿Sería útil usar malla preventiva para evitar eventraciones?

    Se ha propuesto la malla profiláctica como complemento para prevenir su aparición.

    Recientemente se revisaron fuentes de datos (PubMed, Embase, Scopus y Cochrane) en busca de ensayos clínicos aleatorizados ECA (estudios científicos de la maxima calidad para obtener conclusiones válidas) que comparan el refuerzo profiláctico con malla versus el cierre con sutura convencional de la cirugía abdominal de la línea media.

    El objetivo inicial era conocer la incidencia (frecuencia) de eventración en el seguimiento postoperatorio ≥24 meses. Los objetivos secundarios incluyeron infección del sitio quirúrgico y eventos del sitio quirúrgico (SSO, surgical site ocurrence, en inglés, haciendo referencia a hematomas, seromas, necrosis de la piel etc…).

    De 1969 artículos seleccionados, se incluyeron 12 ECA. En el meta análisis hubo una menor incidencia de eventración con malla profiláctica [11,1% frente a 21,3%, P < 0,001), No hubo diferencias en el riesgo de infección del sitio quirúrgico (9,1% frente a 8,9%, P = 0,118); sin embargo, la malla profiláctica aumentó el riesgo de eventos del sitio quirúrgico SSO (14,2% frente a 8,9%, P < 0,001).

    Recomendaciones y conclusión

    La evidencia científica actual sugieren que en el seguimiento a medio plazo la malla profiláctica previene la eventración, a costa de con mayor riesgo de eventos de sitio quirugico. Hay datos limitados a largo plazo y un sesgo de publicación sustancial.


  • Dr. Juan Carlos Meneu Díaz respalda recientes estudios del Tumor Budding: un factor pronóstico en el cáncer colorrectal

    Dr_Juan_Carlos_Meneu_1Dr_Juan_Carlos_Meneu_1En la más reciente European Association for Cancer Research (EARC 2023), celebrada en Turín bajo el lema "Innovative Cancer Science", ha reunido a más de 2.000 investigadores de todo el mundo, dentro de ellos el doctor español Juan Carlos Meneu Díaz. Este congreso se enfocó en abordar diversos aspectos de la investigación en cáncer, analizando temas cruciales como la inmunoterapia, la resistencia de las células tumorales al tratamiento y las nuevas dianas terapéuticas.

    De la misma forma, el Dr. Pietro Giordano, perteneciente al equipo de Cirugía General del Hospital Universitario Ruber Juan Bravo junto con el Dr. Juan Carlos Meneu, presentó un estudio sobre el "Tumor Budding en Cáncer Colorrectal: Asociación con Parámetros Clínicopatológicos e Impacto Pronóstico en Estadios II y III", el cual demostró la utilidad de un biomarcador de pronóstico para detectar enfermedades metastásicas o recidivas en el adenocarcinoma de colon.

    El cáncer colorrectal es uno de los más comunes a nivel mundial, y representa una causa importante de mortalidad en pacientes oncológicos. La heterogeneidad dentro de los estadios de esta enfermedad resalta la necesidad de investigar nuevos biomarcadores que permitan un seguimiento más preciso y tratamientos personalizados, añade el Dr. Juan Carlos Meneu Díaz.

    El tumor Budding, identificado en el estudio del Dr. Giordano, consiste en la presencia de células tumorales aisladas o en pequeños grupos en el frente infiltrante del tumor. Este fenómeno se relaciona con un pronóstico desfavorable, independientemente del tipo de cáncer. Además, puede ser un indicador útil para detectar metástasis en ganglios linfáticos, recurrencia local y metástasis a distancia.

    La relevancia del tumor Budding se extiende más allá del cáncer colorrectal. Investigaciones sugieren su valor pronóstico en otros tipos de tumores como los de cabeza y cuello, mama, pulmón, esófago, estómago y tracto urogenital, añade el Dr. Meneu Díaz. El progreso científico y el aumento en publicaciones en los últimos años han arrojado luz sobre la relación entre el tumor Budding y el cáncer colorrectal.

    El estudio del Dr. Giordano es parte de una colaboración con el Departamento de Estadística de la Universidad Europea de Madrid y el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Ruber Juan Bravo. Este estudio retrospectivo analiza pacientes operados por el equipo de Cirugía Oncológica del Dr. Juan Carlos Meneu en el Hospital Ruber Juan Bravo.

    El potencial del tumor Budding en la identificación de pacientes de alto riesgo, según el Dr. Juan Carlos Meneu Díaz

    La presencia de metástasis sigue siendo un desafío en el tratamiento de tumores digestivos. Comprender la invasión celular y la formación de metástasis es esencial para futuras investigaciones. El rol del cirujano oncológico es crucial en este proceso, y trasladar la investigación a la práctica clínica representa una satisfacción significativa, afirma el Dr. Juan Carlos Meneu.

    El estudio del tumor Budding ha demostrado que pacientes con esta característica en sus piezas quirúrgicas presentan peores resultados en términos de supervivencia y tiempo libre de recaída. Esto podría permitir la identificación de pacientes con mayor riesgo de recurrencia para un seguimiento más cercano o terapia quimioterapéutica.

    Los Dres. Giordano y Meneu Díaz confían en que este estudio abrirá puertas a nuevas líneas de investigación. Explorar la caracterización de células tumorales en piezas quirúrgicas y compararlas con células en la sangre del paciente podría ser una próxima etapa en forma de "biopsia líquida".

    Finalmente, el Dr. Juan Carlos Meneu Díaz destaca el hecho de que invertir en investigación es esencial para reclutar pacientes en ensayos adecuados y lograr respuestas óptimas y personalizadas para el tratamiento quirúrgico del cáncer.


  • QUE ES EL REFLUJO GASTROESOFAGICO Y LA IMPORTANCIA DE DIAGNOSTICARLO

    Dr. Néstor Taboada

    El término «enfermedad por reflujo gastroesofágico» (en adelante, ERGE) se utiliza para describir la enfermedad producida por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, que da lugar a síntomas molestos y complicaciones. Constituye la afección más frecuente del tracto digestivo superior.

    La ERGE se considera una enfermedad de carácter crónico con síntomas episódicos de intensidad variable y periodos intermitentes de remisión. Se trata de una enfermedad benigna, aunque en ocasiones la persistencia e intensidad de los síntomas pueden interferir con las actividades de la vida diaria y ocasionar una importante morbilidad.

    La ERGE supone un problema de salud pública que afecta a un gran porcentaje de la población, ha experimentado un aumento en los últimos años y se ha convertido en una patología frecuente en el mundo occidental; en Europa3 se estima una prevalencia de entre el 15 % y el 25 %, con un incremento anual próximo al 27 %. En España, la prevalencia de ERGE se estima entre el 10 % y el 15 %, cifra que se sitúa algo por debajo de la media de los países de Europa y de América del Norte y por encima de los de Asia.

    Reflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágico

    La ERGE conlleva un impacto personal y social notable. Desde el punto de vista individual, la ERGE deteriora la calidad de vida, e influye sobre la vida laboral y el desarrollo personal. Desde el punto de vista social, supone un considerable consumo de recursos.

    Diversos estudios realizados a nivel nacional mediante el uso de cuestionarios validados confirman que los síntomas de reflujo tienen un considerable impacto sobre la calidad de vida y afectan a todas las esferas de la salud.

    El coste medio anual de la pérdida de productividad fue de 5 316 euros en el mismo periodo, y en pacientes con síntomas clínicamente relevantes de ERGE, este coste fue cuatro veces superior al de pacientes sin sintomatología relevante: 15 188 euros frente a 3 926 euros.

    En las dos últimas décadas, los avances en métodos diagnósticos han permitido conocer más detalladamente la fisiopatología de esta enfermedad y poder definir adecuadamente la finalidad del tratamiento: aliviar los síntomas, curar la esofagitis, evitar la recidiva y prevenir las complicaciones.

    QUE ES LA PH METRIA DE 24 HRS

    La pH-metría esofágica ambulatoria de 24 horas es el método más adecuado para determinar la exposición ácida del esófago y establecer si los síntomas están relacionados con el reflujo gastroesofágico. Ayuda a identificar pacientes sin lesiones mucosas en el examen endoscópico55. Indicaciones (British Society of Gastroenterology, 2006):

    • Pacientes con síntomas de ERGE que no responden a dosis altas de IBP.
    • Pacientes con síntomas de ERGE, pero sin signos endoscópicos de esofagitis.
    • Pacientes con sintomatología atípica de RGE: estudio del dolor torácico no cardíaco y con sintomatología pulmonar.
    • Valoración preoperatoria de los pacientes con ERGE.
    • Control de los resultados de la cirugía antirreflujo.

    Se localiza el EEI por manometría y se introduce vía transnasal un electrodo que se sitúa 5 cm por encima del borde superior del EEI. Se inicia el registro continuo

    mediante un sistema Holter que registra los valores del pH con intervalos de 4 segundos durante 24 horas, mientras el sujeto estudiado realiza sus actividades diarias habituales. El pH fisiológico de la luz esofágica varía entre 6-7, aunque puede haber pequeñas oscilaciones transitorias consideradas fisiológicas. Cuando el pH es inferior a 4 se considera patológico. La pH-metría de 24 horas cuantifica la cantidad de tiempo en el que el pH esofágico se sitúa en cifras patológicas

    En 1986, Johnson y DeMeester definieron una serie de valores y criterios para elaborar un sistema que permitiera interpretar la pH-metría de 24 horas, analizando los siguientes parámetros57 (criterios de Johnson y DeMeester, J Clin Gastroenterol., 1986):

    1. Porcentaje de tiempo total con pH < 4.

    2. Porcentaje de tiempo con pH < 4 estando de pie.

    3. Porcentaje de tiempo con pH < 4 estando en decúbito.

    4. Número total de episodios de reflujo.

    5. Número total de episodios de reflujo que duran más de cinco minutos.

    6. Registro del episodio más largo de duración de reflujo (en minutos).

    Los tres primeros parámetros son los más utilizados, y tienen una sensibilidad del 85 % y una especificidad de 95 % para el diagnóstico del reflujo patológico. Cuando el porcentaje de tiempo en el que el pH es menor de 4 sobrepasa el 4 %, se considera reflujo patológico.


    LA IMPORTANCIA LA MANOMETRIA ESOFAGICA DE ALTA RESOLUCION

    La manometría se emplea para el estudio de la competencia del EEI y la evaluación de la función peristáltica del esófago. No se realiza de forma sistemática, ya que no es un buen método para objetivar la presencia de RGE. Existen dos tipos de sistemas de registro manométrico: los basados en un sistema de perfusión de agua, que utilizan una bomba de infusión neumohidráulica, y los basados en transductores de estado sólido, de tecnología más avanzada. El objetivo principal es identificar los tres componentes que intervienen de forma directa en la competencia del EEI: presión media de reposo, longitud total y longitud abdominal.

    Las indicaciones establecidas son las siguientes (American Gastroenterological Association, 2005)

    1. En pacientes con disfagia, para evaluar trastornos motores esofágicos primarios (achalasia, espasmo esofágico difuso, EEI hipertónico, esófago en cascanueces y trastornos motores inespecíficos), así como trastornos motores esofágicos secundarios (esclerodermia, dermatomiositis, conectivopatías, diabetes, neuropatía alcohólica, hipotiroidismo).

    2. En la ERGE, para identificar peristalsis inefectiva o EEI hipotónico previo a una cirugía antirreflujo y en la evaluación de la localización del EEI para colocación del electrodo en la pH-metría.

    3. En pacientes con dolor torácico no cardíaco, en los cuales se pueden realizar pruebas de provocación del dolor.

    4. Diagnosticar disfagia tras cirugía antirreflujo.

    El hallazgo de un trastorno motor esofágico en un paciente con ERGE subsidiario de cirugía puede condicionar el tipo de técnica antirreflujo que debe realizarse. La manometría puede cambiar el tratamiento quirúrgico ofertado a los pacientes, o incluso suponer una contraindicación relativa, por lo tanto, algunos autores consideran este método diagnóstico imprescindible para la elección de una correcta técnica quirúrgica.

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Sobre este blog

Bienvenido al blog del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo. Este espacio está creado para aconsejar e informar sobre las enfermedades del aparato digestivo, de la cirugía general, de la cirugía laparoscópica, de la cirugía robótica, de la cirugía de la carcinomatosis, de la cirugia endocrina, de la cirugía metabólica y de la obesidad, de la cirugía de colon y de recto y de la proctología, ademas de la cirugía oncológica, entre otros aspectos. El cáncer del aparato digestivo es una de las principales causa de muerte en todo el mundo. Estamos abiertos a responder a cualquier duda o cuestión. Será un placer intentar resolverla.

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