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El Blogbisturí del Dr. Meneu

Blog del equipo del Dr. Meneu, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CH Ruber Juan Bravo

  • Cirugía de la obesidad

    Dr. Juan Carlos Meneu Díaz

    La obesidad se considera una epidemia de salud mundial, con crecimiento continuado en el número de casos nuevos cada año, en los países desarrollados y en vías de desarrollo.

    Por otra parte, está descrito que la pérdida de peso induce la curación de la mayoría de los problemas de salud relacionados con el sobrepeso (la diabetes tipo II, el síndrome de apnea sueño, la hipertensión o la artritis).

    Evolución obesidad


    El estudio sobre obesidad sueco, el de mayor embergadura relacionado con la cirugía bariátrica, no solo ha demostrado la diferencia en resultados (en términos absolutos de pérdida ponderal) al comparar la cirugía bariátrica con las medidas no operatorias, sino que además se asocia con un mantenimiento (a 10 años) del 14%-25% en reducción de peso.

    Del mismo modo, la cirugía bariátrica induce un efecto protector sobre la mortalidad en el paciente obeso, con una reducción del riesgo de fallecimiento del 24%.

    Clasificación de la Obesidad en función del Índice de Masa Corporal

    De acuerdo al Índice de masa corporal, se reconoce la siguiente clasificación:

    • < 18.5 Extrema delgadez
    • 18.5-24.9 Peso normal
    • 25.0-29.9 Sobrepeso
    • 30.0-34.9 Obesidad tipo I
    • 35.0-39.9 Obesidad tipo II (Obesidad Mórbida)
    • Por encima de 40 Obesidad tipo III

    Candidatos a la Cirugía de la Obesidad (bariátrica)

    No existe un consenso internacional (normalmente sí nacionales) para definir con absoluta precisión qué pacientes son candidatos a cirugía de la obesidad.

    Lo más comúnmente aceptado es el criterio basado en el IMC (BMI en inglés) y la existencia de comorbilidades):

    • IMC de 40 kg/m2.
    • Y también aquellos pacientes con IMC de 35 kg/m2, añadido a la presencia de comorbilidades imputables al exceso de peso.

    Comorbilidades asociadas al exceso de peso

    Hipertensión, depresión, insuficiencia cardiaca, ansiedad, embolia pulmonar, hipercolesterolemia, transtornos de conducta alimentaria, agorafobia y otras ansiedades sociales, diabetes tipo II, ideación suicida, artritis, dolor lumbar, infertilidad, hígado graso, dolores articulares, reflujo esofágico etc.

    Balón intragástrico

    Instalado endoscópicamente, consiste en rellenar un balón en el fundus gástrico por un período de 6 meses.

    La pérdida de peso obtenida es moderada en comparación con otros procedimientos (10-15 Kg) y en términos generales, existe ganancia tras la retirada del balón.

    Por ello es útil como adyuvante preoperatorio en los superobesos.

    By pass gástrico

    Bypass gástrico

    Considerado el gold standard, es el procedimiento más comúnmente realizado.

    La pérdida ponderal es del 60-70% a 3 años (similar a la gastrectomía tubular), con un una mortalidad inferior al 0,25%. Combina la acción restrictiva y la malabsortiva.

    Es la técnica de elección en los denominados "pacientes golosos", con marcada tendencia a la ingesta de líquidos y sustancias hipercalóricas (como los dulces).

    Tubular Gástrico

    Es un procedimiento recientemente integrado en el repertorio quirúrgico de las técnicas de cirugía bariátrica.

    Consiste en la extirpación casi total (y en sentido longitudinal) del estómago, dejando un reservorio gástrico de forma tubular (en la vertiente de la curvadura menor), sobre una sonda orogástrica que sirve de guía, normalmente calibrada sobre un 34 Fr-36 Fr (dividir por 3 para obtener el calibre en mm, es decir entre 12 mm de diámetro aprox).

    Tubular gástrico

    Este tubo gástrico (tubular o sleeve) actúa como una operación restrictiva inicialmente, limitando el volumen ingerido.

    Aunque la línea de sutura puede evidenciar filtraciones y en ocasiones se han detectado estenosis que requieren dilataciones endoscópicas tras la cirugía, son pocas las complicaciones asociadas al procedimiento a largo plazo.

    Es la técnica preferida en los pacientes que han sido sometidos a cirugía de otro tipo previamente, ya que en ocasiones, las adherencias dificultan la realización del bypass gástrico tradicional.

    La pérdida de exceso ponderal que induce la gastrectomía tubular, a largo plazo, es similiar a la obtenida con el bypass, alcanzando el 84.5% a 3 años y un 45%-60% a 5 años.

    Por definición la gastrectomía tubular no genera una síndrome malabsortivo (ocasionalmente déficit de vitamina B12 por disminución de la secrección del factor intrínseco), y por ello es imprescindible un nivel de compromiso importante por parte del paciente, ya que tras la cirugía, puede ingerir con facilidad alcohol y liquidos hipercalóricos, que limitan y dificultan el mantenimiento de la pérdida ponderal.

    Conclusiones

    1. La cirugía de la obesidad reduce las complicaciones asociadas a la obesidad y aumenta la supervivencia de los pacientes.
    2. La cirugía bariátrica induce un efecto protector sobre la mortalidad en el paciente obeso, con una reducción del riesgo de fallecimiento del 24%.
    3. El sleeve (tubular gástrico) ofrece resultados similares al by pass gástrico.
    4. La cirugía es segura y viable. Alternativa óptima a los cambios de vida encaminados a la pérdida ponderal, que han resultado infructuosos.
    5. Es preciso un abordaje multidisciplinar.
    6. La cirugía de la obesidad debe ser considera un opción válida para los pacientes que necesitan perder peso para reducir las morbilidades asociadas al sobrepeso.

  • Cirugía y quimioterapia intraperitoneal en hipertermia

    Dr. Juan Carlos Meneu Diaz.

    Las metástasis peritoneales representan una etapa avanzada de los cánceres abdominales y, con frecuencia, se asocian a enfermedad diseminada.

    La incidencia de metástasis peritoneales en el cáncer de ovario es del 60%, 20% en el cáncer gástrico y entre el 8% y el 17% en los tumores colorrectales.

    En EEUU, este año 2016, se estima que serán diagnosticados 134.490 casos de carcinoma colorrectal, 26.370 casos de cáncer gástrico y 22.280 casos de cáncer de ovario, con una mortalidad estimada atribuíble a estos tumores de 74.160.

    Las metástasis peritoneales (carcinomatosis peritoneal), sin tratar, rápidamente evolucionan a ascitis maligna, perforación y obstrucción intestinal.

    La carcinomatosis peritoneal se ha considerado históricamente una entidad incurable, en la que la terapia paliativa tradicional (cirugía o quimioterapia sistémica) ofrecía supervivencias medianas de meses y habitualmente menores a 1 año desde el momento del diagnóstico.

    Carcinomatosis peritoneal

    En la práctica clínica diaria, es difícil establecer la "carga" tumoral del peritoneo, ya que la sensibilidad de las pruebas preoperatorias estándares es muy baja, realmente inaceptable. Se estima que la sensibilidad del TAC para detectar metástasis en el peritoneo de tamaño menor a 0.5 cm es el 11%, dependiendo del lugar de las mismas, y del tamaño. Por ello, si no se emplean técnicas de imagen de estudio avanzadas (la técnica de difusión por resonancia magnética (DWI), el PET-TAC con sensibilidad del 82% y especificidad del 100% y/o la cirugía laparoscópica), muchos portadores de carcinomatosis, permanecen sin diagnosticar. Y este hecho es especialmente relevante, teniendo en cuenta que el pronóstico de los pacientes con enfermedad visceral metastásica conocida, que además presentan enfermedad peritoneal, se ensombrece de forma significativa (reducción de la supervivencia en un 30% respecto a los que no presentan enfermedad peritoneal), indicando un comportamiento biológico diferente (y peor) en presencia de carcinomatosis peritoneal no tratada.

    En los pacientes con enfermedad peritoneal aislada, la combinación de la citorreducción quirúrgica (CRS en inglés) y la quimioterapia hipertérmica peritoneal (HIPEC, en inglés) mejora la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes afectos. Esta terapia multimodal se basa en el concepto de que el peritoneo es un órgano y que la resección completa de la enfermedad peritoneal, puede mejorar el pronóstico.

    Esquema HIPEC

    Citorreducción quirúrgica. Técnicas de peritonectomía.

    Tras la citorreducción quirúrgica, siguiendo el protocolo y los principios establecidos por Sugarbaker (pelviperitonectomia, peritonectomía anterior, peritonectomía del omento mayor y menor, peritonectomía diafragmática izda y derecha, peritonectomía epigástrica, esplenectomía), el resultado de la cirugía se gradúa en:

    • CC-0 (no enfermedad visible),
    • CC-1 (< 2.5 mm de enfermedad residual),
    • CC-2 (2.5–25 mm de enfermedad residual), y
    • CC-3 (> 25 mm de enfermedad residual)

    Por tanto la citorreducción quirúrgica será completa (R0), o incompleta (R1 vs R2)

    • R1 = sin enfermedad macroscópica, con márgenes microscópicos positivos
    • R2 = enfermedad macroscópica residual

    ○ R2a = < 5 mm,

    ○ R2b = 6–20 mm

    ○ R2c = > 20 mm.

    Selección de pacientes para citorreducción quirúrgica y HIPEC

    La selección de pacientes es crucial para poder identificar la población subsidiaria de este tratamiento combinado.

    Para ello es imprescindible estadificar el volumen tumoral, mediante el índice de carcinomatosis peritoneal de Sugarbaker (PCI): 13 regiones con grados 0-3, o el simplificado: regiones y 3 grupos. Índices de PCI > a 19, contraindican en circunstancias normales, la CR+HIPEC.

    Fármacos para HIPEC

    Los fármacos preferido para la HIPEC varían en función de la estirpe histológica.

    Resultados de la citorreducción quirúrgica en combinación con HIPEC

    Existen al menos tres estudios de casos de gran tamaño muestral y un estudio aleatorizado y prospectivo evaluando la utillidad de la citoreducción (CR) y del HIPEC.

    El estudio holandés (aleatorizado y prospectivo) demostró una supervivencia mediana de 21 meses (doble a la obtenida con QT sistémica), con una tasa de complicaciones del 43% y del mortalidad operatoria del 8%. En el estudio multicéntrico de 1.290 pacientes (Francia), la supervivencia obtenida fue comparable, y la morbilidad del 23% (mortalidad de 4%)

    En términos generales, la supervivencia global a 5 años varía entre 20% y 90% dependiendo de las histología, del índice de carcinomatosis peritoneal y del éxito de la citorreducción quirúrgica, entre otras variables.

    Carcinoma Colorrectal. 2003 (Estudio aleatorizado y controlado): mejoría de supervivencia vs QT sistémica (mediana 22.3 meses vs 12.6 meses).

    Carcinomatosis peritoneal

    CONCLUSIONES

    • La cirugía de la carcinomatosis en combinación con HIPEC ofrece ventajes significativas en la supervivencia, con morbimortalidad aceptables.
    • Debes ser un abordaje multidisciplinar, para la adecuada selección de candidatos
    • Es necesario que la cirugía se realice en centros de experiencia en cirugía oncológica
  • Mastectomía profiláctica preventiva

    Dra. Arantxa Moreno

    En la pasada década, hemos asistido a un marcado aumento del número de mujeres que solicitan una mastectomía contralateral para reducir el riesgo de cáncer (en inglés CRRM, contralateralrisk-reducingmastectomy) tras ser diagnosticadas de cáncer de mama unilateral.

    Mastectomía subcutánea

    En las mujeres portadoras de mutaciones BRCA1/BRCA2, el riesgo de cáncer contralateral es multiplica x4 en comparación a las no portadoras, y la mastectomía contralateral , reductora de riesgo, proporciona un aumento en la supervivencia del 48%-63%. Por ello, su uso está justificado.

    ¿Qué ocurre en las no portadoras de mutación?

    En la mayoría de ellas, la mastectomía preventiva contralateral aporta un beneficio marginal en la supervivencia a largo plazo; pero las pacientes pueden demandar la cirugía por diversas razones, al margen del hipotético beneficio de supervivencia.

    • ¿Tengo mutación no detectada aún?
    • Historia familiar de cáncer de mama que me atemoriza
    • Ansiedad y temor a un segundo cáncer y el impacto del mismo en la supervivencia
    • Evitar una segunda quimioterapia
    • Recuperar la simetría en la reconstrucción mamaria
    • Desconfianza en la eficacia del seguimiento

    ¿Cómo calcular el riesgo de cáncer contralateral?

    • Historia familiar (RR= riesgo relativo)

    - < 45 años familiar de primer grado (RR 2.5)

    - < 55 años familiar de primer grado (RR 1.5)

    - familiar de primer grado con cáncer bilateral (RR 3.5)

    • Mutación genética BRCA1/2 (RR4)
    • Radioterapia en tórax por linfoma Hodgking; riesgo aumentado pero en magnitud desconocida
    • Edad de diagnóstico

    - <30 años riesgo cáncer contralateral de 0.5-1.3 %anual

    • Estado de receptores de estrógenos

    ○ ER (receptores de estrógenos) positivos (punto de referencia RR 1)

    ○ ER negativos (RR 1.3)

    • Terapia hormonal, reducción con su uso

    ○ Tamoxifen 50 % inhibidores de aromatasa 70 %

    • Carcinoma in situ—0.6 % riesgo anual de carcinoma in situ contralateral Riesgo de cáncer invasor contralateral ( RR 1.0)
    • Carcinoma lobulillar e historia familiar (RR2.0)
    • Ooforectomía antes de los 40: reducción de riesgo (RR0.5)
    • Menopausia precoz (< 45)

    Con todos estos datos, se pueden calcular los riesgos de padecer un cancer contralateral, y estratificarlos.

    A la esperanza de vida al nacer (85,6 años en 2014 en España según el INE en las mujeres), se resta la edad en el momento del diagnóstico.

    (Ej. 45 años de edad en el momento del diagnóstico: años de riesgo: 85.6-45=40.6 años). Si el riesgo anual en ausencia de historia familiar es 0.5%, el riesgo de esta paciente, de por vida, de padecer un cáncer contralateral es de 0.5*40=20.3%)

    La estratificación quedaría así:

    1. Bajo riesgo ; si el riesgo calculado en lo que queda de vida es
    2. Por encima de la media: si el riesgo calculado es 10–20 %
    3. Moderado: 20–30 %
    4. Alto riesgo >30 %

    ¿Cuándo ofrecer la mastectomía contralateral?

    Después de un cuidadoso proceso de información basado en la evidencia disponible. sin generalizaciones y siempre ajustado a los riesgos de cada paciente

    El beneficio en supervivencia, no demostrado, puede no ser el único motivo de solicitar el procedimiento. El miedo a la quimioterapia, la desconfianza en el cribado o seguimiento, pueden ser otras causas igualmente válidas, que hay que sopesar detenidamente (familiares y equipo médico multidisciplinar)

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Sobre este blog

Bienvenido al blog del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo. Este espacio está creado para aconsejar e informar sobre las enfermedades del aparato digestivo, de la cirugía general, de la cirugía laparoscópica, de la cirugía robótica, de la cirugía de la carcinomatosis, de la cirugia endocrina, de la cirugía metabólica y de la obesidad, de la cirugía de colon y de recto y de la proctología, ademas de la cirugía oncológica, entre otros aspectos. El cáncer del aparato digestivo es una de las principales causa de muerte en todo el mundo. Estamos abiertos a responder a cualquier duda o cuestión. Será un placer intentar resolverla.

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